I. Определение, классификация, этиология и

патогенез эмпием плевры.

Эмпиема плевры (гнойный плеврит) – это ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и нередко дыхательной недостаточности.

Острая эмпиема плевры – полиэтиологическое заболевание. В зависимости от этиологии различают специфическую, неспецифическую и смешанную эмпиемы.

Специфическая эмпиема плевры вызывается микобактериями туберкулеза, которые проникают в висцеральную или париетальную плевру контактным, лимфогенным или гематогенным путем из туберкулезных очагов в легких, лимфатических узлов, позвоночника. К специфическим относят так же грибковые эмпиемы (актиномикотические, кандидамикотические, аспергиллезные) и сифилитический плеврит.

Неспецифическая эмпиема плевры, вызываемая различными гноеродными или гнилостными микроорганизмами, наблюдается чаще. В 77% случаев возбудителями являются стафилококки, в 30–45 % – грамотрицательные микроорганизмы. В 20–76 % случаев при специальном исследовании в гное из плевральной полости находят неклостридиальные анаэробные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки). Эмпиемы с полиморфной микробной флорой отличаются более тяжелым течением.

Смешанная эмпиема – в плевральном экссудате находят и микобактерии туберкулеза, и какие-либо из бактерий или грибков.

Патогенетически различают первичную и вторичную эмпиемы плевры.

Первичная эмпиема возникает на фоне неизмененных, здоровых плевральных листков, в результате нарушения их барьерной функции с занесением микрофлоры. При первичной эмпиеме очаг воспаления с самого начала локализуется в плевральной полости. Это обычно бывает при открытой травме груди, после операций на легком, а также при наложении искусственного пневмоторакса.

Развитие эмпиемы после ранений груди обусловлено тяжестью и характером повреждений органов и тканей грудной клетки, наличием инородных тел и гемотораксом. Патогенез острых послеоперационных эмпием плевры связан с инфицированием плевральной полости во время оперативных вмешательств при вскрытии полости абсцесса, выделении легкого из сращений, обработке культи бронха или наложении анастомозов при операциях на пищеводе. В отдельных случаях причиной эмпиемы является несостоятельность швов культи бронха, пищеводно-желудочного анастомоза. Различают также криптогенные первичные эмпиемы, когда источник инфекции плевры выявить не удается.

Вторичная эмпиема плевры является осложнением какого-либо другого гнойно-воспалительного заболевания. В 80-90 % случаев вторичная эмпиема плевры является осложнением пневмонии, острых и хронических гнойных заболеваний легких. Пневмония может с самого начала протекать с развитием гнойного плеврита (пара- или синпневмоническая эмпиема), или же эмпиема развивается на исходе пневмонии и приобретает характер самостоятельного заболевания (метапневмоническая эмпиема). Воспаление легких осложняется эмпиемой плевры в 2–5 % случаев. При абсцессах легких эмпиема развивается у 8–11 % больных, а при гангрене легкого – у 55–90 % больных. Вторичная эмпиема плевры может развиваться как осложнение нагноившейся кисты легкого, распадающегося рака, спонтанного пневмоторакса. Контактные (переходные) эмпиемы плевры возникают в результате распространения воспалительного процесса на плевру из тканей грудной стенки и соседних органов (при нагноении ран груди, остеомиелите ребер, позвоночника, грудины, хондрите, лимфадените, медиастините, перикардите). Источником инфицирования плевры при симпатических (сочувственных, коллатеральных) эмпиемах являются острые воспалительные и гнойные заболевания органов брюшной полости. Проникновение микробов из брюшной полости на плевру происходит по лимфатическим сосудам и через щели в диафрагме. Гематогенный путь распространения инфекции возможен при тромбофлебите, остеомиелите, аборте, послеродовом сепсисе.

По протяженности различают ограниченную, распространенную и тотальную эмпиемы плевры.

В образовании ограниченных эмпием принимает участие одна стенка анатомической полости; в тех случаях, когда эмпиема вовлекала две и более стенок анатомической полости, она расценивалась как распространенная. «Тотальными» обозначаются эмпиемы, охватывающие всю плевральную полость и обязательно простирающиеся от диафрагмы до купола плевры.

По расположению в плевральной полости выделяют свободные и осумкованные (апикальные, пристеночные, базальные, парамедиастинальные, междолевые) эмпиемы плевры.

По характеру экссудата эмпиемы плевры бывают гнойные, гнилостные и гнойно-гнилостные.

По срокам заболевания эмпиемы плевры подразделяют на острые (до 3 месяцев) и хронические (свыше 3 месяцев).

Следует иметь в виду, что у каждого больного течение воспалительного процесса индивидуально и переход в хроническое воспаление не может быть ограничен какими-либо календарными сроками. Основными дифференциальными критериями являются морфологические изменения плевры, особенно висцерального листка, которые определяют возможность или невозможность расправления (реэкспансии) легкого и ликвидации эмпиемной полости.