5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ХРОНИЧЕСКИЕ_БРОНХООБСТРУКТИВНЫЕ_ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГЛАВА V

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА У

БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ БРОНХООБСТРУКТИВНЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

5.1.Особенности диагностики и лечения атеросклероза у больных бронхиальной астмой

Больные БА относительно редко имеют проявления атеросклероза.

Настороженность необходимо проявлять у больных, имеющих соответствующий стаж курения (более 10-20 лет), ИКЧ более 10 пачка-лет,

возраст старше 55 лет у мужчин и 60 лет у женщин, у пациентов со стойкой АГ и имеющих кардиальные жалобы или другие симптомы нарушений ритма сердца или стенокардии.

Больные, имеющие проявления стенокардии или нарушения ритма сердца нуждаются в ЭКГ, холтеровском мониторировании ЭКГ, при отсутствии противопоказаний – выполнении нагрузочных тестов

(велоэргометрия или тредмил-тест). Кардиалгии у больных БА могут быть клинически похожими на приступы стенокардии. Кардиалгия возникает при перерастяжении правых отделов сердца в момент приступа БА, в рамках развития симптоматики острого ЛС. Такие же явления могут возникать при физической нагрузке у больных, имеющих значительную бронхиальную обструкцию и проявления дыхательной недостаточности как проявление синдрома утомления дыхательной мускулатуры (мышечные боли на фоне гипоксии). Для диагностики ЛС выполняют ЭКГ, Эхо-КГ. Методы визуализации атеросклеротических бляшек, расположенных в магистральных артериях с помощью дуплексного сканирования или в коронарных артериях путем выполнения коронарографии применяются по показаниям для решения вопроса о медикаментозном или оперативном лечении [242, 371].

161

Уточнение риска развития осложнений атеросклероза требует диагностики концентрации СРБ, ФНО-α, фибриногена в сыворотке крови [12,

324].

Причиной развития атеросклероза у больных БА может явиться хламидиоз дыхательных путей. Это обстоятельство требует обязательного обследования больных БА, имеющих атеросклеротические повреждения, на диагностику титра антител к инфекционным агентам [32, 275]. При выявлении диагностических титров антител к Clamydophila pneumoniae, Mycoplazma pneumoniae или Helicobacter pylori необходимо применение программ иррадикационной терапии. Лечение хламидийной инфекции проводится препаратами азитромицина или рокситромицина в комбинации с имунофаном и неовиром или циклофероном. Антибактериальная терапия

(рулид 150 мг 2 раза в день или суммамед первая доза 500 мг, затем 250 мг в сутки) проводится перорально не менее 14 дней (суммамед назначается по 3

дня 3 курса с 3-х дневными перерывами). Имунофан 0,005 % раствор по 1,0

мл назначают внутримышечно через день № 10. Неовир 12,5 % раствор по

2,0 мл назначают 3 дня подряд внутримышечно, затем 2 инъекции через день.

Лечение хеликобактерной инфекции проводится по рекомендуемым схемам для лечения язвенной болезни. Микоплазмоз дыхательных путей лечится аналогично хламидийной инфекции.

Высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений требует назначения статинов. Например, крестор 10 мг 1 раз в сутки в вечерние часы.

Продолжительность лечения не менее 1 года под контролем показателей цитолиза (АСАТ, АЛАТ) и рабдомиолиза (КФК) не реже 1 раза в 3-6 месяцев

[45].

Наличие стенокардии, подтвержденной изменениями на ЭКГ является показанием для назначения препаратов, уменьшающих потребность миокарда в кислороде. β-Адреноблокаторы противопоказаны больным БА. В

некоторых случаях альтернативным решением является применение мононитратов (моночинкве, моно-мак и кардикет). Верапамил вызывает

162

урежение частоты сердечных сокращений и может быть назначен в случаях тахикардии или повышения АД. Повышение АД целесообразно коррегировать назначением селективных блокаторов рецепторов к ангиотензину II 1-го типа (атаканд) или ингибиторами АПФ (лизиноприл) [73, 114, 115, 140, 382]. Необходимо помнить о высокой частоте побочных эффектов ингибиторов АПФ в виде кашля. Нельзя исключить вероятность усиления бронхиальной обструкции или усугубление дыхательной недостачности, которые были продемонстрированы в эксперименте на животных под влиянием терапии эналаприлом.

5.2.Особенности диагностики и лечения атеросклероза у больных хронической обструктивной болезнью легких

ХОБЛ является облигатным состоянием по отношению к

атеросклерозу. Данное хроническое заболевание органов дыхания выявляется, как правило, в возрасте старше 40-50 лет, что полностью соответствует возрастным рамкам заболевания стенокардией, возникновению инфаркта миокарда. Сердечно-сосудистая патология может усугублять одышку и влиять на характер течения ХОБЛ. Кроме того, необходимо отметить, что некоторые лечебные мероприятия могут усугубить риск поражения сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ. Это относится к применению короткодействующих β2-агонистов и необоснованно длительным курсам системных ГК. В тоже время рациональная терапия респираторных нарушений снижает вероятность развития поражений сердечно-сосудистой системы [374, 375]. Следовательно, сразу после диагностики ХОБЛ необходимо начинать диагностическое обследование в отношении атеросклероза.

Необходимо выполнение ЭКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ,

нагрузочных тестов, Эхо-КГ, дуплексного сканирования магистральных артерий, определение концентрации СРБ, ФНО-α, фибриногена в крови,

антител IgG, IgA к Chlamydophila pneumoniae, Mycoplazma pneumoniae,

163

Helicobacter pylori. Особенно актуально обследование на хламидиоз дыхательных путей, так как эта инфекционная патология часто выявляется у больных ХОБЛ и больных атеросклерозом сонных и коронарных артерий

[98, 101].

При диагностике хламидийной и другой инфекционной патологии,

целесообразно проведение лечения по программам иррадикации микроорганизмов, указанным выше. Тем не менее, следует отметить, что уничтожение хламидии, расположенной внутриклеточно в области атеросклеротической бляшки, может быть безуспешным. Более эффективно сочетание программы лечения хламидиоза и программы медикаментозного удаления атеросклеротических бляшек [164].

Программа медикаментозного удаления атеросклеротических бляшек применяется при диагностике гомогенных или гетерогенных эхонегативных бляшек у больных, имеющих стабильное течение ХОБЛ (без выраженной дыхательной недостаточности) и сердечно-сосудистой патологии (АГ не выше 2 степени по величине АД). Кроме этого, противопоказаниями являются: гипертонический криз, нестабильное или злокачественное течение АГ. Необходимо убедиться в отсутствии нестабильной стенокардии или недавно возникших нарушений ритма и проводимости, не назначать данную программу лечения не менее 2-х месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Относительным противопоказанием является выявление гомогенных эхонегативных атеросклеротических бляшек без визуализированной покрышки, особенно имеющих быструю тенденцию к увеличению (в течение недели или 2-3 недель), что может предполагать образование внутрисосудистого тромба или внутрибляшечного кровоизлияния в области новообразованных сосудов.

Медикаментозное удаление бляшек осуществляется в 3 этапа. Первый этап включает полное обследование больного, назначение атаканда в дозе,

необходимой для контроля АД. У больных с нормальным АД доза атаканда составляет 4 мг в сутки. Одновременно начинают курс имунофана 0,005 %

164

раствор 1,0 внутримышечно через день. На первом этапе лечения выполняют

5 инъекций. Остальные 5 инъекций проводят на 2-м этапе лечения. Задача 1-

го этапа стабилизировать течение заболевания на фоне смены программы гипотензивной терапии. По показаниям на всех этапах больные могут получать другие препараты. Второй этап лечения – основной. В этот период больной продолжает получать атаканд и имунофан. Кроме этого, начинают введение N-ацетилцистеина в дозе 900-1200 мг в сутки. 300-600 мг препарата вводят внутривенно по 300 мг 1-2 раза в день. 600 мг назначают перорально в гранулах в 2 приема. Проводят 3-5 сеансов плазмафереза, удаляя 500-1000 мл плазмы за один сеанс. Процедуры выполняют через 1-2 дня. Третий этап лечения – заключительный. В этот период больной продолжает принимать атаканд. Дополнительно назначают препараты статинов, например крестор

10 мг в сутки, на длительный период (не менее 1 года), а также осуществляют контрольные исследования, включая контрольное дуплексное сканирование тех магистральных артерий, где ранее были выявлены атеросклеротические бляшки [164]. Курс лечения можно повторить через 2-3 месяца.

Обязательным условием является отмена статинов на 1 и 2-м этапах осуществления лечебной программы.

Лечение других клинических состояний, связанных с атеросклерозом у больных ХОБЛ проводят по правилам, описанным в разделе лечения БА.

5.3.Особенности диагностики и лечения атеросклероза при гнойно-

обструктивных поражениях органов дыхания

Хронические гнойно-обструктивные заболевания отличаются тенденцией к частым рецидивам, если больной не получил своевременного оперативного лечения. Во многих клинических случаях состояние систем защиты организма больного балансирует на грани адаптация-дезадаптация,

что требует от врача определенной осторожности в выборе методов лечения.

Поэтому, несмотря на высокую частоту сочетанного течения атеросклероза с пульмонологическим заболеванием, особенно у больных в возрасте старше

165

40 лет, осуществление полных программ, направленных на эрадикацию инфекционных факторов или удаление атеросклеротических бляшек, не всегда целесообразно (исключение составляют случаи удачного оперативного лечения, безрецидивное течение заболевания). У каждого больного необходимо установить характер изменений сердечно-сосудистой системы, применяя методы холтеровского мониторирования ЭКГ,

нагрузочные тесты (с учетом противопоказаний), Эхо-КГ, определения концентраций СРБ, ФНО-α, фибриногена в сыворотке крови, антител к различным инфекционным агентам. Это позволит дать рациональные рекомендации по ведению больного и выбору антибактериальных препаратов, показанных в период обострения заболевания.

Лечение различных нарушений сердечно-сосудистой системы у больных нагноительными заболеваниями легких проводят с учетом принципов, изложенных в разделе лечения больных БА. Противопоказано назначение β-адреноблокаторов. В последние годы стали появляться сообщения о безопасности применения отдельных селективных β1-

адреноблокаторов (небиволол) у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких [140, 229]. Но собственный опыт убеждает в том, что длительное применение селективных препаратов (бисопролол,

продолжительность приема более 2-3 месяцев) вызывает усугубление бронхиальной обструкции, вплоть до острой дыхательной недостаточности,

требующей проведения реанимационных мероприятий. Осторожно следует назначать дигидроперидиновые блокаторы медленных кальциевых каналов,

учитывая их способность вызывать тахикардию, тахиаритмические состояния и повышать потребность миокарда в кислороде. Ингибиторы АПФ часто проявляют побочные эффекты в этой группе больных. Мочегонные средства следует использовать только по показаниям, учитывая вероятность нарушения муко-циллиарного клиренса в случаях дегидротации.

Относительно безопасно назначаются селективные блокаторы рецепторов у ангиотензину II 1-го типа (атаканд), нитраты.

166

атеросклеротических повреждений и применения препаратов профилактики развития атеросклероза. К таким лекарственным средствам можно отнести статины (крестор и др.), селективные блокаторы рецепторов к ангиотензину

II 1-го типа (атаканд), имунофан, N-ацетилцистеин [40, 73, 85, 114, 115, 118,

121, 191].

Влечении хронических бронхообструктивных заболеваний,

осложненных ЛС или сочетанных с различными клиническими проявлениями атеросклероза, следует осторожно применять препараты,

способные вызвать усугубление бронхиальной обструкции (β-

адреноблокаторы, ингибиторы АПФ), нарушающие муко-циллиарный клиренс (мочегонные, антигистаминные препараты), повышающие потребность миокарда в кислороде, увеличивающие частоту сердечных сокращений или риск развития тахиаритмических состояний (эфедрин,

эуфиллин, дигидроперидиновые производные).

Основу реабилитации больных хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания составляют методы физической,

дыхательной, ингаляционной и психологической реабилитации [71, 112, 113].

Правильный выбор объема физической нагрузки должен осуществляться с учетом реакции бронхообструктивного синдрома и состояния сердечно-

сосудистой системы больного. Дыхательная гимнастика назначается с учетом проявлений дыхательной недостаточности и характера вентиляционных нарушений. Элементы волевого ограничения дыхания могут быть использованы у больных БА и ХОБЛ, не имеющих выраженной дыхательной недостаточности. У больных хроническими нагноительными заболеваниями легких дыхательная гимнастика должна быть направлена на улучшение мукоциллиарного клиренса, облегчать отхождение мокроты. Ингаляционная терапия также улучшает муко-циллиарный клиренс, применяется для введения бронхолитических препаратов и санации дыхательных путей.

Больные, имеющие выраженные проявления дыхательной недостаточности и ограничение физической активности особо нуждаются в психологической

168

реабилитации. Кроме специальных приемов психологической реабилитации необходимо помнить о важной роли образовательных программ создающих фон осознанной уверенности в борьбе с хроническим заболеванием [71, 113].

Применение на практике перечисленных принципов позволит своевременно диагностировать нарушения сердечно-сосудистой системы,

способные усугубить течение основного пульмонологического заболевания,

правильно применить современные достижения для их предупреждения и лечения, избежать ошибок в назначении медикаментозных препаратов и рационально планировать реабилитационные мероприятия у больных хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания.

169

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Высокая частота сочетанного течения хронических заболеваний органов дыхания и поражений сердечно-сосудистой системы, включая различные проявления атеросклероза, не вызывает сомнений. Вместе с тем атеросклероз и признаки хронического ЛС выявляются с различной частотой в зависимости от нозологической формы поражения органов дыхания. Так у больных БА эти изменения сердечно-сосудистой системы встречаются в несколько раз реже, чем при ХОБЛ или хронических нагноительных заболеваниях органов дыхания.

В настоящей монографии авторы попытались определить общие факторы риска, общие механизмы патогенеза отдельных нозологических форм поражений органов дыхания и атеросклероза. Такой подход позволил выделить нозологические формы, представляющие особый риск для развития атеросклероза. ХОБЛ и хронические нагноительные заболевания легких

(кроме случаев удачного оперативного лечения) были отнесены в категорию риска сердечно-сосудистых заболеваний. Это позволило усовершенствовать алгоритм обследования и лечения названных категорий больных.

Описание поражения сердечно-сосудистой системы при заболеваниях органов дыхания имеет определенные трудности, связанные с необходимостью дифференцировать проявления ЛС, АГ и заболеваний,

ассоциированных с атеросклерозом. Многие кинические проявления этих состояний одинаковые. Это относится к нарушениям ритма и проводимости сердца, симптомам стенокардии, ишемическим изменениям на ЭКГ,

изменениям полостей и стенок особенно левых отделов сердца, выявляемым методом Эхо-КГ. Особенно большие трудности дифференциальной диагностики возникают с учетом понимания изменений левых отделов в рамках формирования ЛС. Поэтому в монографии детально изложены основные проявления и результаты диагностических исследований,

выявляемые при формировании ЛС. Авторы предлагают новое определение

170