6 курс / Судебная медицина / Морфология_закрытой_травмы_груди_и_живота_Сапожникова_М_А_,_1988

связанное с увеличением автотранспортных происшествий [Кочнев О. С. и др., 1984]. Травму двенадцатиперстной кишки относят к «водительской травме», возникающей у шоферов, находящихся за рулем в момент удара в верхний отдел брюшной полости [Phan К- et al., 1983]. Механизмы образования травмы

стенки двенадцатиперстной кишки сходны с повреждениями других отделов желудочно-кишечного тракта. Из-за глубокого расположения двенадцатиперстной кишки, особенно ее забрюшинного отдела, ее повреждения

с трудом диагностируются даже во время операций и выявляются обычно вследствие пропитывания желчью забрюшинной клетчатки. Своевременной

диагностике этого повреждения способствует обнаружение забрюшинной эмфиземы при рентгенологическом исследовании. Для исхода травмы важен срок оперативного вмешательства. Летальность при разрывах стенки двенадцатиперстной кишки составляет 20—23,8% [Schafer J., 1976; Var-gish Т., 1983]. Однако М. Hawkins и соавт. (1974) указывают, что при ранней операции летальность составляет 5%, а при операции, произведенной позже 24 ч после травмы, она возрастает до 65%.

Кровоизлияния и разрывы стенки двенадцатиперстной кишки могут возникать во всех ее участках, но чаще обнаруживаются в нисходящем и забрюшинном отделах в связи с их фиксацией. Это подтверждают и материалы Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, в которых все разрывы были обнаружены в задней стенке забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки. Они имели поперечное расположение и вывернутые над поверхностью разрыва края. Вокруг разрывов в стенке двенадцатиперстной кишки, помимо кровоизлияний, всегда отмечается значительный отек, который, возможно, связан с воздействием на ткань желчи, поступающей при надрывах слизистой оболочки. Некрозы стенки

двенадцатиперстной кишки вблизи гематомы в этих условиях могут развиваться быстрее и ускорять появление забрюшинной флегмоны, которая

становится основной причиной смерти по страдавших при этих повреждениях двенадцатиперстной кишки и запоздалой их диагностике. При ушивании стенки двенадцатиперстной кишки в условиях отека возрастает угроза прорезывания швов, для профилактики которого

широко используют наложение разгрузочного гастроэнтероанастомоза. [Balique J.,1983].

Гистологическое исследование стенки двенадцатиперстной кишки вблизи кровоизлияний обнаруживает и воспалительную инфильтрацию нейтрофильными гранулоцитами, распространяющуюся с наружных

отделов двенадцатиперстной кишки и на окружающую ее забрюшинную клетчатку. При недостаточном дренировании забрюшинной флегмоны могут образоваться осумкованные абсцессы забрюшинной клетчатки, а в зоне бывших разрывов стенки кишки — свищи двенадцатиперстной кишки [Hawkins M. et al., 1974]. Эти же авторы подчеркивают опасность

поздних кишечных кровотечений при воспалении в забрюшинном пространстве и септических осложнений при свищах двенадцатиперстной кишки. Эти осложнения отдаленного периода травмы двенадцатиперстной

кишки указывают на ее тяжесть и необходимость раннего выявления в клинике.

Наиболее часто в желудочно-кишечном тракте травмируется тонкая кишка. По сводным данным тонкая кишка повреждается в 89,9% травматических повреждений кишечника, а толстая кишка — лишь в 10,1% [Караванов А. Г. и Данилов И. В., 1970]. Легче повреждаются фиксированные участки тонкой киш- ки, поскольку повреждения располагаются чаще в начальных или конечных ее отделах, вблизи илеоцекального клапана или у связки Трейча. Этим объясняется более частое повреждение подвздошной кишки по сравнению с тощей. С. 3. Горшков и соавт. (1978) отмечают в 10% травмы тонкой кишки множественные ее повреждения.

Попадание кишечного содержимого в брюшную полость при сквозных разрывах увеличивает опасность развития перитонита и отражается на летальности, даже при изолированной травме тонкой кишки, достигающей без операции 36%. Сочетанные повреждения тонкой кишки с другими органами брюшной полости резко ухудшают прогноз. При сочетанной травме

поврежде стенки толстой кишки больших размеров уже в ранние сроки может развиться бактериальный шок, связанный с массивным

инфицированием брюшной полости вследствие значительного бактериального загрязнения. В более поздние сроки сохраняется угроза развития перитонита.

Эти грозные осложнения требуют экстренной диагностики и лечения сквозных повреждений стенки толстой кишки. Клиническая диагностика

повреждений толстой кишки трудна вследствие схожести клинических симптомов при травме других органов брюшной полости.

Впоздние сроки после травмы, осложненной абсцессам] брюшной полости или таза, могут возникать стенозы просвет; кишки или свищи стенки [Kenzic A. et al., 1972].

Вматериале Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского повреждения толстой кишки наблюдались в 3,8% травм органов брюшной полости. Они заключались не только в кровоизлияниях в стенку толстой кишки, но и в отрывах сигмовидной и прямой

кишок при сочетанной травме вследствие автотранспортных катастроф с повреждением многих органов брюшной полости и таза. При кровоизлияниях в

стенку толстой кишки наиболее распространенные изменения обнаруживались под серозным покровом и в наружных мышечных слоях, но в единичных

случаях при длительном существовании крупного очага кровоизлияния в стенке кишки возникал очаг некроза, приводивший к разлитому перитониту. Отрывы стенки толстой кишки отличались массивной кровопотерей, явившейся даже основой для развития «некоронарогенного» инфаркта миокарда после резекции поврежденного участка толстой кишки у пожилого больного, но без стеноза коронарных артерий. При отрывах толстой кишки в зоне травмы, помимо разрывов сосудов, обнаруживались и участки некрозов различной распространенности.

Таким образом, приведенные данные о травматических повреждениях

различных отделов желудочно-кишечного тракта показывают тяжесть этих повреждений, частое выявление их при сочетанной травме и важность ранней клинической диагностики в целях предупреждения осложнений, опасных для жизни.

Г Л А В А 12

Повреждения почек при закрытой травме живота и их осложнения

При закрытых повреждениях живота травма почек встреч; ется сравнительно редко. В клиниках общего профиля она со ставляет по В. В. Мазину (1983) 1,3%, в урологических кли никах 2,5% больных. В клинических материалах преобладаю изолированные повреждения почек, составляющие 65% [Ма зин В. В., 1983; Peterson N., 1973], тогда как на сочетанную трав му почек и других органов приходится 30—35%. Чаще травм почек наблюдается у мужчин. У детей она встречается в 10% травм брюшной полости [Мазин В. В., 1983]. Редкость травмы почек у женщин объясняют частичным прикрытием их костями таза [Молотков В. Г., 1964]. При травме почек преобладают односторонние повреждения, частые как с правой, так и с левой стороны. Двусторонние поражения почек встречаются много реже. В материалах вскрытий Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского двусторонние поражения почек отмечены в 5% сочетанной травмы, а изолированные повреждения почек составили 3% всех изученных наблюдений. В подавляющем большинстве повреждений

травма почек сочеталась с травматическими поражениями органов брюшной полости. Это свидетельствует о тяжести травмы, которая привела к смерти.

Среди причин возникновения травматических повреждений почек при закрытой травме большое значение имеют прямые удары в живот или поясничную область, в том числе и при автодорожном травматизме,

сотрясениях и сдавлениях тела между двумя предметами и реже падениях с большой высоты [Солохин А. А., 1968; Матышев А. А., 1969].

Со времени И. Кюстера (1891) подчеркивается значение гидродинамических воздействий для возникновения травмы почек, т. е. степени кровенаполнения паренхимы и заполнения лоханки мочой. При повышенном количестве жидкости в почке разрыв паренхимы возникает в результате удара, а надрыв стенки лоханки может иметь вторичный гидродинамический эффект. При сотрясении тела возникают разрывы паренхимы почек, без повреждения капсулы и лоханки. Наиболее тяжелые повреждения почек образуются при сдавлениях тела, при которых преобладают разделения органа на части или отрывы его сосудистой ножки. К редким механизмам травмы А. П. Фрумкин (1961) относил повреждения почек при резком сокращении поясничных мышц с вывихом почки из ее ложа, что обычно наблюдается при подъеме больших тяжестей, например, у спортсменов. При травме почек, больше чем при повреждениях других органов, оказывает влияние ряд содействующих факторов. К ним относят степень развития подкожно-жировой клетчатки и мышц спины, наполнение желудочно-кишечного тракта и повышение внутрибрюшного давления. Большое значение придают патологическим процессам в почке, предшествующим травме, среди которых первое место

занимают кисты и гидронефроз. Отрицательное влияние при травме оказывает наличие опухоли почек и камней в лоханке [Молотков В. Г., 1964]. В. В. Мазин (1983) подчеркивает возможность образования травматических повреждений при различных вариантах строения почек, например, экстраренальном или внутриорганном расположении их сосудов.

Клинические и морфологические классификации травмы почек во многом сходны [Дунаевский Л. И., 1969; Молотков В. Г., 1964; Кюстер И., 1891].

Морфологические классификации включают несколько видов повреждений почек: разрывы капсулы, повреждения паренхимы разной глубины, размозжения паренхимы и отрывы ножки почки.

Рис. 26. Травма почек.

А — поверхностные трещины капсулы; Б — трещины капсулы и глубокий разрыв паренхимы с расхождением его краев; В — размозжение паренхимы

почки с кровоизлиянием в околопочечную клетчатку и тромбом в просвете почечной артерии; Г — кровоизлияния под капсулу почки. X 60; Д — кровоизлияния в глубоких отделах коры вдоль клубочка. X 160; Ж — кровоизлияния в стенку лоханки почки. Окраска гематоксилином и эозином. X 160; Е — участки инфарктов коры почки. X 160

Рис. 26. (Продолжение)

Разрывы жировой капсулы почек приводят к образованию околопочечной гематомы со скоплением крови над фиброзной капсулой почки. При ограниченной кровопотере такие повреждения не выявляются клинически, а обнаруживаются на вскрытии. В остром периоде травмы развитие

околопочечной гематомы опасно присоединением инфекции и развитием паранефрита. При организации гематомы, окружающей почку, возникает фиброз капсулы, сдавливающий ворота и приводящий к нарушению функции почки. При неравномерном фиброзировании клетчатки в исходе травмы вблизи почки может образоваться киста, заполненная прозрачной жидкостью.

В наших материалах вскрытий околопочечная гематома встретилась в 18,3% с преобладанием правосторонних поражений. В 3% были отмечены разрывы фиброзной капсулы, без кровоизлияний в паренхиму почки. В 8% имелись кровоизлияния и разрывы стенки лоханок почки, при сохранности паренхимы почки. Перечисленные повреждения не сопровождались тяжелыми

осложнениями со стороны мочевой системы и сочетались с другими травмами органов брюшной полости, определявшими смертельные исходы. Образование очаговых кровоизлияний под капсулой у полюса почки А. А. Матышев (1969)

объясняет прикреплением в этой зоне связок почки, которые при натяжении отрывают фиброзную капсулу и под ней возникает очаговое кровоизлияние.

Среди собственно травм почек различают повреждения коры и мозгового слоя с сохранением чашечек и лоханок и повреждения почки с вовлечением чашечки и лоханки, т. е. глубокие разрывы. Повреждения паренхимы с сохранением целости лоханки обозначают еще трещинами, вовлекающими чаще корковый слой почки.

Макроскопически они выглядят как щелевидные надрывы капсулы с кровоизлияниями в паренхиму разной глубины, с раздвиганием кровью краев разрыва паренхимы почки, который может определяться микроскопически.

Подобные повреждения расцениваются по клиническому течению как травмы средней тяжести [Горшков С. 3. и др., 1978], требующие консервативного лечения. В материалах вскрытий Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского травмы поверхностных участков паренхимы почек встретились в 25% наблюдений сочетанной травмы. Такие трещины имели косое или поперечное направление, небольшие размеры и иногда пропитанные кровью края (рис. 26, А, Б, В). При образовании

трещины до сосочков почки в клинической картине могут наблюдаться массивные гематурии [Молотков В. Г., 1964]. Гистологическое исследование

зоны трещины обнаруживает кровоизлияние в корковом слое почки с раздвиганием кровью ее структур, полнокровием сосудов и кровью в просветах канальцев в краях травмы (рис. 26, Г, Д, Ж).

Наиболее тяжело протекают повреждения паренхимы с вовлечением в разрывы чашечек и лоханок. При них возникают обильные околопочечные гематомы и мочевые затеки в околопочечную клетчатку. Для этого

осложнения важным фактором является сохранность проходимости мочеточника, при которой не нарушается отток мочи и не происходит массивного затека ее в клетчатку [Устименко Е. М., 1981]. При нарушении проходимости мочеточника, например при закупорке его сгустком крови,

отток мочи происходит через поврежденную лоханку в околопочечную клетчатку, которая легко инфицируется с быстрым развитием флегмоны или абсцесса забрюшинной клетчатки. В нашем материале подобные разрывы почки наблюдались у 46% погибших от сочетанной травмы, но нагноение околопочечной клетчатки не являлось причиной их смерти. Пострадавшие погибали в первые 2 нед после получения травмы, когда мочевые затеки не имели ведущего значения в танатогенезе. К этой же группе повреждений относят и отрывы полюса почки, т. е. сквозные разрывы периферических отделов. Гистологическое исследование почки при разрыве лоханки

обнаруживало кровоизлияния в ее стенке в сочетании с хроническим воспалением (рис. 26, Ж), которое могут поддерживать и опухоли, например, переходно-клеточная папиллома лоханки, выявленная в одном из изученных нами наблюдений.

Наиболее тяжелыми видами травмы почек, требующими оперативного лечения, являются размозжения ткани или раздробление органа на мелкие части, иногда свободно лежащие в капсуле органа. Они приводят к обильным

кровотечениям в окружающую клетчатку с образованием забрюшинных гематом и частым прорывам их в брюшную полость. В поздние сроки на фоне таких гематом развиваются воспалительные процессы в клетчатке.

Только в редких наблюдениях при этих видах травмы кровотечения останавливаются вследствие тромбирования просвета поврежденного сосуда.

Источником нагноения клетчатки могут стать отторгнутые и омертвевшие участки почечной паренхимы [Молотков В. Г., 1964]. Такие осложнения часто сопровождаются развитием перитонита. В изученных нами материалах вскрытий подобные осложнения составили 3% всех травм почки и сочетались с обильными забрюшинными гематомами. Во всех подобных наблюдениях паренхима почек была пропитана кровью, капсула почки была разорвана, а отдельные участки почки располагались свободно среди сгустков крови (см. рис. 26, В). При гистологическом исследовании таких оторванных кусочков, кроме кровоизлияний, обнаруживались разные степени некрозов (см. рис. 26, Е). Тяжелым видом повреждений являются отрывы сосудистой ножки почки без повреждения ее паренхимы. Подчеркивается тяжесть травмы сосудов почки при экстраренальном их расположении [Мазин В. В., 1983]. Среди травм ножки различают отрыв одновременно артерии и вены (полные повреждения) и надрыв стенки одного из сосудов или отдельных слоев сосудистой стенки (неполные повреждения). При

вовлечении в травму интимы артерии в ее просвете могут образовываться тромбы, приводящие к инфарктам почки различного размера [Levi-ne E., 1974]. В редких случаях травмы тромбы в просветах почечных артерий наблюдаются с двух сторон, как это отмечают J. Zohel и соавт. (1982), приведя 11 подобных осложнений, описанных в литературе. В наших исследованиях

тромбы в просветах почечных артерий после их травмы с развитием инфаркта почки отмечены в 8% наблюдений. Основой тромба в артерии становилась надорванная интима, с последующей обтурацией тромботическими массами всего ее просвета. В отдаленные сроки после травмы сосуда может возникнуть ложная аневризма, что чревато развитием позднего аррозивного кровотечения.

Травмы почек, как правило, сопровождаются тяжелыми повреждениями ряда органов. С. Carlton и соавт. (1960) отметили травму почек в 80% сочетанной травмы, а Е. Schmiedt (1980) наблюдал травму почек в 35% закрытой травмы живота. В изученных нами морфологических наблюдениях сочетанная травма преобладала и при травме почек. В половине наблюдений она сопровождалась массивной забрюшинной гематомой, в остальных случаях сочеталась с тяжелой травмой печени. Вовлечение травмы левой почки и печени отмечено в изученном материале в 15%, а сочетание повреждений селезенки с почками, в том числе и правой, было выявлено в 38%. Кровоизлияния в надпочечники при травме почки наблюдались у 18% пострадавших и, несомненно, отягощали течение посттравматического периода.

Перечисленные повреждения указывали на тяжесть травмы и объясняли раннее наступление смерти. В изученном материале 66% пострадавших погибли на протяжении 1-х суток с момента травмы от шока и массивной

кровопотери. Лишь в единичных наблюдениях, чаще на 2-й неделе после травмы, причиной смерти пострадавших была острая почечно-печеночная недостаточность.

Тяжесть травмы и раннее наступление смерти пострадавших не позволяют проследить на вскрытии характер осложнений отдаленного посттравматического периода. Для ближайшего посттравматического периода

наиболее опасным осложнением травмы почек является присоединение инфекции в виде паранефрита, пиелонефрита и даже перитонита при

распространении гематомы из забрюшинной клетчатки в брюшную полость с последующим ее инфицированием. Присоединение инфекции опасно возникновением аррозивных кровотечений из сосудов почки. При организации

повреждений почки могут возникнуть посттравматический гидронефроз [Самсонов В. А., 1964], нефросклероз и вторичная гипертензия [Moorow P. et al., 1970].

К редким осложнениям травмы почки относят развитие камней, основой

которых может быть организованный сгусток крови или отмерший участок почки, инкрустированный солями мочевой кислоты и поддерживающий воспаление в лоханке.

Таким образом, травма почки, редко имеющая ведущее значение в клинике сочетанной травмы, может приводить к тяжелым осложнениям как раннего посттравматического периода, так и в отдаленные его сроки