5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ХРОНИЧЕСКИЕ_БРОНХООБСТРУКТИВНЫЕ_ЗАБОЛЕВАНИЯ

ухудшение здоровья по причинам, нарушающим гемодинамику вследствие поражения сердечно-сосудистой системы.

В некоторых публикациях упоминается классификация больных ХОБЛ на два клинических типа: «pink puffer» и «blue blotter». Первый – «розовые пыхтельщики» имеют относительную компенсацию по газовому составу крови. Эта компенсация достигается усиленной работой основной и вспомогательной дыхательной мускулатуры, адекватным функционированием сердечно-сосудистой системы. Но внешне «розовые пыхтельщики» производят впечатление страдающего человека. Они занимают вынужденное положение (чаще опираются на широко расправленные руки), имеют «шумное» дыхание, осуществляемое через сомкнутые на выдохе губы, что помогает им поддерживать более широкий просвет дыхательных путей.

Второй клинический тип больных ХОБЛ – «синие одутловатики» имеют более плохой прогноз по отношению к первому клиническому типу больных. Это вызвано нарушением газового состава крови. Кожные покровы и слизистые имеют синюшную окраску. Больные занимают горизонтальное положение в постели с высоким изголовьем. Они не имеют «шумного» дыхания. Вспомогательная мускулатура практически не участвует в акте дыхания. Но при физическом обследовании больного можно обнаружить признаки сердечной недостаточности, включая отеки.

Представленные клинические состояния течения ХОБЛ не описывают всего существующего разнообразия. Тем не менее, на сегодняшний день нет другой приемлемой классификации, которая могла бы объяснить, почему заболевание имеет различную скорость прогрессирования у разных больных,

почему в некоторых случаях преобладают явления бронхиолита, в других – бронхита, в третьих – эмфиземы, в четвертых – диффузного пневмосклероза,

и у многих пациентов – поражение сердечно сосудистой системы. Вероятно,

все эти недостатки современного понимания проблемы ХОБЛ отражаются на неудовлетворительных результатах лечения. Перспективы улучшения

91

прогноза развития заболевания могут быть связаны с внедрением в практику мониторирования некоторых маркеров системного воспаления, которые, по данным научных исследований, имеют высокую точность: ФНО-α, ИЛ-6,

ИЛ-8, СРБ [324, 343].

В лечении ХОБЛ остается много нерешенных вопросов. До сих пор нет уверенности в том, что та или иная группа препаратов способна остановить прогрессирование заболевания, нет методов, позволяющих вернуть утраченные функциональные способности легких. Доказано, что отказ от курения и длительная малопоточная оксигенотерапия у больных ХОБЛ, имеющих снижение PO2 < 50 мм рт.ст., продляют жизнь.

Медикаментозные средства применяются с целью уменьшения симптомов заболевания [35, 52, 122, 267].

Патогенетическая терапия основана на устранении ведущих механизмов бронхиальной обструкции: гиперсекреции мокроты и обтурации бронхов слизистыми пробками. Эти эффекты достигаются холинолитическими препаратами, среди которых наиболее активен тиотропиум бромид [153]. Холинолитики в меньшей степени, чем β2-

агонисты эффективны и в отношении устранении спазма гладкой мускулатуры бронхов. Однако оба названных механизма бронхиальной обструкции часто составляют всего около 10 %. Преобладающий по выраженности необратимый компонент бронхиальной обструкции формируется за счет склеротических изменений стенки бронхов и экспираторного закрытия бронхиол гипервоздушными зонами легких

(бронхоклазия).

С целью устранения симптомов дыхательной недостаточности β2-

агонисты эффективны не менее чем холинолитики, особенно длительно действующие препараты (оксис и другие формы форматерола или сальметерол) [124, 354]. В серии научных исследований было продемонстрировано, что форматерол и сальметерол более эффективны, чем ипратропиум бромид [52, 354].

92

Применение противовоспалительных препаратов, особенно комбинации ингаляционных ГК и длительно действующих β2-агонистов

(например, симбикорт), более эффективно, чем лечение бронхолитиками [3, 52, 60, 124, 195, 321]. У некоторых больных длительное лечение такой комбинацией позволяет увеличить ОФВ1. Лечение комбинированными препаратами достоверно снижает частоту обострений ХОБЛ [52, 195].

Комбинированные препараты следует назначать раньше, поскольку значительное ограничение воздушного потока препятствует адекватному проникновению препарата в нижние дыхательные пути у больных с тяжелым течением ХОБЛ. Симбикорт, в состав которого входит быстро и длительно действующий β2-агонист – формотерол, позволяет достичь хорошего комплайнса, удобен для облегчения дыхания самим пациентом и одновременно оказывает противовоспалительное действие. Эффективность комбинированных препаратов значительно выше монотерапии длительно действующими β2-агонистами, потому что имеет место потенцирующее действие: ГК стимулируют активность β2-адренорецепторов, и β2-агонисты повышают активность рецепторов к ГК [124]. Эффективность противовоспалительных препаратов можно частично объяснить устранением отека дыхательных путей, который в период обострения заболевания приобретает особенное значение. Отек стенки дыхательных путей может значительно влиять на вентиляционные показатели в мелких бронхах и бронхиолах, имеющих, даже в норме, просвет менее 1 мм.

Интересную гипотезу эффективности ингаляционных ГК у больных ХОБЛ предложили недавно европейские ученые [369], согласно которой эти препараты предупреждают обострения заболевания, уменьшают выраженность симптомов и улучшают качество жизни у тех пациентов, в

индуцированной мокроте которых выявлено увеличение количества эозинофилов более 3 % [321]. Эти данные позволяют говорить об

«астмоподобном течении ХОБЛ» у некоторых пациентов. Однако авторы отмечают, что эффективность ГК у больных БА выше, чем у больных ХОБЛ.

93

Обострение ХОБЛ требует особой тактики ведения больного [393].

Основные принципы лечения тяжелого обострения заключаются в

следующих мероприятиях:

√госпитализация в специализированной отделение или в отделение интенсивной терапии;

√кислородотерапия, применение неинвазивной вентиляции легких;

√небулайзерное введение β2-агонистов короткого действия или комбинации β2-агонистов и холинолитических средств;

√введение системных ГК (короткий курс) или применение небулайзерного введения будесонида (пульмикорт 1 мг 1-2 раза в сутки);

√мониторинг газового состава крови, насыщения тканей кислородом, при необходимости применение инвазивной вентиляции легких;

√решение вопроса о необходимости антибактериальной терапии.

Тяжелое обострение требует неотложной госпитализации больного,

начала интенсивной терапии, которая складывается из кислородотерапии,

ингаляционного введения ипратропиума бромида, β2-агонистов или комбинированного препарата беродуал в дозе 20 капель (1 мл или 0,25 мг ипратропиума бромида и 0,5 мг фенотерола гидробромида). На период обострения больному назначают короткий курс системных ГК. Преднизолон в количестве 20 мг в сутки перорально или 30-60 мг внутривенно. Если причиной обострения является бактериальная инфекция, назначают антибиотики [122].

Длительное применение системных ГК неэффективно при ХОБЛ и может вызвать многочисленные серьезные побочные действия [35, 267].

Более предпочтительным является введение пульмикорта через небулайзер в период обострения заболевания с последующим назначением симбикорта для длительной терапии, предупреждающей обострение заболевания [274, 321].

Системные ГК имеют преимущество только в состоянии ацидоза в период

94

тяжелого обострения ХОБЛ и должны быть назначены коротким курсом не более 7-10 дней [122].

Согласно современным данным микробная инфекция не является этиологическим фактором у больных ХОБЛ. Но активность микрофлоры дыхательных путей (микробная нагрузка на систему иммунитета)

значительно возрастает в период обострения заболевания. Вопрос: является ли микробная инфекция причиной обострения во всех случаях, – остается дискутабельным. Причины обострений ХОБЛ разнообразны – инфекция трахеобронхиального дерева, атмосферные полютанты, пневмония, легочная эмболия, спонтанный пневмоторакс, перелом ребер, неадекватное использование седативных препаратов или бета-адреноблокаторов, право- и

левожелудочковая сердечная недостаточность и аритмии. Обострение заболевания принято делить на гнойное (I тип обострения), когда терапия антибиотиками считается оправданной, и слизистое (II и III типы обострения по N.R. Anthonisen, 1987) [175, 194, 393]. I тип – наличие одышки,

увеличение объема выделяемой мокроты и появление ее гнойного характера.

II тип – любое сочетание только 2-х симптомов, характерных для 1-го типа.

III тип – наличие только 1 из симптомов, характерных для 1-го типа, но в сочетании с лихорадкой, учеличением ЧД и ЧСС на 20 % по сравнению с исходными данными. Таким образом, выделяют большие критерии обострения ХОБЛ – 1) усиление одышки, 2) увеличение объема мокроты, 3)

усиление гнойности мокроты и малые критерии обострения – 1) инфекция верхних дыхательных путей, 2) лихорадка, 3) свистящее дыхание, 4)

усиление кашля, 5) повышение числа дыхательных движений и ЧСС на 20 %

по сравнению со стабильным состоянием. Более тяжелым считают обострение, при котором выявляются все три больших критерия. Условно допускается, что тяжелое обострение имеет большую вероятность обострения инфекционного процесса и соответствует I типу по классификации N.R. Anthonisen (1987). При этом наиболее приемлемым критерием дифференциальной диагностики причин обострения считают

95

характер мокроты. Международные рекомендации указывают на необходимость обращать внимание на усиление одышки, увеличение объема мокроты, гнойный характер мокроты. Антимикробная терапия ускоряет разрешение обострения и влияет на прогноз при тяжелом обострении ХОБЛ

[175]. Кроме признаков тяжелого обострения ХОБЛ и/или признаков обострения 1-го типа по N.R. Anthonisen (1987), показаниями к антибактериальной терапии в период обострения ХОБЛ являются: тяжелая интеркуррентная патология у пожилых и ослабленных пациентов, тяжелая

иммунодефицитного состояния, особенно в условиях длительного применения системных ГК, дополнительные факторы нарушения дренажной функции бронхов (бронхоэктазы и др.) [175]. Принципы антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ следующие: по-возможности монотерапия,

применение препаратов, эффективных в отношении Streptococcus pneumoniae, Moraxella catahralis, Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae et Mycoplazma pneumoniae, (Pseudomonas Aeruginosa – у

пациентов с тяжелым течением заболевания, при ОФВ1 < 35 % от должных величин), длительность лечения 7-14 дней, при необходимости парентерального введения – применение схемы перехода на пероральный прием, хорошая переносимость, хорошее соотношение цены и эффективности препарата, хорошее проникновелие препарата в бронхи, отказ от ингаляционного пути введения, учет региональных особенностей выявления резистентных штаммов микробов [149, 393].

Основными следствиями ХОБЛ являются прогрессирующая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Реже встречается буллезная эмфизема легких и другие осложнения. Несколько лет назад внедрение в пульмонологическую практику мультидетекторной спиральной компьютерной томографии позволило обратить внимание на серьезное осложнение ХОБЛ – тромбоэмболию ветвей легочной артерии.

96

Распространенность этого осложнения составляет от 3,3 до 31 % всех эпизодов обострения заболевания [230, 357, 383].

Как правило, у больного тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ или в состоянии обострения имеются признаки декомпенсации легочного сердца (ЛС). Поэтому необходимо назначение мочегонных препаратов и вазодилататоров. На непродолжительное время, при наличии отеков, можно назначить петлевые диуретики (фуросемид), но интенсивное увеличение диуреза может нарушать выделение мокроты, способствовать увеличению ее вязкости и усиливать нарушение бронхиальной проходимости. На длительное время назначают индапамид 2,5 мг 2 раза в сутки в сочетании с ингибиторами АПФ (дозировки препаратов определяются с учетом величин АД) или блокаторами АТ1-рецепторов. Наиболее целесообразно назначение кандесартана (атаканд 4-8 мг в сутки) с учетом его положительного влияния на процессы поражения миокарда, возможности предупреждения пароксизмов фибрилляции предсердий, устранения проявлений сердечной недостаточности и безопасности у больных ХОБЛ [97, 112, 114, 115].

Кандесартан (атаканд) и валсартан снижают смертность больных хронической сердечной недостаточностью и частоту госпитализаций [148].

При выраженных метаболических нарушениях в миокарде, причиной которых является, прежде всего, гипоксия, назначение глюкозо-инсулиновой смеси с калием хлоридом и магнием сульфатом можно считать оправданным.

Но доказательство эффективности этого метода не существует. Кроме того,

при введении жидкости внутривенно, необходимо учитывать диурез и состояние правых отделов сердца.

После купирования обострения объем терапии следует уменьшить,

прежде всего, постепенно отменить системные ГК. Наиболее продолжительным должно оставаться применение кислородотерапии и холинолитиков. Больные с декомпенсированным ЛС должны постоянно получать вазодилятаторы, возможно, в сочетании с индапамидом.

Применение верошпирона также возможно, но его нецелесообразно сочетать

97

с ингибиторами АПФ. Необходимо постоянно контролировать АД стремиться к его нормализации, в том числе полезно выполнять суточное мониторирование АД, что помогает установить ночные нарушения.

Необходимо периодически контролировать тканевую сатурацию кислорода,

корректировать терапию для ее нормализации. Контролируют ОФВ1 для определения характера течения заболевания.

Буллезная эмфизема опасна, потому что может стать причиной спонтанного пневмоторакса. Кроме того, гипервоздушная ткань сдавливает малые дыхательные пути, создавая эффект «дыхательной ловушки». В

последнее время обсуждается вопрос эффективности оперативного лечения таких больных – удаление кортикального слоя легочной ткани и больших булл, что вызывает существенное улучшение проходимости малых дыхательных путей и уменьшение степени дыхательной недостаточности

[267].

Необходимо признать, что лечение ХОБЛ вызывает гораздо больше трудностей, чем лечение БА [52, 124, 321]. Исходы ХОБЛ также хуже, чем прогноз больных астмой. ХОБЛ приводит к резкому снижению трудоспособности, является причиной сначала повторяющейся временной, а

затем стойкой утраты трудоспособности больного (как по причине дыхательной, так и сердечно-сосудистой недостаточности), существенно сокращает продолжительность жизни человека [375].

Существует большая проблема поздней диагностики ХОБЛ и низкого уровня комплайнса (взаимопонимания, согласия, соответствия лечения рекомендациям врача) между врачом и пациентом. Кроме плохой осведомленности врачей о критериях диагноза, следует отметить незнание тестов функциональной диагностики (спирографии, пикфлоуметрии),

отсутствие обученного персонала, способного выполнить исследование функции внешнего дыхания, провести пробу с β2-агонистом.

Существуют причины психологического характера, связанные с особенностями личности больных ХОБЛ. Необходимо подчеркнуть

98

негативное отношение больных к медицинскому наблюдению и лечению.

Большинство больных являются мужчинами с большим стажем курения, что является основным фактором риска развития заболевания. Наиболее распространенные симптомы заболевания – кашель и выделение небольшого количества мокроты – являются неспецифичными, могут появиться в различные периоды заболевания и не стимулируют больного к обращению за медицинской помощью.

Таким образом, в настоящее время можно констатировать факт, что в результате активного сотрудничества медиков и ученых в последние десятилетия достигнут значительный прогресс в учении о хронических бронообструктивных заболеваниях. Итогом развития пульмонологической науки явилось выделение ХОБЛ в самостоятельную нозологическую форму,

имеющей свою этиологию, патогенез, клинические особенности. Многое в понимании этих факторов еще предстоит уточнить. Поэтому определение данного заболевания претерпевает изменения по мере накопления новых знаний. Сегодня в определении ХОБЛ подчеркивается, что данное заболевание поддается лечению, но стратегия медицинской помощи больным ХОБЛ еще далека от совершенства. Основой ее являются: понимание пользы и определение тактики отказа от курения, прекращения действия других факторов агрессии; оптимальное применение бронхолитиков и противовоспалительных препаратов; рациональное и своевременное назначение курсов антибактериальной терапии; предупреждение и лечение поражений сердечно-сосудистой системы и легочно-сердечной недостаточности.

2.5.Поражение сердечно-сосудистой системы у больных хронической обструктивной болезнью легких У большинства больных ХОБЛ рано или поздно появляются признаки

поражения сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в грудной клетке,

повышение артериального давления, реже – отеки. Симптомокомплекс

99

изменений сердечно-сосудистой системы при заболеваниях органов дыхания традиционно называют легочным сердцем (ЛС). Его отличительной особенностью является преимущественное вовлечение правых отделов,

гипертрофия и/или дилятация правого желудочка, ведущие к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности. В последнее время было доказано, что диастолическая дисфункция левых отделов сердца происходит одновременно с поражением правых и развивается достаточно рано в процессе течения хронического заболевания аппарата дыхания, часто до признаков увеличения правого желудочка [86, 87, 137, 180, 393]. Это несколько меняет представление о ЛС как о поражении только правых отделов, обусловленном легочной гипертонией, которую долгое время считали практически основной причиной формирования ЛС. У больных ХОБЛ чаще, чем в популяции лиц старшей возрастной группы встречается повышение артериального давления и стенокардия [68, 137, 180]. Причем частота названных состояний увеличивается пропорционально тяжести течения заболевания, а больше половины случаев ишемии миокарда относятся к «немой» стенокардии. По этим причинам большая часть больных обращается к кардиологам с различными жалобами на состояние здоровья,

но должного обследования органов дыхания у них не проводится и ХОБЛ не диагностируется. Формируется проблема гиподиагностики ХОБЛ. Но вторая актуальная проблема этих больных – недооценка кардиальных симптомов пульмонологом, что мешает назначению правильного лечения больного с установленным диагнозом ХОБЛ [374]. Поскольку основной причиной для обращения к врачу является прогрессирующая одышка, нельзя исключить,

что ее происхождение обусловлено поражением, как органов дыхания, так и сердечно-сосудистой системы. Пока нет исследований, которые объяснили бы, почему у одних больных поражение бронхов прогрессирует быстро (год от года), но у других прогрессирование малозаметно, возможны периоды улучшения бронхиальной проходимости, вперед выступают признаки поражения сердечно-сосудистой системы.

100