6 курс / Судебная медицина / Морфология_закрытой_травмы_груди_и_живота_Сапожникова_М_А_,_1988

распространенности [Бачу Г. С, 1980]. Иногда такие кровоизлияния проникают в клетчатку средостения и корень легкого, сочетаясь с повреждением сосудов последнего. Разрывы стенки бронха имеют часто большие размеры, а в просвет дефекта могут выступать разорванные хрящи, иногда даже с отрывом хрящевой пластинки. Микроскопически при травме

бронхов в их стенках выявляются кровоизлияния с надрывом слизистой оболочки разных размеров и скручиванием ее в просвете бронха с образованием «складки» слизистой.

Травма бронха опасна быстрым присоединением инфекции вследствие сужения просвета бронха из-за отека и развития гнойного бронхита и аспирационной пневмонии. При длительном существовании дефекта стенки

бронха возможно рубцевание зоны разрыва с формированием ателектаза легкого, размерами соответствующего уровню травмированного бронха.

Травматические повреждения трахеи и главных бронхов опасны возникновением ряда тяжелых осложнений. В раннем посттравматическом периоде к ним относят эмфизему средостения и напряженный пневмоторакс, которые при дренировании плевральной полости не исчезают [Conrand L., et al., 1970]. При этом у пострадавших развивается тяжелый «синдром сдавления верхней полой вены» с морфологической картиной острой асфиксии. Правильному клиническому диагнозу может способствовать бронхоскопия,

проведение которой небезопасно для жизни пострадавшего и потому ее необходимо проводить в реанимационном отделении [Вагнер Е. А., 1985]. А. А. Червинский и В. П. Селиванов (1968) обнаружили в литературе указания на

рефлекторную остановку сердца во время бронхоскопии пря травме бронхов. В легких при травме бронха образуются обтурационные ателектазы,

сопровождающиеся снижением показателя стабильности легочных пузырьков, достигающих к 3-м суткам, по данным М. К. Магомедова (1980), половины нормального их числа (0,4—0,5 при норме 0,85). Ателектазы при травме бронхов могут «существовать длительное время с восстановлением

аэрации легкого даже через несколько месяцев после получения травмы бронха. Присоединение инфекции в бронхиальном дереве или паренхиме легкого после травмы отрицательно отражается на исходах травмы, поэтому

при подозрении на разрыв стенки бронха операция должна производиться в максимально ранние сроки.

При длительном существовании ателектаза легкого после травмы бронха резко уменьшается показатель стабильности легочных пузырьков (почти в 10 раз по сравнению с нормой), что выявил М. К. Магомедов при изучении структурных изменений легкого через 3 мес после травматического разрыва бронха. Ш. И. Криницкий (1927) не нашел необратимых морфологических изменений в паренхиме легкого, находившегося в состоянии ателектаза на протяжении 21 года после полного отрыва 'бронха.

В поздние сроки после разрывов стенки бронха могут развиваться, помимо стенозов их просвета, бронхиальные свищи, бронхоэктазы и абсцессы легкого [Dor J. et al., 1964]. Частое сочетание травмы бронхов с

повреждениями других органов грудной клетки и различных полостей тела

объясняет высокую летальность при этих видах повреждений. В первые часы после травмы погибают 52% пострадавших, в ближайшие 4 дня еще до 44%. В отдаленные сроки погибает лишь 4% пострадавших с травмой бронха [Вагнер Е. А., 1981]. Причинами смерти в поздние сроки обычно становятся гнойные осложнения, преимущественно легочные. Помимо травматических повреждений собственно трахеи и бронхов, необходимо отметить изменения,

возникающие в

дыхательных путях при проведении ряда медицинских манипуляций у пострадавших с со- четанной травмой, так как они оказывают

отрицательное влияние на течение посттравматического периода. К этой группе следует отнести осложнения интубации и трахеостомии, часто проводимых у больных в состоянии шока и комы, что резко затрудняет эти лечебные мероприятия. К

наиболее частым осложнениям интубации относят [Пермяков Н. К-, 1979] повреждения гортани, распространяющиеся на разную глубину стенки. Среди

них преобладают надрывы слизистой оболочки в области надгортанника, щитовидного хряща или голосовых связок, становящихся во многих случаях

воротами инфекции. Значительно реже возникают более глубокие разрывы

стенки гортани вплоть до полного сквозного ее повреждения. Длительное пребывание

в просвете гортани или трахеи интубационных трубок из плотной резины приводит к образованию пролежней стенки (рис. 7), становящихся причиной

состоянии. Экстренное наложение трахеостомы лицами невысокой

квалификации у тяжелых больных с сочетанной травмой может окончиться излишним рассечением стенки трахеи при наложении трахеостомы и кровотечением из ее краев, которое отягощает состояние пострадавшего, а в поздние сроки может стать и причиной смерти. Распространенный

некротический и дифтеритический трахеит обычно оканчивается быстрым прогрессированием бронхопневмоний, а в отдельных случаях становится основой развития флегмоны стенки трахеи и клетчатки шеи, которая спустя 3—4 дня после своего развития, но чаще на 2—3-й неделе опасна развитием аррозивных кровотечений из крупных артериальных стволов, как это наблюдали Л. М. Попова и В. А. Моргунов (1977).

Приведенные материалы указывают на тяжесть травматических повреждений дыхательных путей при сочетанной травме, высокую летальность при ней. В раннем посттравматическом периоде наиболее опасными

осложнениями травмы дыхательных

путей являются массивный пневмоторакс и эмфизема средостения. В

позднем посттравматическом периоде велика опасность присоединения инфекции дыхательных путей и органов дыхания в целом и реже развитие гнойных осложнений плевры, средостения или клетчатки шеи.

ГЛАВ А 5

Повреждения легких при закрытой травме груди

При закрытой травме груди в легких наблюдаются собственно травматические изменения и нарушения гемодинамики, относимые в настоящее время к проявлениям «шоковых легких» [Есипова И. К., 1979; Mittermayer Ch. et al., 1980; Schlag G. et al., 1980]. Оба вида изменений

отражаются на течении посттравматического периода и потому должны оцениваться при исследовании морфологии легких у пострадавших с травмой груди.

По данным М. С. Григорьева и соавт. (1977), травматические повреждения легких встречаются на вскрытии в 2 раза чаще, чем обнаруживаются в клинике, и составляют 80% в изученных авторами наблюдениях. Е. Blair и соавт. (1971) отметили повреждения легких у 65, 6% пострадавших с тяжелой травмой груди, Н. В. Острогская (1967)—у 47,1% а в наблюдениях Н. Borst (1971) тяжелые повреждения легких были отмечены лишь у 8—10% больных. Характер повреждений легких зависит от тяжести травмы грудной клетки и сопутствующих заболеваний. При переломах ребер летальность при травме груди возрастает в 4 раза, а у больных старше 60 лет — в 3 раза по сравнению с исходами травмы у больных молодого возраста [P. Mi-lewski, 1968]. Повреждения легких значительно ухудшают прогноз травматической болезни, а своевременная диагностика их влияет на выбор методов лечения закрытой травмы груди.

Морфологические исследования травматических повреждений легких немногочисленны. Четкая классификация их до настоящего времени не разработана. Среди травматических повреждений легких принято различать кровоизлияния в паренхиму легкого, разрывы, и ее размозжения [Litten М., 1883; Тиходеев С. М., 1946]. Прогностическое значение каждого вида повреждения легкого не определено. В настоящее время широкое распространение получило понятие «ушиба» или «контузионного повреждения легкого» [James A., 1968; Meyer K-, 1971], которые, по мнению А. О.

Берзина (1950) и Н. В. Острогской (1969), являются спорными и требуют уточнения.

Морфологические изменения легких при травме груди у погибших на месте происшествия [Солохин А. А., 1968; Матышев А. А., 1969; Бачу Г. С, 1980; Острогская Н. В., 1969] и умерших в стационаре [Вагнер Е. А., 1969] несколько отличаются.

В то же время сопоставление морфологических данных разных авторов [Есипова И. К- и др., 1982; Острогская Н. В., 1969; Вагнер Е. А., 1981] позволяет выявить ряд сходных изменений в легких и некоторые их различия,

что можно объяснить быстрым прогрессированием травматических и реактивных изменений в паренхиме легкого в разные сроки после получения травмы. А. А. Солохин (1968), А. А. Матышев (1969), Н. В. Острогская (1969),

Г. С. Бачу (1980) разделяют травматические повреждения легких в зависимости от механизмов травмы груди. Так А. А. Солохин (1968) указывает, что при сотрясении тела преобладают «ушибы» легких, под которыми автор понимает

симметричные кровоизлияния на внутренней поверхности легких в области корня; величина таких кровоизлияний определяется калибром травмированного сосуда. При ударах в грудь «ушибы» легких соответствуют расположениям ребер и имеют вид полосчатых кровоизлияний. Разрывы легких встречаются у людей, получивших травму внутри кабины машин. При ударах в грудную клетку разрывы располагаются на передней поверхности легких, при сотрясении органов — на внутренней их поверхности, а при противоударах — на задней поверхности легких. Они часто обнаруживаются в области корней легких и имеют большие размеры, до 3—6 см. При сдавлении тела и

одновременном спазме бронхов множественные кровоизлияния располагаются на задних поверхностных легких, а разрывы легких встречаются в субплевральных отделах и сопровождаются размятием ткани легких. Травмы легкого отломками ребер наблюдаются очень редко.

Вматериалах А. А. Матышева (1969) в 7з переездов тела пострадавшего

ипри ударах в грудь обнаруживаются кровоизлияния в воротах и связках легких. Кровоизлияния под плевру и в ткань легких встречаются как при ударах, так и при переездах тела. Разрывы же легких обнаруживаются при переездах тела в 3 раза чаще, чем при ударах в грудную клетку. При переездах тела возникают обширные разрывы в области ворот легких, имеющие поперечное расположение иногда вплоть до отрыва легкого. Разрывы

висцеральной плевры и размозжения ткани легкого вокруг них располагаются вдоль междолевых щелей. Разрывы легкого отломками ребра располагаются по задней поверхности и имеют небольшие размеры.

Н. В. Острогская (1969), изучавшая морфологию легких при закрытой травме груди у погибших на месте происшествия, выявила 4 вида повреждений легких: 1) разрывы, отрывы и перекручивание легких, 2) острое вздутие и апневматоз легких вследствие внезапного перепада внутрилегочного давления, 3) повреждения бронхиально-альвеолярных структур легкого при изменениях аэрогидродинамических условий и 4) рефлекторные и гипоксические изменения легких, обусловленные местными и общими факторами. Автор

различала первичные травматические кровоизлияния и вторичные диапедезные кровоизлияния в паренхиме легкого, возникающие под влиянием гуморальных воздействий. Последняя группа кровоизлияний сочеталась с очагами эмфиземы

иателектазов легких.

Вматериалах Г. С. Бачу (1980) повреждения легких при ударах встретились в 45,5%, а при сдавлениях — в 52,5%. Среди них автор выделил очаговые и диффузные кровоизлияния и разрывы легкого, на последние приходится 32,4% всех повреждений. Очаговые кровоизлияния располагались под плеврой и редко соответствовали анатомическим структурам легкого.

Диффузные кровоизлияния встречались чаще при сдавлениях грудной клетки и захватывали обширные участки паренхимы доли и всего легкого. Они чаще располагались в центральных или прикорневых отделах легких, имели

треугольную форму и четкие контуры. В центре таких очагов возникали полости, заполненные кровью. Разрывы прикорневых отделов располагались по длине легкого и были окружены обширными кровоизлияниями. Возникновение

разрывов прикорневых отделов автор связывает с резким перемещением легкого или прижатием его к позвоночнику. При отрывах легкого наступает отделение паренхимы легкого от бронхо-сосудистого пучка. Ограниченные

разрывы легких автор наблюдал при воздействиях на паренхиму отломков ребер. Они имели вид слепых и реже сквозных повреждений длиной до 3 см с зазубренными краями. Такие разрывы располагались чаще по задней поверхности легких.

На основании анализа собственного материала и данных литературы по травме легких при закрытой травме груди Е. А. Вагнер (1969) предложил различать контузии и разрывы легких. Контузионные повреждения были разделены на субплевральные экхимозы, кровоизлияния вследствие разрыва альвеол с образованием инфарктоподобных очагов, размозжения ткани легкого с наличием полостей и обширные кровоизлияния в легких, захватывающие всю долю легкого («гепатизация» легкого).

И. К. Есипова (1979), анализируя литературу по «шоковому легкому» и острой респираторной недостаточности взрослых, связала некоторые

возникающие в легких изменения с освобождением из тканей при шоке ряда биологически активных веществ, которые, воздействуя на стенки сосудов,

приводят к нарушениям кровообращения в венулярных и венозных коллекторах легких, развитию контрактильных ателектазов и разрушению сурфактанта с

образованием стойких необратимых ателектазов и прогрессирующего внутриальвеолярного отека легких. В первые часы после развития шока при

закрытой травме груди автор отметила сочетание очаговых расстройств кровообращения с обратимыми контрактильными ателектазами легких.

Изучение в материалах указанных авторов изменений в легких при смерти, наступившей на месте происшествия после травмы, развития шока, и у

погибших в разные сроки после получения травмы выявило как гемодинамические нарушения, так и травматические повреждения легких. Среди последних авторы выделяют кровоизлияния в ткань легкого, обозначая их ушибами, и разрывы легочной паренхимы. Оба вида повреждений располагаются как в субплевральных, так и в прикорневых отделах легких. Авторы [А. А. Солохин, 1968; Г. С. Бачу, 1980, и др.] отдельно упоминают разрывы легкого отломками ребер. Однако сопоставить все перечисленные

морфологические формы травмы легких с рядом клинических проявлений и объяснить ими некоторые осложнения закрытой травмы груди не всегда удается, что затрудняет использование приведенных морфологических данных при выборе методов лечения этой категории больных.

Среди изученного на вскрытии материала по сочетанной травме Научно- исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского закрытая травма груди встретилась в 76,6%, преимущественно у пострадавших в автокатастрофах, составивших 54%, и при падениях с большой высоты, отмеченных у 27% больных. Травматические повреждения легких наблюдались

у 45% пострадавших.

Морфологические исследования легких при сочетанной травме и проведение клинико-анатомических сопоставлений позволили нам выделить 5 видов этих травматических повреждений, часто комбинируемых друг с другом: 1) прикорневые разрывы ткани легкого, 2) субплевральные гематомы легкого, 3) разрывы легких в зоне прикрепления спаек и шварт, 4) травма легкого отломками ребер, 5) изменения паренхимы легкого при множественных переломах ребер, так называемой флотирующей груди. Каждый из этих видов травмы имеет преобладающий механизм возникновения, клинические признаки

инаиболее часто встречающиеся осложнения.. Эти различия повреждений

позволяют наметить при каждом виде травмы легкого наиболее целесообразные методы исследования и лечения.

Наиболее частый и тяжелый вид повреждений легкого — разрыв его корня, встретившийся в 20,5% нашего материала. Он может возникнуть при резком разгибании тела пострадавшего и натяжении связок корня легкого, отражающемся на состоянии легочной паренхимы. Разрыв корня отличается большими размерами (рис. 8, А), занимает 1—2 доли легкого и быстро

увеличивается в объеме вследствие повреждений при нем стенок крупных сосудов, в том числе и ветвей легочной артерии, что подтверждается микроскопическими исследованиями. Уже в ранние сроки после разрыва корня

в паренхиме легкого возникает крупный очаг кровоизлияния с образованием в центре него полости размером от 2 до 5—8 см, заполненной кровью или сгустками. Разрывы корня легкого часто сочетаются с массивным гемотораксом

икровоизлияниями в трахеобронхиальный отдел средостения, что может иметь

диагностическое значение при рентгенологическом выявлении затемнения этого отдела средостения. Для распространения крови в клетчатку средостения необязателен надрыв медиастинальной плевры, так как кровь может проникнуть в нее вдоль сосудисто-бронхиального пучка, который как бы расслаивается кровью. Сочетание разрыва корня легкого с надрывом

прикорневой или медиастинальной плевры сопровождается обильным гемотораксом и пневмотораксом. Микроскопически при разрыве в области

корня легкого обнаруживаются кровоизлияния в просветах альвеол и бронхиол вследствие аспирации крови, что клинически может проявляться кровохарканьем. В центре гематом в зоне корня легкого эритроциты долго сохраняют свои контуры, а вокруг них отмечается скопление плазмы и фибрина, который к концу недели после образования гематомы начинает организовываться, среди него выявляются фибробласты, формирующие капсулу очага (рис. 8, Б). Большие размеры гематомы, даже при дренировании ее через бронхиальное дерево, замедляют процессы организации, которые длятся больше 2—3 нед после травмы.

Рис. 8. Легкие при закрытой травме груди.

А— разрыв прикорневых отделов легкого с обширным кровоизлиянием

иобразованием гематомы легкого (черная стрелка, белые стрелки — субплевральные кровоизлияния); ь формирование капсулы вокруг прикорневой гематомы легкого на 7-й день после травмы. Окраска гематоксилином и эозином. X 56; В — множественные субплевральные кровоизлияния легкого с четкой границей (белые стрелки); Г — разрывы легкого отломками ребер с образованием в ткани его небольших кровоизлияний (белые стрелки).

Этот вид травмы легкого опасен для больного быстрым развитием массивного гемоторакса и распространением гематомы на шокогенные зоны средостения. Несмотря на трудности раннего выявления этих видов повреждений, именно они требуют срочной диагностики и выбора оперативного лечения.

Вторым видом травматических повреждений легкого являются субплевральные очаги, не достигающие больших размеров. Они имеют

округлую форму и вид субплевральных кровоизлияний диаметром до 0,5—1 см, часто отслаивающих расположенную над ними плевру (рис. 8, В). При

надрыве висцеральной плевры в зоне таких очагов быстро появляются наложения фибрина, предупреждающие возникновение обильного пневмоторакса. Такие очаги могут быть одиночными, но чаще располагаются цепочкой по длине легкого от верхушки к нижнему его полюсу. Обычно они встречаются в верхней и средней долях и редко — в нижней. Вид очагов и содержимое их определяется сроками, прошедшими после травмы. В

ближайшие часы после травмы в зоне таких очагов под плеврой содержится воздух и такой очаг быстро спадается после выделения из грудной полости («пневмотома» по определению Н. В. Острогской, 1969). У погибших к концу суток после травмы такие очаги пропитаны кровью, вытекающей при извлечении легкого. Через сутки после травмы они заполнены кровью, принимающей к концу недели буроватый оттенок. У основания таких очагов возникают узкие полосчатые кровоизлияния разной протяженности. Непосредственно после травмы они сливаются между собой, заполняя просветы альвеол кровью. К концу недели вокруг таких очагов наблюдается пролиферация фибробластов, указывающих на начало организации очага.

Механизм образования этих очагов связан с надрывом поверхностных отделов легкого при резком повышении внутриальвеолярного давления при спазме голосовой щели в момент удара или сотрясения тела. Они могут осложняться небольшим гемотораксом и пневмотораксом, не достигающими размеров, опасных для жизни пострадавшего. Эти осложнения не приводят к тяжелым клиническим проявлениям и потому не нуждаются в экстренной диагностике. Через несколько дней после травмы подобные очаги: могут рентгенологически диагностироваться как «травматическая пневмония», которая развивается в зоне таких очагов: только при нарушенной дренажной функции бронхов и в отдаленные от травмы сроки.

Одним из видов травматических поражений легких являются разрывы их ткани в области спаек и шварт. Они возникают чаще при резких сотрясениях и перегибах тела, когда происходит резкое смещение легкого, чему могут препятствовать имеющиеся до травмы спайки. Часто разрываются спайки между долями легкого или между легким и костальной плеврой. Такие разрывы могут быть множественными и сопровождаться массивным, иногда напряженным пневмотораксом. Глубина таких разрывов не превышает 0,5—1 см, в их краях располагаются ограниченные кровоизлияния. Из-за повреждения

мелких сосудов обширного гемоторакса при этом виде повреждений легких не бывает, но при напряженном пневмотораксе они могут сопровождаться эмфиземой средостения и передней грудной стенки.

Несмотря на частоту переломов ребер, повреждения легких ребром составляют всего 6,5% травм легкого. В изученном нами материале это

объясняется сравнительной редкостью разрывов отломками ребер париетальной плевры (всего в 14%). Разрывы легкого ребрами чаще

встречаются на задней поверхности легких и отличаются от других травматических повреждений. При проникании костного отломка в паренхиму

легкого в последней возникает раневой канал разной глубины, с неровными краями, пропитанными кровью, выступающими над поверхностью плевры легкого (рис. 8, Г). Вдоль такого канала в паренхиме располагаются очаговые кровоизлияния из-за повреждений сосудов мелкого калибра. Вблизи канала в просветах альвеол скапливается небольшое количество крови, которая быстро рассасывается при хорошей дренажной функции бронхов. Опасности массивного гемоторакса при' этом виде травмы не бывает, но в

противоположность им пневмотораксы возникают часто и бывают довольно обильными.

Большое значение для развития изменений в легких имеют множественные переломы ребер по нескольким анатомическим линиям, приводящим к флотирующей груди. Тяжесть клинической картины при ней хорошо известна. Причиной прогрессирующей легочной недостаточности при подобных состояниях является образование полосчатых ателектазов легких, по размерам и форме повторяющих фрагменты западающих ребер.

Рис. 9. Легкие при ОДН у больных сочетанной травмой.

А— резкое полнокровие капилляров альвеолярных перегородок и венул

вближайшие часы после травмы и массивной кровопотери. Окраска