5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ХРОНИЧЕСКИЕ_БРОНХООБСТРУКТИВНЫЕ_ЗАБОЛЕВАНИЯ

тенденция к гипотонии. У тяжелого больного бронхоэктатической болезнью можно выявить триаду признаков: сочетание гипоксемии, гипотонии и сердечной недостаточности [125].

ЛС у больных бронхоэктатической болезнью заключается в поражении,

как правых, так и левых отделов. Отмечается высокая частота выявления ишемических изменений со стороны левого желудочка, различные нарушения ритма сердца, включая мерцание предсердий, желудочковую экстрасистолию и желудочковую тахикардию. Гипертрофия левого желудочка практически не выявляется, но дилятация левого желудочка у больных с клиническими признаками сердечно-сосудистой недостаточности определяется при Эхо-КГ по увеличению конечного диастолического и систолического объемов. Изменения со стороны правого желудочка носят чаще характер дилятации с развитием, в тяжелых случаях, трикуспидальной недостаточности.

Задачи лечения ЛС определяются клинической картиной. В период обострения может возникнуть состояние гипертонического криза в системе легочной артерии с острой перегрузкой правых отделов. Коррекция этих нарушений частично осуществляется мероприятиями, направленными на лечение дыхательной недостаточности. Дополнительно большую эффективность имеет применение вазодилятаторов. Особенно сложным является ведение пациентов в состоянии близком к гипотонии, что достаточно часто имеет место в период обострения бронхоэктатической болезни. В предыдущие годы мы часто успешно применяли нитраты

(перорально, реже введение 1 % раствора нитроглицерина внутривенно с помощью инфузомата со скоростью 1 мг в час или перлингонита). В

последние годы рекомендовано назначение ингибиторов АПФ (эналаприл 2,5

мг в сутки, лизиноприл) [382]. Блокаторы кальциевых каналов дигидроперидинового ряда не целесообразны по причине возможного увеличения ЧСС и повышения опасности возникновения тахиаритмических состояний. Дополнительно больные получают диуретики: в остром периоде –

142

фуросемид внутривенно 20-40 мг в сутки 2-3 дня, затем верошпирон или индапамид перорально.

Атеросклероз развивается относительно быстрыми темпами у больных нагноительными заболеваниями легких. Его клинические проявления манифестируют с постепенно нарастающей динамикой. Они проявляются стенокардией, нарушениями ритма и проводимости сердца, сердечной недостаточностью. В доступной нам научной литературе описание поражения магистральных сосудов не найдено. Такие изменения, безусловно,

имеют место, но не лимитируют состояние больных, поскольку физическая активность пациентов ограничена проявлениями дыхательной и сердечно-

сосудистой недостаточности. Вместе с тем, атеросклероз год от года сокращает функциональные резервы сердечно-сосудистой системы, снижает эффективность лечебных мероприятий в период обострений заболевания,

особенно сказываясь на сердечно-сосудистых нарушениях.

Внаучной литературе отсутствуют данные по эффективности статинов

идругих антиатеросклеротических препаратов у больных нагноительными заболеваниями легких. С точки зрения гипотезы о компенсаторно-

приспособительной реакции, заключающейся в активизации синтеза белково-

липидных комплексов и направленной на изоляцию чужеродных объектов от внутренней среды организма, такие исследования являются необходимыми

[161]. Статины подавляют образование белково-липидных комплексов,

изменяют течение воспалительного заболевания [109].

Наши исследования эффективности и безопасности применения статинов проведены на группе больных ХОБЛ, направленных на оперативное лечение по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Было обследовано 40 больных, которые были разделены на две группы по 20 человек в каждой, сопоставимые по полу и возрасту. Возраст больных в каждой группе был от 41 до 60 лет. Первая группа получала симвастатин в дозе 20-40 мг в сутки. У больных второй группы гиполипидемическое лечение не проводилось. Все больные были

143

курильщиками и не отказались от этой привычки, несмотря на проведенные беседы. Характер оперативного лечения оказался сопоставимым в обеих группах: аутовенозное шунтирование, протезирование синтетическими протезами из тетраэтиленполифторэтана, пластика сосудов в сочетании с эндартерэктомией в подвздошно-бедренном сегменте [107].

Результаты показали, что статины значительно улучшают результаты оперативного лечения, которые мы контролировали клинически и методом доплерографии с оценкой АД, величин линейной скорости кровотока (ЛСК)

и лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), а также характера кровотока. Уже через 3 месяца после операции получены достоверные различия между указанными группами больных. В отношении контролируемых показателей функции внешнего дыхания достоверных различий между группами, как до исследования, так и через 3 и 6 месяцев мы не обнаружили, что позволило сделать вывод о безопасности применения статинов в группе больных ХОБЛ в среднесрочном наблюдении. В контрольной группе больных ОФВ1

достоверно увеличился через 3 месяца после оперативного лечения. Но в основной группе, получавших симвастатин средняя величина ОФВ1 не изменилась. У отдельных больных было выявлено снижение показателя в динамике. Таким образом, вопрос о безопасности и показаниях к применению статинов у больных нагноительными заболеваниями легких нельзя считать решенным.

Нами был получен патент на изобретение способа лечения атеросклероза, где предложена комплексная методика [164]. Составными компонентами метода является применение блокаторов ангиотензиновых рецепторов, N-ацетилцистеина, имунофана. Мы также применяли плазмаферез, а на заключительном этапе лечения назначали статины.

Большинство компонентов этого метода можно применять у больных нагноительными заболеваниями легких. Это в полной мере относится к назначению N-ацетилцистеина, имунофана, плазмафереза. N-ацетилцистеин эффективно разрушает дисульфидные связи молекул белков. Этот эффект

144

приводит к снижению вязкости бронхиального секрета и разрушению белково-липидных комплексов, участвующих в атерогенезе. Имунофан изменяет цитокиновую регуляцию синтеза белково-липидных комплексов,

оказывая антиатерогенное действие. Оба названных препарата являются эффективными антиоксидантами. Плазмаферез помогает удалению диссоциированных белковых молекул, в том числе, составляющих атеросклеротические бляшки. Его включение в программу лечения атеросклероза улучшает результаты лечения, приблизительно, на 30 %.

Полное выполнение предложенной нами программы лечения атеросклероза позволяет уменьшать отдельные атеросклеротические бляшки на 3-4 мм в течение 1-2 месяцев терапии. Ограничения метода связаны со структурой и составом атеросклеротических поражений. Метод не полволяет удалять эхогеннопозитивные гомогенные бляшки, имеющие новообразованные сосуды и внутрибляшечные кровоизлияния.

Среди блокаторов ангиотензиновых рецепторов наибольшее доверие в этой клинической ситуации вызывает атаканд (кандесартан). Этот препарат является селективным блокатором рецепторов к ангиотензину II 1-го типа,

имеющим период полувыведения 9 часов и сохраняющий активность после однократного применения около суток [73]. У больных бронхоэктатической болезнью назначение атаканда целесообразно для достижения вазодилятирующего эффекта с селью лечения сердечной недостаточности.

На фоне нормального или несколько сниженного АД рекомендуемая доза препарата составляет 4 мг в сутки (однократно утром). Препараты этого класса обладают антипролиферативным эффектом. Но у кандесартана данные свойства выражены умеренно. Динамическое наблюдение за показателями Эхо-КГ у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста не выявило негативных изменений в течение 1 года (собственные неопубикованные данные). Доказано, что у больных АГ среднего возраста применение атаканда увеличивает фракцию выброса левого желудочка.

Такие данные не были получены до настоящего времени в отношении других

145

селективных блокаторов рецепторов к ангиотензину II 1-го типа. Некоторые препараты, например эпросартан, не удобны в клиническом применении по причине не вполне предсказуемой динамики АД. Эти негативные свойства отсутствуют у атаканда, который представляется надежным и безопасным у больных хроническими заболеваниями органов дыхания и пациентов пожилого и старческого возраста.

146

ГЛАВА IV

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕХАНИЗМОВ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНО-

СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ БРОНХООБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

4.1.Основные иммуно-патогенетические и клинические различия бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких Для правильного понимания клинической необходимости и принципов

дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ важное значение имеют данные об особенностях хронического воспалительного процесса при этих заболеванийх [253]. Различия формируются на клеточном и молекулярном уровнях и продолжаются в патофизиологических реакциях,

морфологических изменениях, характере течения болезней и их исходах. БА

– это аллергическое воспалительное заболевание опосредованное участием аллергенов, Т-хелперов 2 типа, эозинофилов, эозинофильного катионного белка, вызывающего совместно с другими биологическими активными веществами деструкцию эпителия бронхов. ХОБЛ – хроническое воспалительное заболевание, вызванное аэрополютантами, протекающее с участием CD8+ Т-лимфоцитов, нейтрофилов, высвобождающих протеолитические ферменты и факторы оксидативного стресса. ХОБЛ поражает не только бронхи, но и легочную паренхиму, вызывает развитие эмфиземы, диффузного перибронхиального склероза и хронического ЛС.

ХОБЛ, как правило, не сопровождается выраженной вариабельностью вентиляционных показателей, ответ на применение бронхолитиков чаще не превышает 10 % от исходных величин показателей [124, 193]. ХОБЛ имеет неуклонное прогрессирующее течение, и обратное развитие морфологических изменений нехарактерно. ХОБЛ вызывает значительное сокращение продолжительности жизни, в то время как БА, при условии

147

правильного и эффективного лечения, не является фактором ее ограничения

[321, 324].

Различия в частоте и характере поражений сердечно-сосудистой системы в полной мере определяются особенностями воспалительной реакции, составляющей основу хронических заболеваний органов дыхания. В

центре воспалительной реакции при БА находятся эозинофил и тучная клетка, активируемые аллергическим каскадом воспалительных цитокинов и реакцией аллергена со специфическим IgE на поверхности клетки (тучной клетки, базофила) [223, 238, 258, 266, 279, 314]. Но кроме бронхиальной стенки мишенью провоспалительных цитокинов и вторичных медиаторов,

высвобождаемых эозинофилами и базофилами, являются эндотелиальные клетки, кардиомиоциты, гладкомышечные клетки сосудистой стенки.

Оказалось, что у больных БА, как правило, воспалительные цитокины

«аллергического каскада» не оказывают значительного повреждающего действия на перечисленные структуры сердечно-соссудистого комплекса.

При БА реакция сердечно-сосудистой системы зависит от эпизодического нарушения газового состава крови, изменений функций ЦНС в ответ на дыхательную недостаточность. Эпизоды альвеолярной гиповентиляции,

повышения давления в системе легочной артерии способствуют развитию острого и подострого ЛС, вызывают колебания АД. Некоторые медиаторы аллергической реакции (гистамин, ацетилхолин) способствуют снижению АД. Эпизоды гипоксии в ночные часы могут вызывать утренние повышения АД. Для БА не характерно прогрессирующее развитие атеросклероза, если больной не имеет дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (отягощенная наследственность, курение, хламидиоз,

хеликобактерная инфекция и др.).

Активное участие нейтрофилов, CD8+ лимфоцитов и моноцитов/макрофагов, а также высвобождаемый этими клетками спектр цитокинов и ферментов в патогенезе ХОБЛ во многом определяет высокую частоту поражения сердечно-сосудистой системы [100, 111]. Такие

148

растворимые воспалительные цитокины, как ФНО-α, повреждают эндотелиальные клетки, кардиомиоциты и гладкомышечные клетки резистивных сосудов. ФНО-α, совместно с ИЛ-8, активируют и изменяют функциональную активность нейтрофилов. Наблюдается значительное увеличение ЛВСЛ, являющейся фактором риска развития атеросклероза [16, 17, 18, 97, 100, 104, 161, 163, 166]. Замкнутый круг патологии сердечно-

сосудистого комплекса у больных ХОБЛ формируется с участием инфекционных факторов, среди которых Chlamydophila pneumoniae и Helicomacter pylori, часто выявляемые у курящих людей и повреждающие интиму артерий [9, 10, 32, 79, 93, 98, 106, 188, 275], молекулы адгезии,

инициирующие миграцию нейтрофилов в сосудистую стенку [191, 236, 269, 310], и сами нейтрофилы, обладающие высоким потенциалом образования патогенных белково-липидных комплексов [143, 251, 262, 367, 402].

В отличие от БА, у больных ХОБЛ воспаление носит всегда постоянный характер [193]. Цитокины действуют системно, изменяя функцию печеночных клеток, синтезирующих СРБ, стимулируя процессы остеопороза и потери массы тела, свободной от жира. Возможно, именно системная воспалительная реакция вносит определяющий вклад в характер прогрессирования ХОБЛ [324, 373].

Дополнительными факторами поражения сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ являются прогрессирующая дыхательная недостаточность, представляющая сочетание гиперкапнии и гипоксемии

[279], которые вызывают стойкое повышение давления в системе легочной артерии, а также нарушают сократительную активность миокарда правых и левых отделов сердца [91, 151, 180].

Хронические нагноительные заболевания органов дыхания имеют свои особенности патогенеза, влияющие на состояние сердечно-сосудистой системы. В зависимости от выраженности бронхиальной обструкции и рестриктивных нарушений вентиляции легких, но, как правило, быстрыми темпами изменяется центральная гемодинамика и формируется хроническое

149

ЛС с нарушением сократительной способности миокарда правого и левого желудочков. Наличие гипоксемии, гиперцитокинемии (действие ФНО-α и

других цитокинов), усугубляющей поражение кардиомиоцитов [188, 270, 309, 335, 370] способствуют снижению АД. Рецидивирующий микробно-

воспалительный процесс поддерживает высокую функциональную активность нейтрофилов [15, 116, 173, 367, 376, 402]. Иммунные механизмы,

находятся в состоянии постоянного напряжения, но не в состоянии обеспечить защиту внутренней среды организма от постоянной микробной агрессии, вызванной морфологическими изменениями органов дыхания и нарушением муко-циллиарного клиренса. Ремиссия заболевания поддерживается высоким уровнем ЛВСЛ, направленной на изоляцию чужеродных факторов агрессии. При этом и гиперцитокинемия и микробная агрессия и высокая ЛВСЛ является важными атерогенными факторами у больных хроническими нагноительными заболеваниями органов дыхания.

Формируется особое сочетание синдромов: ЛС, нормоили гипотония и атеросклеротическое поражение артерий, сопровождаемые нарушением сократительной активности миокарда.

Таким образом, установленные особенности патогенеза хронических заболеваний органов дыхания объясняют формирование сердечно-

сосудистой патологии и являются основой для развития методов диагностики и лечебной тактики больных пульмонологического профиля.

4.2.Алгоритм дифференциальной диагностики у больного с

бронхообструктивным синдромом Выбор тактики лечения больного, включая патологические изменения

сердечно-сосудистой системы при хронических заболеваниях органов дыхания, необходимо начинать с правильной постановки диагноза, так как особенности конкретной нозологической формы определяют характер, в том числе, и сердечно-сосудистых нарушений. Проявления бронхообструктивного синдрома являются наиболее частой причиной

150