Список литературы

Авдеев С. Н., Чучалин А. Г. Тяжелая внебольничная пневмония// Русский мед. журн, – 2001, – Т. 9, – № 5. – С. 177 – 178.

Белоусов Ю. Б., Моисеев В. С., Лепахин В. К. Внутригоспитапьные пневмонии/ В кн.: Клиническая фармакология и фармакотрапия. – М.: Универсум Паблишинг, 1997. – 530 с.

Дворецкий Л. И., Яковлев С. В., Каминский В. В. Внебольничные стафилококковые пневмонии/ Инфекции и антимикробная терапия. – № 2. – Т. 3. – 2001, – С. 44 – 46.

Казанцев А. П. Заболевания, обусловленные Chlamydia pneumoniae/ В кн.: Руководство по инфекционным болезням/ Под ред. проф. Ю. В. Лобзина и проф. А. П. Казанцева. – СПб.: ТИТ «Комета», 1996, – С. 451 – 458.

Лыкова Е. А. Пневмоцистная пневмония: клинико-диагностический и терапевтический алгоритм/ Инфекции и антимикробная терапия, – 2001. – Т. 3. – № 1, – С. 24 – 26.

Сильвестров В. П., Федотов П. И. Пневмония. – М.: Медицина, 1987. – 248 с.

Глава 6 госпитальная пневмония

Госпитальная пневмония (ГП) определяется как пневмония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации (при условии отсутствия какой-либо инфекции в инкубационном периоде на момент поступления больного в больницу). Синонимы ГП: нозокомиальная пневмония, внутриболы/ичная пневмония.

Имеющиеся данные позволяют считать, что частота ГП составляет от 5 до 10 случаев на 1000 госпитализаций, причем этот показатель возрастает в 6 – 20 раз у больных, находящихся на ИВЛ. ГП является третьей по частоте внутрибольничной инфекцией (после мочевых и раневых инфекций), однако является наиболее тяжелой: в структуре летальности от инфекции в стационаре первое место занимает госпитальная пневмония [Яковлев С. В., 2000]; кроме того, при наличии ГП сроки пребывания в больнице увеличиваются на 7 – 9 дней на каждого больного.

Хотя общий уровень смертности среди больных ГП может достигать 70 %, не все летальные исходы являются прямым следствием инфекции. Смертность, связанная с пневмонией, определяется как доля смертельных случаев при ГП, которые не произошли бы в отсутствии этой инфекции. Как показывают проводимые во всем мире исследования, от одной трети до половины общего числа смертельных случаев при ГП являются непосредственным результатом инфекции, однако смертность может быть и выше, если имеет место бактериемия или этиологическим агентом являются микроорганизмы Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter.

Патогенез госпитальной пневмонии

До недавнего времени, пока не вошли в употребление термины «госпитальная пневмония» и «пневмония у иммунокомпрометированных лиц», широко использовалось понятие «вторичной пневмонии» – пневмонии, развившейся на фоне какого-либо заболевания, травмы или операции, т.е. пневмонии как осложнения. Причисление к группе ГП основывается главным образом на факте заболевания в стационаре (>48 ч после госпитализации) и подразумевает наличие определенных возбудителей, относящихся к так называемой нозокомиальной инфекции. Какая либо патогенетическая рубрификация ГП в международных стандартах не предусмотрена. По этой причине для понимания причин развития заболевания сохраняет актуальность классификация вторичных пневмоний, предложенная Н. С. Молчановым (1965), относительно пневмоний у раненых и постоперационных пневмоний:

• ателектатическая;

• гипостатическая;

• инфаркт-пневмония;

• аспирационная;

• токсико-септическая;

• интеркуррентная бронхопневмония.

Патогенез ГП у раненых и постоперационных пневмоний имеет некоторые характерные особенности:

• Ателектатическая развивается обычно после ранений или операций на грудной клетке, брюшной полости, позвоночнике. Обусловлена длительным, глубоким наркозом, приводящим к вымыванию сурфактанта, сгущению мокроты. Применение наркотических анальгетиков также способствует развитию ателектазов и, как следствие, пневмонии.

• Гипостатическая : тяжелые повреждения, особенно опорнодвигательного аппарата, приводящие к длительной иммобилизации. При этом наблюдается не только гиповентиляция, но и застойные нарушения кровообращения, в том числе и в малом круге.

• Инфаркт-пневмония : эмболизация сосудов малого круга жиром (перелом длинных трубчатых костей), воздухом (ятрогения) и тромбами. ТЭЛА связана с застойными нарушениями кровообращения на фоне сгущения крови (кровопотеря, обезвоживание, переливание гетерокрови).

• Аспирационная развивается при ранениях в голову, лицо, а также при ургентных операциях, когда существует высокая вероятность аспирации желудочного содержимого.

• Токсико-септическая пневмония возникает на фоне перитонита или при других гнойно-септических осложнениях.

• Интеркуррентная бронхопневмония – обычная очаговая пневмония на фоне переохлаждения, ослабления организма.

Как и любые другие пневмонии, ГП возникают при наличии, по крайней мере, одного из трех условий: нарушение защитных сил организма, попадание в нижние отделы дыхательных путей больного патогенных организмов в количестве, превышающем защитные силы организма, наличие высоковирулентного микроорганизма.

Проникновение микроорганизмов в легкие может осуществляться различными путями, в том числе посредством микроаспирации ротоглоточного секрета, колонизированного патогенными бактериями, аспирации содержимого пищевода и желудка, ингаляции инфицированного аэрозоля, проникновения из отдаленного инфицированного участка гематогенным путем, прямого заражения дыхательных путей у интубированных больных от персонала палат интенсивной терапии.

Поскольку микроаспирация имеет место достаточно часто (так, микроаспирация отмечается не менее, чем у 45 % здоровых добровольцев), именно наличие патогенных бактерий, способных преодолеть защитные механизмы в нижних отделах дыхательных путей, играет важную роль в развитии пневмонии. В одном из исследований контаминация ротоглотки кишечными грамотрицательными бактериями (КГОБ) отмечалась относительно редко (<10 %) или была непродолжительной у здоровых негоспитализированных добровольцев, но при развитии тяжелых системных заболеваний частота колонизации ротоглотки КГОБ увеличивалась до 35 % при умеренной тяжести заболевания и до 75 % при критических состояниях [Американское торакальное общество, 1998].

Микроорганизмы Legionella, некоторые вирусы, Micobacterium tuberculosis и грибы активно проникают в организм при использовании аэрозолей, а также через зараженные увлажнительные емкости при искусственной вентиляции легких.

Передача инфекции гематогенным путем из отдаленных очагов наиболее часто наблюдается в послеоперационном периоде и больных с установленными надолго внутривенными и мочеполовыми катетерами.

Больные, находящиеся на ИВЛ, подвергаются особой опасности инфицирования. В настоящее время даже появился термин «респиратор (вентилятор) – ассоциированная пневмония». Эндотрахеальная интубационная трубка обходит защитные механизмы дыхательных путей над голосовыми связками, кроме того, ее присутствие угнетает защитные реакции со стороны нижних отделов дыхательных путей (кашель и мукоцилиарный клиренс). Инфицированный секрет может скапливаться выше раздутой манжеты эндотрахеальной трубки, и его трудно удалить отсасыванием. Этот секрет может просачиваться вдоль манжеты эндотрахеальной трубки и непосредственно попадать в нижние отделы дыхательных путей при изменении их внутреннего диаметра во время глотания или дыхания. Кроме того, если медицинский персонал или оборудование заражены Pseudomonas или Acinetobacer, то заражение может произойти путем прямой инокуляции.