4 курс / Сертификат медсестры / Основы_сестринского_дела_Обуховец_Т_П_,_Чернова_О
.pdf
налах, и графическим — в температурном листе красным карандашом в графе «П» (пульс). Важно определить цену деления в температурном листе.
Исследование пульса на лучевой артерии
Цель: диагностическая.
Показания: оценка функционального состояния организма.
Оснащение: часы с секундомером, температурный лист, ручка с красным стержнем, кожный антисептик, жидкое мыло, одноразовое полотенце, дезинфицирующее средство.
Этапы |
Обоснования |
I. Подготовка к процедуре |
|
1. Установить доверительные отно- |
Обеспечение осознанного участия в |
шения с пациентом. |
совместной работе. |
|
|
2. Объяснить суть и ход процедуры. |
Психологическая подготовка пациен- |
|
òà. |
|
|
3. Получить согласие пациента на |
Соблюдение прав пациента. |
процедуру. |
|
|
|
4. Подготовить необходимое оснаще- |
|
íèå. |
|
|
|
5. Вымыть и осушить руки (гигиени- |
Обеспечение личной гигиены, ин- |
ческим способом). |
фекционной безопасности. |
6. Придать пациенту удобное поло- |
Создание комфортного положения с |
жение сидя или лежа |
целью обеспечения достоверного |
|
результата |
|
|
II. Выполнение процедуры |
|
|
|
1. Охватить одновременно кисти |
Сравнение характеристик пульса на |
пациента пальцами своих рук выше |
обеих руках для выяснения состояния |
лучезапястного сустава так, чтобы 2, |
артерии и определения более четкой |
3 è 4-й пальцы находились над луче- |
пульсации. 2-й (указательный) палец |
вой артерией (2-й палец — у основа- |
является наиболее чувствительным, |
ния большого пальца). |
поэтому его располагают над лучевой |
|
артерией у основания большого |
|
пальца. |
|
|
2. Прижать артерию до четкого опре- |
|
деления пульсации к лучевой кости. |
|
|
|
3. Провести подсчет пульсовых волн |
Обеспечение точности определения |
на той артерии, где они лучше выра- |
частоты пульса. |
жены в течение 60 секунд, а при рит- |
|
мичном пульсе — 30 секунд, при |
|
этом полученный результат удваива- |
|
èòñÿ. |
|
161
Этапы |
Обоснования |
|
|
4. Оценить интервалы между пульсо- |
Для определения ритма |
выми волнами. |
пульса. |
|
|
5. Оценить наполнение |
Для определения объема артериаль- |
пульса. |
ной крови, образующей пульсовую |
|
волну. |
6. Сдавить лучевую артерию до ис- |
Для представления о величине арте- |
чезновения пульса и оценить напря- |
риального давления. |
жение пульса. |
|
|
|
Окончание процедуры |
|
|
|
1. Оценить результат. |
Сравнить результат с возрастной |
|
нормой пульса. |
|
|
2. Провести регистрацию свойств |
Исключается ошибка при документи- |
пульса в температурном листе графи- |
ровании результатов исследования |
ческим, а в листе наблюдения — |
пульса. |
цифровым способами. |
|
|
|
3. Сообщить пациенту результаты |
Право пациента на информацию. |
исследования. |
|
|
|
4. Вымыть и осушить руки. |
Соблюдение личной гигиены, инфек- |
|
ционной безопасности. |
|
|
5. Сделать соответствующую запись в |
|
медицинской документации о выпол- |
|
ненной процедуре |
|
Артериальное давление
Артериальным называется давление, которое образуется в артериальной системе организма при сокращениях сердца и зависит от сложной нервно-гуморальной регуляции, величины и скорости сердечного выброса, частоты и ритма сердечных сокращений, а также сосудистого тонуса.
Различают систолическое и диастолическое артериальное давление.
Систолическим называется давление, возникающее в артериях в момент максимального подъема пульсовой волны после систолы желудочков.
Диастолическим называется давление, поддерживаемое в артериальных сосудах в диастоле желудочков.
Пульсовое давление представляет собой разницу между систолическим и диастолическим артериальным давлением.
Измерение (исследование) артериального давления производится непрямым (не инвазивным) звуковым (аускультативным) методом, предложенным в 1905 году русским
162
Рекомендовано для изучения сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
хирургом Н.С. Коротковым. Современные приборы для измерения артериального давления должны соответствовать росто-возрастным показателям пациента и быть разрешенными к применению в медицинской практике. Прибор состоит из окклюзионной пневмоманжеты, груши для нагнетания воздуха с регулируемым клапаном стравливания, манометра, стетофонендоскопа или специализированного фонендоскопа из комплекта тонометров. Приборы имеют следующие названия: аппарат Рива-Роччи (ртутный), или тонометр, сфигмоманометр (стрелочный), а в настоящее время чаще используются электронные аппараты, позволяющие определить АД незвуковым методом.
Для исследования АД важно учитывать следующие факторы:
■размер манжетки, который должен соответствовать окружности плеча пациента: М – 130 (130 ½ 270 мм) — взрослая средняя плечевая манжетка, окружность плеча составляет 23–33 см. У маленьких детей и взрослых людей с маленькой или большой окружностью плеча проводится коррекция показателей АД при использовании взрослой манжетки М – 130 (130 ½ ½ 270 мм) по специальной таблице или прибором со специальным размером манжет. Длина камеры манжеты должна соответствовать 80% охвата плеча в сантиметрах, а ширина — около 40% длины камеры манжеты. Манжета с меньшей шириной завышает, а с большей — занижает показатели давления. (Приказ МЗ РФ от 24.01.2003 ¹ 4 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в РФ»);
■состояние мембраны и трубок фонендоскопа (стетофонендоскопа), которые могут быть повреждены;
■исправность манометра, который требует регулярной поверки не реже одного раза в год или с интервалами, указанными в его технических характеристиках.
163
Исследование артериального давления на плечевой артерии
Цель: определить показатели артериального давления и оценить результаты исследования с диагностическим, профилактическим или лечебным назначением.
Оснащение: тонометр, соответствующий возрасту и окружности плеча пациента и разрешенный в медицинской практике, стетофонендоскоп, ручка с синей пастой, температурный лист, 70% спирт, ватные шарики, кушетка для измерения АД в положении лежа, стол, стулья — 2 шт.
Условия измерения:
1.Адаптация пациента к условиям кабинета в течение 5–10 ìèí.
2.Измерение АД проводится через час после приема пищи, за 1,5–2 часа до курения, приема тонизирующих напитков, алкоголя, лекарственных средств, влияющих на АД.
3.Обеспечение положения руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца.
4.Исключить скрещивание ног при положении пациента сидя, обеспечить опору на спинку стула.
5.Руку расположить удобно на столе с упором в области локтя до конца измерения.
6.Фиксация манометра должна быть на уровне манжетки.
7.Нельзя сильно нажимать головкой фонендоскопа на область артерии.
8.Процедура одного измерения АД продолжается 1 минуту.
9.При измерении АД на ногах используется широкая манжетка, а фонендоскоп располагается в подколенной ямке.
10.Значения давления округляются до ближайшего четного числа.
11.Измерение целесообразно проводить на одной руке (нерабочей), отмечая, на какой именно.
164
Рекомендовано для изучения сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
При нарушении этих условий результаты измерения артериального давления могут быть недостоверными.
Этапы |
Обоснования |
Подготовка к процедуре |
|
1. Установить доверительные отно- |
Адаптация к условиям измерения, |
шения с пациентом. |
мотивация пациента к сотрудничест- |
|
âó. |
2. Объяснить цель процедуры, полу- |
Соблюдается форма информирован- |
чить устное согласие на процедуру. |
ного согласия пациента. Письменное |
|
согласие не требуется, так как эта |
|
процедура не является потенциально |
|
опасной для пациента. |
3. Вымыть и осушить руки гигиени- |
Соблюдается личная гигиена (ис- |
ческим способом. |
пользуется жидкое мыло) или инфек- |
|
ционная безопасность (используется |
|
кожный антисептик). |
4. Придать пациенту удобное поло- |
Соблюдаются условия измерения. |
жение (сидя, лежа, стоя). |
Наиболее распространено положение |
|
«сидя», с опорой на спинку стула, с |
|
исключением скрещивания ног. |
Выполнение процедуры |
|
1. Уложить руку пациента ладонью |
Обеспечиваются условия до конца |
вверх, неподвижно, обнажив плечо и |
измерения для определения пульса и |
подложив под локоть валик (упор). |
прижатия головки стетофонендоско- |
Примечание. Одежда не должна |
па в области локтевой ямки над про- |
сдавливать плечо пациента выше |
екцией плечевой артерии. |
манжетки. |
|
2. Наложить манжетку тонометра на |
Для взрослых с большим размером |
обнаженное плечо на 2,5 см выше |
окружности плеча между манжеткой |
локтевой ямки так, чтобы между |
и поверхностью плеча должно прохо- |
ними проходил 1 палец. |
дить два пальца. |
3. Обеспечить положение руки, при |
Необходимо помнить, что смещение |
котором середина манжетки находит- |
приводит к искажению результатов |
ся на уровне сердца. |
измерения, примерно на |
|
4 мм рт. ст. в ту или иную сторону. |
4. Укрепить манометр на манжетке, |
Обеспечение достоверности резуль- |
убедиться, что трубки манжетки об- |
татов исследования. |
ращены вниз и соединены с манжет- |
|
кой, а стрелки манометра находятся |
|
относительно «нулевой» отметки |
|
шкалы. Закрыть вентиль груши. |
|
5. Исследовать пульс на плечевой |
Определение места проекции плече- |
артерии методом пальпации. |
вой артерии в области локтевой впа- |
|
äèíû. |
165
Этапы |
Обоснования |
6. Нагнетать постепенно грушей то- |
|
нометра воздух в манжетку до исчез- |
|
новения пульсации. |
|
7. Отметить цифру появления перво- |
Определение уровня систолического |
го тона пульсовой волны. |
давления по шкале тонометра. |
8. Открыть вентиль, спустить воздух |
Создание первоначальных условий. |
из манжетки, убедиться, что стрелки |
|
манометра находятся относительно |
|
«нулевой» отметки шкалы. Закрыть |
|
вентиль груши. |
|
9. Поместить мембрану головки сте- |
Для выслушивания тонов необходи- |
тофонендоскопа на место проекции |
мо сохранять положение стетофонен- |
плечевой артерии в области локтевой |
доскопа до конца измерения. |
впадины, слегка прижав ее к коже. |
|
10. Нагнетать быстро воздух в ман- |
Обеспечение достоверных результа- |
жетку до уровня, превышающего |
тов исследования и возможности |
полученный результат на 30 мм |
регулирования скорости спускания |
ðò. ñò. |
воздуха из манжетки. |
11. Открыть вентиль, медленно спус- |
Обеспечивается возможность точной |
кать воздух из манжетки, выслушивая |
фиксации выслушиваемых тонов. |
тоны, убедиться, что стрелки мано- |
|
метра перемещаются со скоростью |
|
2 мм рт. ст. за секунду. |
|
Примечание: при АД более 200 мм |
|
рт. ст. допускается увеличение скоро- |
|
ñòè äî 4–5 мм. рт. ст. за секунду. |
|
12. Запомнить цифру первого тона на |
Это давление в артериях в момент |
шкале тонометра — это систоличе- |
максимального подъема пульсовой |
ское давление, значение которого |
волны после систолы желудочков. |
должно совпадать с первым измере- |
|
нием систолического давления. |
|
13. Запомнить цифру последнего |
Это давление в артериях, поддержи- |
громкого тона на шкале тономет- |
ваемое в диастолу желудочков. |
ðà — это диастолическое давление. |
|
14. Продолжать снижать давление в |
Для контроля полного исчезновения |
манжете, выпуская воздух из нее на |
тонов. |
15–20 мм рт. ст., относительно по- |
|
следнего громкого тона. |
|
15. Открыть вентиль, выпустить воз- |
Создание первоначальных условий |
дух из манжетки, убедиться, что |
для последующих повторных изме- |
стрелки манометра находятся относи- |
рений, которые проводятся с интер- |
тельно «нулевой» отметки шкалы. |
валом не менее 2 минут. |
Закрыть вентиль груши. |
|
Окончание процедуры |
|
1. Сообщить пациенту итоговый |
Соблюдается право пациента на ин- |
результат исследования. |
формацию. |
2. Вымыть и осушить руки гигиени- |
Соблюдается личная гигиена (ис- |
ческим способом. |
пользуется жидкое мыло) или инфек- |
|
ционная безопасность (используется |
|
кожный антисептик). |
166
Рекомендовано для изучения сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Этапы |
Обоснования |
Окончание процедуры |
|
3. Провести регистрацию результата |
В числителе указывается систоличе- |
исследования в виде дроби цифровым |
ское давление, а в знаменателе — |
способом (например, АД левой ру- |
диастолическое артериальное |
êè — 120/80 мм рт. ст.) или графиче- |
давление. |
ñêèì — в температурном листе в |
Документирование результатов ис- |
медицинской карте. |
следования и правильная их интер- |
|
претация обеспечивают преемствен- |
|
ность услуги. |
4. Сделать соответствующую |
Является параметром оценки и кон- |
запись в медицинской документации |
троля качества выполнения методики |
о выполненной процедуре. |
процедуры. |
2,5 |
ñì |
|
Рис. 3. Наложение манжетки
Оценка результатов
Оценка результатов проводится путем сопоставления полученных данных с установленными нормативами (согласно технологии выполнения простых медицинских услуг, 2009 г.).
Время |
Нормотензия |
Гипертензия |
|
суток |
|||
|
|
||
äåíü |
менее 135/85 мм рт. ст. |
более или = 140/90 мм рт. ст. |
|
íî÷ü |
менее 120/70 мм рт. ст. |
более или = 125/75 мм рт. ст. |
167
Во время первого визита артериальное давление измеряется на обеих руках.Необходимо помнить
Соблюдается кратность измерения. Если первые два измерения отличаются между собой не более, чем на 5 мм рт. ст., измерения прекращают и фиксируют среднее зна- чение этих величин.
При выявлении асимметрии (более 10 мм рт. ст. для систолического и 5 мм рт. ст. для диастолического артериального давления, все последующие измерения проводятся на руке с более высокими показателями АД. Если первые два измерения отличаются между собой более, чем на 5 мм рт. ст., то проводится третье измерение и (при необходимости) четвертое измерение.
Если при многократном измерении наблюдается прогрессивное снижение артериального давления, то необходимо дать время для расслабления пациента.
Если же отмечаются разнонаправленные колебания АД, то дальнейшие измерения прекращают и определяют среднее арифметическое трех последних измерений (исключая максимальные и минимальные значения артериального давления).
В норме артериальное давление колеблется в зависимости от возраста, условий внешней среды, нервного и физи- ческого напряжения периода бодрствования (сна и отдыха).
Классификация уровней артериального давления (АД)
Категория |
|
ÀÄñ (ìì ðò. ñò.) |
ÀÄä (ìì ðò. ñò.) |
|
|
Нормальное АД |
|
Оптимальное АД |
|
100–120 |
60–80 |
Нормальное АД |
|
120–130 |
80–85 |
Высокое нормальное АД |
|
130–139 |
85–89 |
|
Артериальная гипотензия |
||
Показатели АД |
|
менее 100 |
менее 60 |
Артериальная гипертензия (АГ) |
|||
ÀÄ |
|
140 |
90 |
168
Рекомендовано для изучения сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
У взрослого человека норма систолического давления колеблется от 100–105 до 130–139 мм рт. ст.; диастоли- ческого — от 60 до 89 мм рт. ст., пульсовое давление в
норме составляет 40–50 мм рт. ст.
При различных изменениях в состоянии здоровья отклонения от нормальных показателей АД называются артериальной гипертензией, или гипертонией, если давление повышено. Понижение АД — артериальной гипотензией, или гипотонией.
Факторы, искажающие истинные значения артериального давления
Фактор |
Систолическое |
Диастолическое |
|
(верхнее) АД |
(нижнее) АД |
||
|
|||
|
|
|
|
Положение лежа |
↑ íà 3 ìì ðò. ñò. |
↓ íà 2–5 ìì ðò. ñò. |
|
|
|
|
|
Рука без опоры |
↑ íà 2 ìì ðò. ñò. |
↑ íà 2 ìì ðò. ñò. |
|
|
|
|
|
Спина без поддержки |
↑ íà 8 ìì ðò. ñò. |
↑ íà 6–10 ìì ðò. ñò. |
|
|
|
|
|
Несоразмерно маленькая |
↓ íà 8 ìì ðò. ñò. |
↑ íà 8 ìì ðò. ñò. |
|
манжета |
|
|
|
|
|
|
|
Быстрый спуск воздуха |
↓ |
↑ |
|
|
|
|
|
Повторное нагнетание |
↑ íà 14–30 ìì ðò. |
↑íà 10–20 ìì ðò. ñò. |
|
воздуха в манжету |
ñò. |
|
|
|
|
|
|
Окружающий шум |
↓ íà 17 ìì ðò. ñò. |
↑ íà 13 ìì ðò. ñò. |
|
|
|
|
|
Измерение АД в |
↑ íà 11 ìì ðò. ñò. |
↑ íà 8 ìì ðò. ñò. |
|
холодном помещении |
|
|
|
|
|
|
|
В течение 1 часа после |
↓ íà 5–7 ìì ðò. ñò. |
↓ íà 4–8 ìì ðò. ñò. |
|
физической нагрузки |
|
|
|
|
|
|
|
Переполнение кишечника |
↑ íà 27 ìì ðò. ñò. |
↑ íà 22 ìì ðò. ñò. |
|
или мочевого пузыря |
|
|
|
|
|
|
|
Спазмы кишечника |
↑ íà 18 ìì ðò. ñò. |
↑ íà 14 ìì ðò. ñò. |
|
|
|
|
|
В течение 2 часов после |
↑ íà 10 ìì ðò. ñò. |
↑ íà 7 ìì ðò. ñò. |
|
употребления кофе |
|
|
|
|
|
|
|
Сниженный слух у |
↓ |
↑ |
|
измеряющего давление |
|
|
|
|
|
|
|
↑ — завышение истинных цифр АД |
|
||
↓ — занижение истинных цифр АД |
|
||
169
Наблюдение за дыханием
Наблюдая за дыханием, особое внимание следует уделять изменению цвета кожных покровов, определению ча- стоты, ритма, глубины дыхательных движений и оценить тип дыхания.
Дыхательное движение осуществляется чередованием вдоха и выдоха. Количество дыханий за 1 минуту называют частотой дыхательных движений (ЧДД).
У здорового взрослого человека норма дыхательных движений в покое составляет 16–20 в минуту, у женщин она на 2–4 дыхания больше, чем у мужчин. Зависит ЧДД не только от пола, но и от положения тела, состояния нервной системы, возраста, температуры тела и т.д.
Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить ча- стоту, ритм, глубину дыхания. ЧДД относится к ЧСС в среднем как 1:4. При повышении температуры тела на 1 °C дыхание учащается в среднем на 4 дыхательных движения.
Возможные изменения характера дыхания
Различают дыхание поверхностное и глубокое. Поверхностное дыхание может быть неслышным на расстоянии или слегка слышным. Оно часто сочетается с патологиче- ским учащением дыхания. Глубокое дыхание, слышимое на расстоянии, чаще всего связано с патологическим урежением дыхания.
К физиологическим типам дыхания относятся грудной, брюшной и смешанный типы. У женщин чаще наблюдается грудной тип дыхания, у мужчин — брюшной. При смешанном типе дыхания происходит равномерное расширение грудной клетки всех частей легкого во всех направлениях. Типы дыхания вырабатываются в зависимости от влияния как внешней, так и внутренней среды организма.
При расстройстве частоты ритма и глубины дыхания возникает одышка. Различают инспираторную одышку — это дыхание с затрудненным вдохом; экспираторную — дыхание с затрудненным выдохом; смешанную — дыха-
170
Рекомендовано для изучения сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/