Оценка тяжести пневмонии

Объективная оценка тяжести состояния больного является необходимым инструментом для принятия решения о тактике ведения больного, его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного (специализированное отделение, отделение интенсивной терапии), для сравнения исходов в зависимости от методов терапии, качества оказания помощи.

Наиболее актуальной проблемой при первичной оценке больного с пневмонией является вопрос о том, где больной должен получать терапию: в домашних условиях (т.е. госпитализация не требуется), в условиях отделения стационара или в условиях реанимационного отделения.

Применение шкал тяжести пневмоний и рекомендаций респираторных сообществ позволяет значительно уменьшить частоту неудач терапии и расходы на лечение. Одной из наиболее распространенных шкал для оценки тяжести и прогноза внебольничной пневмонии является шкала, предложенная М. Fine в 1997 г. Используя этот алгоритм, можно провести классификацию больных в соответствии с имеющимися факторами риска. Чем больше баллов имеет больной, тем более вероятен плохой прогноз заболевания. Пациенты, относящиеся к I, II и III классам риска, имеют невысокий риск летальности (менее 5 %) и могут получать терапию (антибиотики per os или парентерально) во внебольничных условиях. Пациенты IV и V классов имеют более высокий риск летальности (до 30 %) и должны быть доставлены в стационар и получать парентеральную терапию. Больные, относящиеся к V классу, как правило, имеют тяжелую пневмонию и нуждаются в интенсивной терапии.

Рис. 1. Алгоритм оценки риска у больных с внебольничной пневмонией [Fine, 1997]

Таблица 5

Балльная система для оценки факторов риска при внебольничной пневмонии [Fine, 1997]

Таблица 6

Категории риска и клинический профиль больных с внебольничной пневмонией в соответствии со шкалой Fine

Оценка больных с пневмонией по шкале Fine проводится в два этапа. На первом этапе определяют больных с очень низким риском летальности (класс I): возраст больных менее 50 лет, отсутствие сопутствующих заболеваний, отсутствие жизненно важных нарушений. На втором этапе проводится подсчет суммы баллов на основании данных о возрасте, наличии сопутствующих заболеваний, жизненно важных функциональных нарушениях, а также эпидемиологических, лабораторных, газометрических и рентгенографических данных, выполняется стратификация больных на классы II – V (рис. 1, табл.5). Данные о сроках госпитализации и летальности больных с внебольничной пневмонией в соответствии с оценкой по шкале Fine представлены в табл.6.

Антибиотикотерапия внебольничных пневмоний

Отсутствие простого, быстро выполнимого, чувствительного, специфичного и недорогого метода микробиологического определения возбудителя бронхолегочной инфекции обусловливает причину частого применения эмпирического метода антибнотикотерапии, базирующегося на эпидемиологических и семиотических данных в популяции больных и на индивидуальной переносимости (так называемая стратегия «ех juvantibus»). При назначении антибиотика следует учитывать современные сведения об устойчивости возбудителей к наиболее распространенным препаратам в конкретном регионе. Так, 30 % штаммов пневмококка резистентны к пенициллину, прогрессивно увеличивается количество штаммов, не чувствительных к цефалоспоринам.