Течение и прогноз

Критерии определения тяжелой ГП:

• Дыхательная недостаточность, определяемая как необходимость в ИВЛ или как потребность в содержании кислорода во вдыхаемом воздухе более 35 % для обеспечения насыщения артериальной крови кислородом более 90 %.

• Быстрое прогрессирование рентгенологических изменений, многоочаговая пневмония или образование полостей распада в легочном инфильтрате.

• Данные о наличии тяжелого сепсиса, сопровождаемого гипотонией, и /или полиорганной недостаточностью:

– выраженная дыхательная недостаточность (частота дыхания более 30 в мин);

– шок (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст. или диастолическое давление ниже 60 мм рт. ст.);

– потребность во введении вазопрессорных препаратов в течение более чем 4 ч;

– диурез менее 20 мл/ч или суммарное отхождение мочи менее 80 мл за 4 ч (если невозможны другие методы его определения);

– острая почечная недостаточность, требующая проведения диализа.

Факторы риска летального исхода при госпитальной пнев монии (по С. В. Яковлеву, 2000):

• пожилой возраст;

• гипотензия или шок;

• нейтропения;

• сахарный диабет;

• билатеральное поражение;

• бактериемия;

• неадекватная антибиотикотерапия;

• выделение Pseudomonas aeruginosa или Acinetobacter spp.

Список литературы

Госпитальная пневмония у взрослых: диагностика, оценка степени тяжести заболевания, начальное антимикробное лечение и стратегия профилактики (Американское торакальное общество, Медицинское отделение американской пульмонологической ассоциации: согласованное заявление)// Русский мед. журн. – 1998. – № 5 (Приложение). – С. 3 – 25.

Яковлев С. В. Госпитальная пневмония: вопросы диагностики и антибактериальной терапии// Consilium-medicum. – 2000. – Т. 2. – № 10. – С. 400 – 404.

Глава 7 лечение выбор места лечения

Первая задача, которую необходимо решить, это определение места лечения пациента. От степени тяжести заболевания зависит объем различных лечебно-диагностических мероприятий. Внебольничные пневмонии условно разделяют на три группы [Авдеев С. Н„ Чучалин А. Г., 2001; Dorca J., Manresa F., 1996].

Пневмонии, не требующие госпитализации, – самая многочисленная группа, на ее долю приходится до 80 % всех больных с пневмонией, эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1 %.

Пневмонии, требующие госпитализации в стационар, – эта группа вместе с третьей группой составляет около 20 %, больные имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 10 %.

Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в стационар:

• возраст >70 лет;

• наличие хронического инвалидизирующего заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет, алкоголизм или наркомания, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ);

• отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию в течение 3 дней;

• снижение уровня сознания;

• возможная аспирация;

• частота дыхания >30 в минуту;

• нестабильная гемодинамика;

• сепсис или метастатическая инфекция;

• вовлечение в процесс нескольких долей легкого;

• значительный плевральный выпот;

• образование полостей;

• лейкопения <4 • 109 клеток/л или выраженный лейкоцитоз >20 • 109 клеток/л;

• анемия (гемоглобин <90 г/л);

• острая почечная недостаточность (мочевина крови >7 ммоль/л);

• социальные проблемы [Авдеев С. Н., 2001; Huchon G., Woodhead М„ 1998].

Пневмонии, требующие госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ).

Критерии внебольничиой пневмонии, требующей госпитаиизации в ОИТ:

• острая дыхательная недостаточность;

• гипоксемия (PaO,/ FiO, <250 мм рт. ст. или <200 мм рт. ст. у больных ХОБЛ);

• признаки утомления диафрагмы;

• потребность в искусственной вентиляции легких;

• нестабильная гемодинамика;

• шок (систолическое АД <90 мм рт. ст. или диастолическое АД <60 мм рт. ст.);

• потребность в вазопрессорах более 4 ч;

• диурез <20 мл/ч (при отсутствии гиповолемии);

• острая почечная недостаточность, требующая проведения диализа;

• ДВС-синдром;

• менингит;

• кома [Авдеев С. Н., Чучалин А. Г., 2001].