4 курс / Сертификат медсестры / Основы_сестринского_дела_Обуховец_Т_П_,_Чернова_О
.pdf
ние с затрудненным вдохом и выдохом. Быстроразвивающаяся сильная одышка называется удушьем.
Патологические типы дыхания
Различают:
■большое дыхание Куссмауля — редкое, глубокое, шумное, наблюдается при глубокой коме (длительная потеря сознания);
■дыхание Биотта — периодическое дыхание, при котором происходит правильное чередование периода поверхностных дыхательных движений и пауз, равных по продолжительности (от нескольких минут до минуты);
■дыхание Чейна–Стокса — характеризуется периодом нарастания частоты и глубины дыхания, которое достигает максимума на пятом-седьмом дыхании, с последующим периодом убывания частоты и глубины дыхания и очередной длительной паузой, равной по продолжительности (от нескольких секунд до 1 минуты). Во время паузы пациенты плохо ориентируются в окружающей среде или теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений.
Асфиксия — это остановка дыхания вследствие прекращения поступления кислорода.
Астма — это приступ удушья или одышки легочного или сердечного происхождения.
Нормальное
дыхание
Дыхание |
Остановка |
|
дыхания |
||
Чейна–Стокса |
||
(апноэ) |
||
|
||
Дыхание |
Остановка |
|
дыхания |
||
Биотта |
||
(апноэ) |
||
Дыхание |
||
|
||
Куссмауля |
|
|
Рис. 4. Патологические типы дыхания |
|
171
Определение частоты, ритма, глубины дыхательных движений (ЧДД)
Цель: определить основные характеристики дыхания. Показания: оценка функционального состояния орга-
нов дыхания.
Оснащение: часы с секундной стрелкой, температурный лист, ручка с синим стержнем.
Обязательное условие: подсчет ЧДД проводится без информирования пациента об исследовании частоты дыхания.
|
Этапы |
Обоснования |
|
Подготовка к процедуре |
|
1. |
Создать доверительные отношения |
|
с пациентом. |
|
|
2. |
Объяснить пациенту необходи- |
Отвлечение внимания от процедуры |
мость подсчета пульса, получить |
подсчета ЧДД с целью профилактики |
|
согласие на процедуру. |
произвольного изменения дыхания. |
|
3. |
Вымыть и осушить руки. |
Обеспечение инфекционной без- |
|
|
опасности. |
|
Выполнение процедуры |
|
1. |
Придать пациенту удобное поло- |
Необходимое условие для проведения |
жение (лежа или сидя). |
процедуры. |
|
Примечание. Необходимо видеть |
У женщин чаще грудной тип дыха- |
|
верхнюю часть его грудной клетки |
ния, а у мужчин — брюшной. |
|
или живота. |
|
|
2. |
Взять руку пациента как для иссле- |
Отвлечение внимания от процедуры, |
дования пульса. |
наблюдение за экскурсией его груд- |
|
|
|
ной клетки. |
3. |
Положить свою и пациента руки на |
Обеспечение достоверного исследо- |
грудь (при грудном типе дыхания) |
вания. |
|
или эпигастральную область (при |
|
|
брюшном типе дыхания) пациента, |
|
|
имитируя исследование пульса. |
|
|
4. |
Подсчитать число вдохов за мину- |
|
ту, пользуясь секундомером. |
|
|
|
Окончание процедуры |
|
1. Оценить результат |
Сравнить результат с возрастной |
|
|
|
нормой ЧДД в покое. |
2. |
Объяснить пациенту, что ему со- |
Обеспечение права пациента на ин- |
считали частоту дыхательных движе- |
формацию. |
|
ний. Сообщить результаты ЧДД |
|
|
3. |
Провести регистрацию основных |
Обеспечение преемственности в ра- |
характеристик дыхания в темпера- |
боте, контроля за дыханием. |
|
турном листе графическим, а в листе |
|
|
наблюдения — цифровым способами. |
|
|
172
Рекомендовано для изучения сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Этапы |
Обоснования |
Окончание процедуры |
|
4. Вымыть руки гигиеническим спо- |
Соблюдение личной гигиены, ин- |
собом, осушить |
фекционной безопасности. |
5. Сделать соответствующую |
Является параметром оценки и кон- |
запись в медицинской документации |
троля качества выполнения методики |
о выполненной процедуре. |
процедуры. |
Пример регистрации характера ЧДД цифровым способом: ЧДД — 18 в мин., ритм., поверхн, брюшной тип.
Измерение суточного диуреза и определение водного баланса
Суточный диурез у взрослых колеблется от 800 мл до 2000 мл и зависит от возраста, температуры и влажности окружающей среды, условий питания, физических нагрузок и других факторов и должен составлять 75–80% от количества выпитой жидкости; 20–25% жидкости выводится с потом, дыханием и стулом.
Суточный водный баланс — это соотношение между количеством введенной в организм жидкости и количе- ством выделенной жидкости из организма в течение суток. Учитывается жидкость, содержащаяся во фруктах, супах, овощах и т.д., а также объем парентерально вводимых растворов.
Обучение пациента учету водного баланса
Цель: обеспечение качественного учета количества поступившей и выделившейся из организма жидкости в те- чение суток.
Показания: наблюдение за пациентом с отеками. Выявление скрытых отеков, нарастания отеков и контроль за действием диуретических средств.
Оснащение: медицинские весы, мерная стеклянная градуированная емкость для сбора мочи, лист учета водного баланса.
Обязательное условие: учету количества выделенной жидкости подвергается не только моча, но и рвотные массы, испражнения пациента.
173
|
Этапы |
Обоснование |
|
Подготовка к процедуре |
|
1. |
Установить доверительные отношения |
Обеспечение осознанного уча- |
с пациентом, оценить его способности |
стия в совместной работе. |
|
к самостоятельному проведению проце- |
|
|
äóðû. |
|
|
|
|
|
2. |
Убедиться, что пациент сможет прово- |
|
дить учет жидкости. |
|
|
|
|
|
3. |
Объяснить цель и ход исследования |
Обеспечение права пациента на |
и получить согласие пациента на проце- |
информацию. |
|
äóðó. |
|
|
|
|
|
4. |
Объяснить пациенту необходимость |
Обеспечение достоверности ре- |
соблюдения обычного водно-пищевого |
зультатов учета. |
|
и двигательного режима. |
|
|
|
|
|
5. |
Убедиться, что пациент не принимал |
Обучение пациента. |
диуретики в течение 3 дней до исследо- |
|
|
вания. |
|
|
6. |
Дать подробную информацию о по- |
|
рядке записей в листе учета водного |
|
|
баланса, убедиться в умении заполнять |
|
|
ëèñò. |
|
|
|
|
|
7. |
Объяснить примерное процентное |
Обеспечение эффективного про- |
содержание воды в продуктах питания |
ведения процедуры. |
|
для облегчения учета водного баланса. |
|
|
Примечание. Твердые продукты пита- |
|
|
ния могут содержать от 60 до 80% воды. |
|
|
|
|
|
8. |
Подготовить оснащение. |
|
|
|
|
|
Выполнение процедуры |
|
|
|
|
1. |
Объяснить, что в 6.00 необходимо |
Исключение из суточного диуре- |
выпустить мочу в унитаз. |
за образовавшейся за ночь мочи. |
|
|
|
|
2. |
Собирать мочу после каждого мочеис- |
Условие проведения процедуры. |
пускания в градуированную емкость, |
|
|
измерять диурез. |
|
|
3. |
Фиксировать количество выделенной |
|
жидкости в листе учета. |
|
|
|
|
|
4. |
Фиксировать количество поступившей |
|
в организм жидкости в листе учета. |
|
|
|
|
|
5. |
Объяснить, что необходимо указывать |
|
время приема или введения жидкости, а |
|
|
также время выделения жидкости в листе |
|
|
учета водного баланса в течение суток, |
|
|
до 6.00 следующего дня. |
|
|
|
|
|
6. |
В 6.00 следующего дня сдать лист |
|
учета медицинской сестре. |
|
|
174
Рекомендовано для изучения сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Этапы |
Обоснование |
Окончание процедуры |
|
1. Определить медицинской |
Расчет учета водного баланса определяется по |
сестре, какое количество |
формуле: количество выделенной мо- |
жидкости должно |
чи х на 0,8 (80%) = количеству мочи, которое |
выделиться с мочой |
должно выделиться в норме. |
(в норме). |
|
|
|
2. Сравнить количество |
|
выделенной жидкости с |
|
количеством рассчитанной |
|
жидкости (в норме). |
|
|
|
3. Считать водный баланс |
|
отрицательным, если |
|
выделяется меньше |
|
жидкости, чем рассчитано |
|
(в норме). |
|
Примечание. Отеки |
|
нарастают (или есть). |
|
4. Считать водный баланс |
|
положительным, если |
|
выделено больше жидкости, |
|
чем рассчитано. |
|
Примечание. Это может |
|
быть результатом действия |
|
диуретических |
|
лекарственных средств, |
|
употребления мочегонных |
|
продуктов питания, влияния |
|
холодного времени года. |
|
|
|
5. Сделать записи в листе |
|
учета водного баланса. |
|
|
|
Примечание. Положительный водный баланс свидетельствует об эффективности лечения и схождении отеков. Отрицательный водный баланс свидетельствует о нарастании отеков или неэффективности дозы диуретических средств.
Расчет: в нашем примере суточный диурез должен составлять: 1500 ½ 0,8 (80% от количества выпитой жидкости) = 200 мл, а он на 130 мл меньше. Значит, водный баланс отрицательный, что указывает на неэффективность лечения или нарастание отеков.
175
Образец
ЛИСТ УЧЕТА ВОДНОГО БАЛАНСА
Дата Наименование больницы Отделение Палата ¹
ФИО Иванов Петр Сергеевич
Возраст 45 лет Масса тела 70 кг
Диагноз Обследование
|
|
Êîë-âî |
|
Выделено |
|
Время |
Выпито |
Время |
ìî÷è â ìë |
||
жидкости |
|||||
|
|
|
(диурез) |
||
|
|
|
|
||
9.00 |
Завтрак |
250,0 |
10.40 |
220,0 |
|
|
|
|
|
|
|
10.0 |
В/в капельно |
400,0 |
12.00 |
180,0 |
|
|
|
|
|
|
|
14.00 |
Îáåä |
350,0 |
17.00 |
150,0 |
|
|
|
|
|
|
|
16.00 |
Полдник |
100,0 |
20.00 |
200,0 |
|
|
|
|
|
|
|
18.00 |
Óæèí |
200,0 |
3.00 |
170,0 |
|
|
|
|
|
|
|
21.00 |
Кефир |
200,0 |
6.00 |
150,0 |
|
|
|
|
|
|
|
За сутки |
Всего |
1500,0 |
Всего |
1070,0 |
|
выпито |
выделено |
||||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
176
Рекомендовано для изучения сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПРИМЕРНЫЙ ЛИСТ СЕСТРИНСКОГО ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
(заполняется медицинской сестрой на второй и последующие дни наблюдения за состоянием здоровья
пациента)
¹ |
Обследование: |
Дни наблюдений |
|
опрос, наблюдение, оценка, |
(указать дату, час, мин) |
|
выводы |
|
|
|
1Жалобы в настоящее время
–боль (локализация, характер, интенсивность, длительность, реакция пациента на боль).
2Сознание.
3Выражение лица.
4Эмоциональный статус (настроение, впечатлительность, сентиментальность и другие свойства личности).
5Ñîí:
–потребность спать днем;
–нарушения сна.
6Состояние кожи и слизистых:
–наличие отеков (указать локализацию).
7Температура тела:
–утром;
–вечером.
8Дыхание:
–самостоятельное;
–изменение голоса, число дыхательных движений;
–характеристика дыхания;
–характеристика одышки,
–характеристика мокроты, характеристика кашля, кровохарканье.
9Пульс, его характеристика:
–количество в 1 минуту, ритм, наполнение, напряжение.
177
¹ |
Обследование: |
Дни наблюдений |
|
опрос, наблюдение, оценка, |
(указать дату, час, мин) |
|
выводы |
|
|
|
|
|
|
|
10 |
АД на двух руках: |
|
|
левая: |
|
|
правая: |
|
|
|
|
11 |
Органы чувств: |
|
|
– ñëóõ; |
|
|
– зрение; |
|
|
– обоняние; |
|
|
– осязание; |
|
|
– âêóñ; |
|
|
– ðå÷ü. |
|
|
|
|
12 |
Осмотр полости рта: |
|
|
– наличие протезов. |
|
|
|
|
13 |
Прием пищи: |
|
|
– ¹ диетического стола; |
|
|
– аппетит (сохранен, повышен, |
|
|
понижен); |
|
|
– питье: |
|
|
ограниченное, обильное, |
|
|
без изменений; |
|
|
– самостоятельно пьет; |
|
|
– с помощью поильника |
|
|
è ò. ï.; |
|
|
– глотание (свободное, затруд- |
|
|
ненное, |
|
|
отсутствует); |
|
|
– другие сведения. |
|
14Характер стула.
15Характер мочи, мочевыделение.
16Двигательная активность:
–тремор рук;
–нарушение походки;
–парезы, параличи.
178
Рекомендовано для изучения сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
Возможность пациента |
|
Дни наблюдений |
||||
|
обеспечивать жизненные |
|
(указать дату, час, мин) |
||||
|
функции: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17 |
Мочевыделение: |
|
|
|
|
|
|
|
– самостоятельно; |
|
|
|
|
|
|
|
– недержание; |
|
|
|
|
|
|
|
– мочеприемник; |
|
|
|
|
|
|
|
– катетер. |
|
|
|
|
|
|
18 |
Ñòóë: |
|
|
|
|
|
|
|
– самостоятельный; |
|
|
|
|
|
|
|
– недержание; |
|
|
|
|
|
|
|
– с помощью клизм; |
|
|
|
|
|
|
|
– судно; |
|
|
|
|
|
|
|
– калоприемник; |
|
|
|
|
|
|
|
– колостома или др. стомы. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19 |
mensis (у женщин). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
Способность к передвижению: |
|
|
|
|
|
|
|
– самостоятельно ходит; |
|
|
|
|
|
|
|
– поворачивается в постели; |
|
|
|
|
|
|
|
– передвигается при помощи |
|
|
|
|
|
|
|
посторонних; |
|
|
|
|
|
|
|
– используются резервы (косты- |
|
|
|
|
|
|
|
ли, коляска или др.); |
|
|
|
|
|
|
|
– ходит по палате; |
|
|
|
|
|
|
|
– ходит только до туалета; |
|
|
|
|
|
|
|
– разрешено гулять. |
|
|
|
|
|
|
21 |
Общение: |
|
|
|
|
|
|
|
– память (сохранена, нарушена); |
|
|
|
|
|
|
|
– ожидания в связи |
|
|
|
|
|
|
|
с посещениями (кого ждет |
|
|
|
|
|
|
|
при посещениях). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22 |
Нервно-психическое состояние |
|
|
|
|
|
|
|
пациента: |
|
|
|
|
|
|
|
– описание наблюдаемого со- |
|
|
|
|
|
|
|
стояния: |
|
|
|
|
|
|
|
уравновешенность, поза, жесты, |
|
|
|
|
|
|
|
реакция, настроение, эмоцио- |
|
|
|
|
|
|
|
нальное состояние, ориентация в |
|
|
|
|
|
|
|
месте, времени, окружающей |
|
|
|
|
|
|
|
обстановке и собственной лич- |
|
|
|
|
|
|
|
ности. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
179
23. |
Нарушены потребности: |
|
Дни наблюдений |
||||
|
|
|
(указать дату, час, мин) |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– дышать |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– åñòü |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– выделять |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– спать, отдыхать |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– быть чистым |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– одеваться, раздеваться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– поддерживать температуру |
|
|
|
|
|
|
|
òåëà |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– быть здоровым |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– избегать опасности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– двигаться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– общаться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24. |
Степень независимости пациента |
|
|
|
|
|
|
|
в уходе. Самоуход (степень неза- |
|
|
|
|
|
|
|
висимости): |
|
|
|
|
|
|
|
– самостоятельный уход_____ |
|
|
|
|
|
|
|
– частично зависим___________ |
|
|
|
|
|
|
|
– с помощью (кого)_________ |
|
|
|
|
|
|
|
– полностью зависим. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.4.Второй этап сестринского процесса —
сестринская диагностика,
или определение проблем пациента
Диагностирование призвано установить проблемы, возникающие у пациента; факторы, способствующие или вызывающие эти проблемы, и сильные стороны пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению проблем.
Явные (настоящие) или потенциальные (которые могут возникнуть) проблемы человека заносятся в план сестринского ухода в виде четких и кратких выкладок-суждений.
В литературе эти суждения называют сестринским диагнозом. Концепция сестринского диагноза все еще нова, однако по мере накопления знаний в области сестринского
180
Рекомендовано для изучения сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/