III. Клиническая картина эмпиемы плевры.
Острая эмпиема плевры протекает обычно с выраженными клиническими симптомами, характерными для тяжелой гнойной инфекции.
При парапневмоническом варианте течения наблюдается параллельное развитие пневмонии и образование гнойного экссудата в полости плевры.
Метапневмоническая эмпиема плевры возникает вслед за кризисом, при уже начавшемся литическом падении температуры после разрешения пневмонического фокуса и первоначально может ошибочно трактоваться врачом как рецидив воспаления легкого.
Клиническая картина острой эмпиемы плевры складывается из общих и местных симптомов.
Среди общих симптомов, прежде всего, следует отметить повышение температуры тела и появление или усиление симптомов интоксикации.
Температурные реакции на протяжении начального периода и далее, при отсутствии полноценного лечения, могут быть весьма значительными, протекая по ремитирующему типу, в виде неправильных волн с тенденцией к утреннему понижению, не достигающему, однако, нормальных или даже субнормальных цифр. При переходе в гнойное истощение происходит инверсия температурной кривой. При гнилостной эмпиеме лихорадка часто имеет гектический характер с суточными колебаниями около 3°С, сопровождается резкими ознобами, потливостью, тяжелым общим состоянием, иногда рвотой.
Степень гнойной интоксикации зависит преимущественно от распространенности гнойного процесса, вирулентности микрофлоры и индивидуальной реактивности больного. Гнойная интоксикация проявляется в виде головной боли, слабости, понижения аппетита, прогрессирующего исхудания, утраты интереса к окружающему.
У многих больных с острой эмпиемой плевры гнойная интоксикация проявляется нервно-психическими расстройствами различной степени выраженности: от головных болей, раздражительности, бессонницы, быстрой утомляемости до психомоторного возбуждения, делириозного синдрома, комы.
Среди местных симптомов, встречающихся при острой эмпиеме плевры, наиболее частыми являются боли в грудной клетке, одышка и кашель.
Боли в грудной клетке чаще обусловлены изменениями париетальной плевры, но при деструкции крупных легочных структур приобретают висцеральный характер. Они имеют постоянный ноющий характер, усиливаются при глубоком дыхании, кашле, наклоне туловища в здоровую сторону и надавливании на межреберные промежутки. При этом напряжены мышцы верхних конечностей, особенно при верхушечном плеврите (симптом Поттенджера – Воробьева). Нередко из-за болей больной принимает вынужденное положение на больном боку, так как в положении на здоровом функциональная нагрузка на больную половину грудной клетки усиливается. Накопление экссудата уменьшает площадь соприкосновения плевральных листков, поэтому уменьшается боль при всё еще имеющемся воспалении.
Одышка при острой эмпиеме плевры обусловлена не только накоплением жидкости в плевральной полости и сдавлением легкого, но и гнойно-деструк-тивным процессом легочной паренхимы, шунтированием крови из коллабированных отделов легкого, нарушением гемодинамики и бронхоспастическими реакциями. Интенсивность одышки зависит от объема гидроторакса и от локализации эмпиемы. При большом гидротораксе она возникает в покое. При ограниченных эмпиемах одышка появляется при физической нагрузке. Но при базальном гнойном плеврите, когда дыхательные движения при глубоком дыхании заметно ограничены из-за резких болей, она может наблюдаться и при ограниченной эмпиеме.
Кашель является постоянным симптомом при эмпиеме плевры. При изолированном поражении плевральной полости в начале заболевания наблюдается сухой кашель, который носит рефлекторный характер, что связанно с раздражением плевральных листков. По мере накопления выпота в плевральной полости кашель может исчезнуть и больше не появляться. В тех случаях, когда эмпиема плевры является осложнением гнойно-деструктивных заболеваний легких, кашель сопровождается выделением значительного количества гнойной мокроты. При наличии бронхоплеврального свища особенно много откашливается мокроты в положении больного на здоровом боку.
Во время осмотра больного острой эмпиемой плевры со значительным скоплением гноя в плевральной полости в первую очередь обращает на себя внимание его вынужденное положение в постели: обычно больной избегает поворачиваться на здоровый бок, предпочитая лежать на пораженной стороне (этим предупреждается смещение средостения экссудатом и сдавление противоположного легкого), а при выраженной одышке он занимает полусидячее или сидячее положение, упираясь руками в постель (ортопноэ). Напротив, при базальном плеврите для уменьшения болей в области диафрагмы больной вынужден лежать большую части времени на животе.
Осмотр грудной клетки позволяет отметить асимметрию грудной клетки за счет увеличения объема ее больной стороны, преимущественно в нижнебоковом отделе, и более высокое стояние плеча и соска на этой стороне. В большинстве случаев отмечается ограничение дыхательных движений пораженной половины грудной клетки. Лопатка немного приподнята кверху, отставая при дыхании по сравнению с противоположной. При тотальных и распространенных острых эмпиемах плевры нередко имеются сглаженность межреберных промежутков, местный отек кожи и подкожной клетчатки над областью скопления гноя в плевральной полости. При значительном скоплении экссудата возможно искривление позвоночника выпуклостью в больную сторону; нередко можно отметить также напряжение шейных вен на соответствующей стороне, а при правосторонне плеврите – смещение сердечного толчка влево.
Пальпация грудной клетки у больных острой эмпиемой плевры часто обнаруживает некоторое утолщение покровов пораженной стороны (отечность кожи и подкожно-жировой клетчатки), а также их болезненность. Кожная складка на больной стороне оказывается значительно толще, чем на здоровой – признак Винтриха (М. A. Wintrich, 1864). В дальнейшем ткани грудной стенки в этой зоне становятся плотными, усиливается болезненность, появляется гиперемия кожи, что свидетельствует о гнойном расплавлении всех слоев грудной стенки и может быть предвестником empyema necessitatis.
Голосовое дрожание (fremitus pectoralis) в области скопления гноя обычно отсутствует или резко ослаблено.
При сравнительной перкуссии выявляется притупление звука на пораженной половине грудной клетки, усиливающееся книзу. При отсутствии воздуха и сращений в плевральной полости верхняя граница тупости соответствует линии Эллис–Дамуазо (1), верхняя точка которой расположена по задней подмышечной линии. По мере накопления, гнойный экссудат постепенно оттесняет кнаружи и вверх воздушное легкое, частично коллабируя его кортикальные отделы. Такое сдавление легкого выражается появлением над линией Эллис–Дамуазо при перкуссии зоны тимпанического звука – феномен Шкода.
При тотальном заполнении плевральной полости гноем тупой перкуторный звук распространяется почти на всю половину грудной клетки, за исключением надлопаточной и подключичной зон, причем в последней при перкуссии можно выявить характерный тимпанит, нарастающий при открытии больным рта до звука разбитого горшка – трахеальный тон Вильямса. Этот звуковой феномен возникает вследствие проведения перкуторного звука над прижатой к крупным бронхам легочной тканью. Кроме линии Эллис–Дамуазо, при эмпиеме плевры перкуторно различают два треугольника. Первый – треугольник Гарленда (2), располагается на больной стороне и характеризуется притупленно-тимпаническим звуком. Он соответствует поджатому экссудатом легкому и расположен между позвоночником и линией Эллис–Дамуазо. Второй – треугольник Раухфуса–Грокко (3), располагается на здоровой стороне и как бы является продолжением тупости, определяемой на пораженной стороне. Катетами этого треугольника являются диафрагма и позвоночник, а гипотенузой – продолжение линии Эллис–Дамуазо. Появление этого треугольника обусловлено в основном смещением средостения на здоровую сторону. При эмпиеме плевры обычно не определяется подвижность нижнего края легкого на стороне поражения.
Левосторонний гнойный плеврит характеризуется исчезновением пространства Траубе (левый плевральный синус заполняется жидкостью и вместо тимпанита, соответствующего газовому пузырю желудка, определяется притупление перкуторного звука).
При прорыве в плевральную полость легочного абсцесса и формировании бронхоплевральных свищей верхняя граница располагается горизонтально, и выше нее определяется тимпанический звук.
При аускультации отмечается ослабление везикулярного дыхания вплоть до полного отсутствия его над большим количеством жидкости в полости, что обусловлено как спадением альвеол в участках коллабированного легкого, так и наличием различной толщины прослойки экссудата между грудной стенкой и смещенным легким. В последнем варианте при ослаблении дыхания оно приобретает бронхиальный оттенок в связи с достаточно хорошей проводимостью густым гноем дыхательных шумов из крупных бронхов поджатого легкого. Выше зоны тупости (т.е. в области тимпанического тона) также выслушивается: 1) бронхиальное дыхание, переходящее над ней в нормальное легочное (везикулярное) дыхание; 2) иногда выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, указывающие на задержку мокроты в коллабированных участках легкого; 3) может быть слышен шум трения плевры из-за фибринозного плеврита вокруг полости эмпиемы; наиболее часто шум трения плевры выслушивается в ранних фазах экссудации или в периоде резорбции, когда количество жидкости не так велико, чтобы совершенно разобщить висцеральный и париетальный листки плевры. Бронхофония в области перкуторной тупости, как и голосовое дрожание, ослаблена.
При наличии значительных количеств газа в замкнутой плевральной полости у больных тотальной эмпиемой плевры дыхание в области его распространения обычно не проводится, а при встряхивании корпуса больного нередко выявляется шум плеска (succussio Hippocratis). У больных эмпиемой плевры с бронхоплевральными свищами, напротив, последний симптом может не определяться при хорошем дренировании полости через бронх, но при этом аускультативно отмечается усиленное бронхиальное дыхание типа амфорического.
При выраженной и длительно текущей гнойной интоксикации развивается дистрофия миокарда и энергодинамическая недостаточность сердца. Возникшая в результате этого сердечно-сосудистая недостаточность проявляется тахикардией, неприятными ощущениями в области сердца, сердцебиением, артериальной гипотензией и замедлением циркуляции, акроцианозом. При обследовании определяется глухость тонов сердца, иногда экстрасистолия, на верхушке сердца выслушивается систолический шум. В последующем при сохранении гнойной интоксикации развивается легочно-сердечная недостаточность с нарастающей декомпенсацией кровообращения и гипертензией в малом круге, о чем свидетельствуют акцент II тона на легочной артерии, надчревная пульсация в связи с гипертрофией правого желудочка, сдвиг электрической оси сердца вправо на электрокардиограмме.
Как следствие гнойной интоксикации появляются признаки нарушений функций органов, богатых ретикулоэндотелиальной тканью (печень, почки, селезенка, костный мозг). При обследовании больных определяется увеличение печени, иногда небольшая иктеричность склер и кожных покровов.
При крайних, на грани с истощением, формах гнойно-резорбтивной лихорадки у больных развиваются отеки нижних конечностей и асцит. Происхождение их обусловлено гипо- и диспротеинемией.
В клинической картине некоторых форм острой эмпиемы плевры, кроме признаков дыхательной недостаточности, гнойной интоксикации и типичных данных физикального обследования, имеются дополнительные симптомы.
При ограниченной эмпиеме клиника во многом определяется локализацией скопления гноя. При этом различают верхушечное, пристеночное, наддиафрагмальное, междолевое и парамедиастинальное расположение гнойника.
При верхушечной эмпиеме могут наблюдаться отечность надключичной области и плеча, плексит, синдром Клода Бернара–Горнера (птоз, миоз, энофтальм, гиперемия лица на стороне поражения).
Для пристеночных эмпием характерны выраженные болевые ощущения и ограничение амплитуды дыхательных движений на стороне поражения, сглаженность межреберных промежутков, отечность подкожной клетчатки, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания над областью скопления гноя.
При базальной (наддиафрагмальной) эмпиеме боли чаще бывают в нижней части грудной клетки и в подреберье. Они усиливаются при глубоком вдохе, нередко иррадиируют в область шеи и плеча. В связи с этим, характерным клиническим признаком диафрагмального плеврита является грудной тип дыхания. Больной при этом дышит только верхней частью грудной клетки, нижняя остается неподвижной. Иногда развивается болевой диафрагмальный синдром, обусловленный раздражением диафрагмального нерва и париетального листка брюшины, выстилающего диафрагму со стороны брюшной полости и проявляющийся иррадиацией болей в надключичную ямку по ходу диафрагмального нерва на шее, в область надчревья с одновременным рефлекторным напряжением мышц передней брюшной стенки в этой зоне. В связи с этим может возникнуть необходимость в дифференциации с острыми заболеваниями брюшной полости.
Парамедиастинальная эмпиема может проявляться синдромом сдавления верхней полой вены.
Большие и даже средние по величине плевральные экссудаты могут вызвать дислокацию средостения и крупных сосудов в здоровую сторону, что при смещении влево может сопровождаться перегибом больших венозных сосудов, резким набуханием шейных вен, застоем в органах брюшной полости и уменьшением притока крови к сердцу. При смещении средостения вправо наблюдается смещение аорты и особенно легочной артерии, что также приводит к обеднению сердца артериальной кровью, к уменьшению систолического и минутного объема выбрасываемой крови. Большие смещения сердца и особенно крупных сосудов могут привести при резких движениях в кровати, при попытках сесть или встать к внезапной смерти.
Клиническое течение острых посттравматических эмпием определяется, прежде всего, характером повреждения грудной стенки, легкого и других внутренних органов. При закрытых травмах груди, ранениях без повреждения легкого и с незначительным повреждением тканей грудной стенки эмпиема развивается как нагноение гемоторакса. Эмпиема плевры после ранений с повреждением легкого протекает более тяжело, что обусловлено степенью повреждения легкого, наличием и характером бронхоплевральных сообщений. Чаще всего гнойный процесс начинается в плевральной полости как нагноение инфицированного гемоторакса. Однако нагноение может развиваться и в плевре, и в поврежденном легком. Клиническая картина в таких случаях соответствует клинической картине эмпиемы, протекающей с деструкцией легкого. Наиболее тяжело протекают эмпиемы после ранений с широко открытым наружным пневмотораксом. Гнойный процесс в таких случаях характеризуется бурным клиническим течением по типу раневого сепсиса, переходит на грудную стенку с развитием флегмоны. Прогноз часто неблагоприятный.
Клиническая симптоматика послеоперационных эмпием зависит не только от степени загрязнения плевральной полости, но и от характера перенесенного вмешательства. В связи с этим различают 4 группы послеоперационных эмпием плевры: 1) после пневмонэктомии; 2) после частичной резекции легкого; 3) после операций на пищеводе; 4) после кардиохирургических и других операций без повреждения легкого и других полых органов.
Анаэробные эмпиемы плевры отличаются крайне тяжелым течением. Молниеносные и быстропрогрессирующие формы анаэробной эмпиемы протекают с резчайшей интоксикацией, тахикардией до 120—140 уд/мин, гектической температурой тела, психоэмоциональными расстройствами вплоть до коматозного состояния. Торпидные формы анаэробной эмпиемы тоже отличаются тяжелой общей интоксикацией. Отмечаются резкая бледность, желтушность склер и кожи, нарастающая одышка. При осмотре чаще выявляются отек подкожной клетчатки и кожи на пораженной стороне грудной клетки, усиление болезненности по ходу межреберий. При газообразующих формах анаэробных возбудителей можно уже в ранних стадиях обнаружить при пальпации характерный хруст газа в подкожной клетчатке грудной клетки.
ВОПРОСЫ.
Перечислите основные общие симптомы, встречающиеся при острой эмпиеме плевры?
Перечислите основные местные симптомы, встречающиеся при острой эмпиеме плевры?
Что такое ортопноэ?
Перечислите характерные признаки, наблюдаемые при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации больного острой эмпиемой плевры.
Какие особенности в клиническом течении имеют различные формы осумкованной эмпиемы плевры?
В чем заключается угроза для жизни больного при большом гидротораксе?
Какие формы анаэробной эмпиемы Вы знаете?