VI. Эндоскопическая диагностика.
Бронхоскопия при эмпиеме является косвенным, но необходимым, методом исследования. Целью исследования является определение степени воспалительного процесса в бронхах, дифференциальная диагностика, санация бронхов. Для определения локализации бронхоплеврального сообщения в полость эмпиемы вводят раствор метиленового синего, больному придают дренажное положение на 20–30 мин, а затем выполнить бронхоскопию. При бронхоплевральном сообщении бронхоскопия должна выполняться только при сохраненной проходимости плеврального дренажа.
Торакоскопия (плевроскопия) была предложена Якобеусом (Jacobaeus) в 1927 году. Необходимым условием для введения торакоскопа является предварительная эвакуация выпота с заменой его достаточным количеством воздуха для разъединения плевральных листков. Торакоскопия позволяет оценить внутреннюю поверхность эмпиемной полости, ее границы, характер плевральных напластований, способность подлежащих отделов легкого к расправлению, диагностировать бронхиальные свищи.
VII. Лабораторная диагностика.
Общеклинические лабораторные исследования. При остром плевральном нагноении картина крови характерна для гнойного воспаления: выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускорением скорости оседания эритроцитов. Исследование белков крови обнаруживает почти постоянную диспротеинемию при нормальном количестве общего белка у большинства больных. Острая эмпиема плевры, как правило, не сопровождается существенными изменениями показателей анализа мочи. Иногда появляется небольшое количество белка и лейкоцитурия.
Диагностическая плевральная пункция и исследование экссудата. Пункция плевры должна быть произведена во всех случаях, когда при физикальном или рентгенологическом обследовании больного возникло подозрение на наличие гноя или экссудата в полости. Место для прокола надо выбирать в зоне наибольшей тупости и отсутствия дыхания. Лучше всего пункцию проводить в седьмом или восьмом межреберьях по верхнему краю ребра (чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, идущий по нижнему краю ребра), между задней аксиллярной и лопаточной линией (следует учитывать высоту стояния купола диафрагмы). При атипичной локализации гноя и ограниченной эмпиеме плевры точку для пункции необходимо наметить при тщательном физикальном обследовании и многоосевой рентгеноскопии.
Причины неудач плевральных пункций.
а – пункция проведена выше уровня жидкости, б –игла попала в отложения фибрина, в – игла проникла в припаявшееся к грудной стенке легкое, г – через диафрагму игла прошла в брюшную полость.
Операция прокола плевральной полости должна производиться с соблюдением всех правил асептики. Обязательным условием любой плевральной пункции является соблюдение герметичности. Плевральную жидкость максимально аспирируют, при этом определяют количество ее, цвет, запах, наличие хлопьев. После аспирации экссудата необходимо установить наличие или отсутствие вакуума в полости. Аспирацию гноя завершают обильным промыванием плевральной полости любым антисептическим раствором.
Экссудат необходимо подвергать тщательному исследованию: физическому (цвет, прозрачность, консистенция, запах и др.), физико-химическому (определение удельного веса, химического состава, т.е. определению количества белка и других составных частей), микроскопическому (изучение клеточного состава), бактериоскопическому и бактериологическому.
Первое суждение о характере процесса в полости можно сделать по виду плевральной жидкости. При пневмококковой эмпиеме гной желтый, вязкий, нередко ослизненный, при стрептококковой – сероватого цвета, водянисто-жидкий, при стафилококковой – желтый сливкообразный, при гнилостной – грязно серый, с резким запахом, иногда с геморрагическим оттенком, при анаэробной – зловонный. Чем длительнее существует эмпиема, тем гуще становится гной, особенно в нижних отделах полости.
Относительная плотность транссудата меньше 1,015, чаще в пределах 1,006–1,012, экссудата – выше 1,015, преимущественно 1,018–1,022. Белок в транссудате содержится в количестве не более 3 % (обычно 0,5 – 2,5 %), в экссудате – 3–8 %.
Для дифференциации экссудатов от транссудатов следует пользоваться пробой Ривальта: цилиндр заполняют водой, подкисленной несколькими каплями уксусной кислоты, и наливают в него 1–2 капли пунктата. Капли экссудата, опускаясь, оставляют за собой мутный след, подобный папиросному дыму; капли транссудата не оставляют следа. Проба выявляет присутствие в экссудате серозомуцина – мукополисахарида, отсутствующего в транссудатах.
Метод цитологического анализа экссудатов был тщательно разработан французским ученым Видалем и его сотрудниками (1900). При нарастающем воспалительном процессе в плевре число лейкоцитов экссудата увеличивается до их содержания в циркулирующей крови, а при гнойном плеврите лейкоцитоз экссудата значительно превышает количество лейкоцитов крови. Чем больше нейтрофилез экссудата (80 % и более от числа всех клеток), тем более выражен воспалительный процесс.
Бактериологическое исследование плеврального экссудата. При бактериологическом исследовании плеврального содержимого чаще обнаруживают в монокультуре или в ассоциации стафилококк, стрептококк (в том числе и пневмококк) и грамотрицательную флору (кишечную палочку, протей, синегнойную палочку).
Синегнойная палочка относится к госпитальной инфекции, обладает выраженной резистентностью к антибактериальным препаратам и является одной из причин гнойных послеоперационных осложнений.
В 40–50% в пунктате отсутствует рост какой-либо микрофлоры («стерильный» гной). Проведение специальных бактериологических исследований в анаэробных условиях позволяет в 30% наблюдений выделить различные виды неклостридиальных анаэробов (бактероиды, фузобактерии, путридный стрептококк и др.).
Исследование функции внешнего дыхания и ЭКГ. Наличие большого выпота в плевральной полости при одновременном смещении средостения приводит к значительным нарушениям функции аппарата внешнего дыхания, в первую очередь за счет нарушения механики дыхания, связанного с ограничением расширения и расправления поджатого экссудатом легкого и нарушением функции диафрагмы. Этот так называемый «рестриктивный» тип вентиляционной недостаточности проявляется уменьшением глубины и учащением дыхания, доходящей до степени одышки. Уменьшаются жизненная емкость легких (ЖЕЛ), минутный объем дыхания (МОД), максимальная вентиляция легких (MBЛ) и резервы вентиляции. Обструктивный тип возникает за счет нарушения бронхиальной проходимости при наличии воспалительного сужения бронхов и большого количества мокроты в их просвете.
При исследовании ЭКГ у пациентов со значительным нарушением функции внешнего дыхания и выраженной интоксикацией наблюдаются мышечные изменения и признаки гипоксии миокарда со смещением сегмента S—Т, отрицательным или двухфазным зубцом Т, увеличение нагрузки на правые отделы сердца.
ВОПРОСЫ.
Какая картина клинического анализа крови характерна для гнойного воспаления?
Что такое диспротеинемия?
Цель диагностической плевральной пункции?
Каким видам исследования необходимо подвергнуть плевральный экссудат?
Что такое проба Ривальта?
Когда возникает рестриктивный, а когда обструктивный тип нарушения функции внешнего дыхания?