5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ХРОНИЧЕСКИЕ_БРОНХООБСТРУКТИВНЫЕ_ЗАБОЛЕВАНИЯ
.pdfкоторый не имеет четких критериев. Вместе с тем, нужно учитывать, что первыми проявлениями хронического ЛС являются компенсаторные реакции в виде гипертрофии правого, а в случае формирования артериальной гипертензии и левого желудочка. Нарушения центральной гемодинамики на этом этапе клинически не проявляются. Однако обращение больного ХОБЛ к врачу не соответствует степени снижения показателей функции внешнего дыхания, но чаще соответствует первым проявлениям диастолической дисфункции левого желудочка. По крайней мере, все больные, обратившиеся к врачу, у которых был поставлен диагноз ХОБЛ, уже имели Эхо-КГ признаки дисфункции левого желудочка.
Это ставит вопрос о раннем назначении противовоспалительной терапии и кардиотропных препаратов. Предпочтение следует отдать селективным блокаторам рецепторов к ангиотензину II (атаканд 4 мг в сутки)
как препаратам с противовоспалительным действием, функцией периферических вазодилататоров смешанного типа, способным при длительном применении восстанавливать структуру и сократительную активность миокарда. При выявлении ИБС, нарушений ритма сердца,
атеросклероза сонных, бедренных артерий и других регионов, показано назначение статинов. Антагонисты кальция могут быть вариантом терапии в начальных стадиях развития хронического ЛС при нормальных величинах фракции выброса левого желудочка [14, 91, 148, 180, 261]. Но их профилактическое действие и противовоспалительные эффекты менее выражены, чем у современных блокаторов ангиотензиновых рецепторов.
Потенциальное снижение инотропной функции сердца требует их замены на селективные блокаторы рецепторов к ангиотензину II (атаканд 4 мг в сутки)
при наличии признаков декомпенсации и снижениие фракции выброса левого желудочка (сочетании диастолической и систолической сердечной недостаточности) [148].
Нифедипин потенциально может провоцировать нарушения ритма сердца, противопоказан при тахикардии, обычно выявляемой у больных в III
121
и IV стадиях ХОБЛ. Мочегонные средства показаны при наличии отеков или анасарки короткими курсами или длительно для усиления гипотензивного эффекта в сочетании с другими препаратами [261].
По нашим наблюдениям артериальная гипертония чаще соответствует начальным проявлениям хронического ЛС, проявлениям дыхательной недостаточности преимущественно за счет гиперкапнии, возникает под влиянием механизмов системной воспалительной реакции, вызывающей дисфункцию эндотелия сосудов, и выявляется у больных легким, средней тяжести и тяжелым течением ХОБЛ. Причинами ее являются воспалительные механизмы и дыхательная недостаточность. Дальнейшее прогрессирование заболевания (IV стадия – крайней степени тяжести),
декомпенсация хронического ЛС тяжелая гипоксемия и гипоксия сопровождаются снижением артериального давления вплоть до гипотензивных состояний. Перспективным является дальнейшее накопление опыта применения различных режимов неинвазивной вентиляции легких,
оказывающих положительное влияние как на проявления дыхательной, так и сердечной недостаточности. В частности известно, что метод CPAP-терапии уменьшает поражение сердечно-сосудистой системы у больных обструктивным апноэ сна [237].
Важным замечанием к проблеме лечения хронического ЛС является указание на необходимость внедрения в клиническую практику методов мониторинга легочной гипертензии под влиянием проводимой терапии [46].
Известно, что легочная гипертензия оказывает негативное влияние на исходы сочетанного течения ИБС и ХОБЛ [119]. Определение степени повышения давления в системе малого круга кровообращения позволит уточнить дозы применяемых препаратов, оценить эффективность той или иной программы лечения у конкретного больного и улучшит результаты медицинской помощи больным легочно-сердечной недостаточностью. Среди перспективных методов контроля необходимо назвать эхокардиографическое исследование,
контрастную мультиспиральную компьютерную томографию [67], магнитно-
122
резонансную томографию и, возможно, реографический метод, учитывая прогресс, достигнутый в последние годы благодаря развитию вычислительной техники и электроники [8, 20]. В частности необходимо признать целесообразность проведения острого лекарственного теста с оценкой динамики растяжимости легочной артерии, контролируемой методом магнитно-резонансной томографии [295]. Высокоэффективным методом контроля течения заболевания, вызывающего легочную гипертензию считают динамическое наблюдение за величиной сывороточного N-терминального натрийуретического пептида. Нормальная концентрация в сыворотке крови этого показателя составляет около 46 ± 24
пг/мл. У больных легочной гипертензией с неблагоприятным прогнозом величина этого параметра повышается до 1400 пг/мл [254, 338].
Сочетанное поражение бронхо-легочного аппарата и сердечно-
сосудистой системы у больных ХОБЛ послужили основанием предложить тест 6-минутной ходьбы для оценки функционального статуса больного и прогноза течения заболевания. Данный тест был впервые рекомендован в
1976 году. Суть его заключается в оценке длины дистанции, которую может пройти пациент в максимально быстром темпе в течение 6 минут. В
настоящее время доказано, что этот показатель имеет высокую степень соответствия тесту субмаксимальной физической нагрузки и тяжести течения ХОБЛ [228].
Перспективы оптимизации медицинской помощи больным ХОБЛ связаны также с необходимостью оценки тактики ведения больных,
подвергнутых различным методам реваскуляризации коронарных,
каротидных артерий, и сосудов нижних конечностей. Улучшение качества жизни таких пациентов зависит от примененного метода реваскуляризации,
использованного пластического материала для реконструкции сосудистого русла, течения процессов формирования неоинтимы в области анастомозов и на протяжении установленного сосудистого протеза, уровня сосудистого покажения и комплексной терапии [1, 21, 29, 61, 84, 89, ]. Эффективность
123
реваскуляризации зависит от проводимой после нее терапии, направленной на восстановление структурно-функциональных свойств сосудистой стенки,
предупреждение тромбообразования. С этой целью назначаются аспирин,
тиенопиридины, антикоагулянты, препараты простагландина E1 и другие средства [34, 134, 273, 292, 294, 344, 379, 381]. Эффективность подобной терапии у больных ХОБЛ нуждается в тщательном изучении. Это обусловлено тем, что пульмонологи опасаются назначать аспирин больным БА, помня о возможности непереносимости салицилатов у части этих пациентов. Препараты простагландинов активно изучаются в терапии легочной гипертензии, но их эффективность остается еще неопределенной у больных бронхообструктивными заболеваниями.
Таким образом, факторы системной воспалительной реакции оказывают значительное влияние на течение ХОБЛ и обуславливают облигатное поражение сердечно-сосудистого комплекса при данном заболевании, проявляющееся структурными и функциональными изменениями правых и левых отделов сердца с исходом в сердечную (более правильно – легочно-сердечную) недостаточность. Поэтому лечение больного ХОБЛ – это проблема и пульмонологическая и кардиологическая,
требующая соблюдения особых принципов назначения различных классов медикаментов и немедикаментозных методов лечения.
124
ГЛАВА III
БРОНХОЭКТАЗЫ И ДРУГИЕ ХРОНИЧЕСКИЕ НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
3.1. Современные представления о бронхоэктатической болезни
(определение, эпидемиологические данные, факторы риска)
Бронхоэктазы являются самой распространенной патологией среди нагноительных заболеваний органов дыхания. В эту же группу можно отнести хронический абсцесс легкого, осложненные кисты легких,
кистозную гипоплазию легкого и другие хронические заболевания. Диагноз
«бронхоэктатическая болезнь» достаточно часто звучит в пульмонологии.
Среди госпитализированных пациентов в пульмонологическое отделение краевой клинической больницы больные с бронхоэктазами составляют около
6 %, в то время как случаи всех хронических нагноительных процессов –
9,2 %.
Согласно опубликованным данным, общая распространенность бронхоэктатической болезни составляет 0,5 % [77]. В Пермском крае (не включая население г. Перми и бывшего Коми-Пермяцкого автономного округа) в 2006 году среди взрослого населения было зарегистрировано 762
случая хронических нагноительных заболеваний или 0,06 % от взрослого населения края, что составило 1,2 % от всех хронических заболеваний органов дыхания. Эти данные не учитывают те случаи заболевания, в
которых был установлен диагноз хронического бронхита без уточнения,
распространенность которого в крае составила 1,6 %.
Согласно принятым взглядам выделяют первичные (идиопатические) и
вторичные бронхоэктазы. Первичные бронхоэктазы, возникающие в раннем детском возрасте и не связанные с другими заболеваниями или аномалиями развития органов дыхания, составляют основу бронхоэктатической болезни.
Если бронхоэктазы являются составной частью другой нозологической формы (муковисцедоз, триада Зиверта-Картагенера, хронический гнойно125
обструктивный бронхит и др.), употребляют термин «бронхоэктазы»
(вторичные бронхоэктазы), наличие которых и локализацию указывают после названия основного заболевания.
Термин «бронхиэктатическая болезнь» включает не только сам факт наличия бронхоэктазов. Практически обязательным атрибутом этого заболевания является рецидивирующее течение нагноительного процесса.
Обострения болезни могут протекать с вовлечением перибронхиальной легочной ткани – пневмонией, либо с проявлениями гнойного бронхита,
возможно с усилением бронхиальной обструкции. Ранее была предложена классификация течения бронхоэктатической болезни (В.Р. Ермолаева, 1965),
выделяющая 4 стадии в зависимости от частоты обострений в течение года,
их продолжительности и выраженности, а также с учетом наличия осложнений (легочно-сердечная недотаточность, амилоидоз почек, абсцесс легкого и др.) [71]. Но в настоящее время она не применяется в клинической практике потому, что у одного больного можно одновременно выявить признаки различных стадий, или осложнения при редких обострениях заболевания. Особого внимания заслуживают вопросы формирования хронического легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности, в
развитии которых принимают участие не только факторы инфекционного воспаления, но и механизмы бронхиальной обструкции, и др. Более значимым представляется деление больных на группы в зависимости от целесообразной тактики лечебной помощи [71, 77]. У взрослых пациентов можно выделить две группы больных: в первой оперативное лечение показано либо сразу после постановки диагноза, либо после терапевтической подготовки к оперативному лечению; во второй группе имеются противопоказания к оперативному лечению, больные нуждаются в ряде случаев в активной, полноценной терапевтической помощи.
В развитии самих бронхоэктазов инфекционный процесс в легких играет главную роль. Это относится и к случаям специфического инфекционного процесса (туберкулеза легких, особенно часто вызывающего
126
развитие болезни в детском возрасте), и к так называемым неспецифическим пневмониям. Развитие бронхоэктазов, возможно, маркирует случаи либо нелеченного заболевания, либо результаты ошибочной тактики лечения и, в
таком случае, служит показателем качества пульмонологической помощи населению, включая вопросы организации медицинской помощи, тактики диагностики и лечения пневмонии.
3.2. Механизмы развития воспаления при хронических нагноительных заболеваниях легких Существует гипотеза, согласно которой в основе бронхоэктатической
болезни лежит врожденная неполноценность бронхиальной стенки.
Общепринятая точка зрения состоит в том, что бронхоэктазы возникают под влиянием воспалительного процесса в бронхах с участием нейтрофилов,
высвобождающих протеолитические ферменты [77, 125]. Агрессивные факторы: кислородные радикалы, активация протеолиза вызывают разрушение базальной мембраны бронхиальной стенки, нарушают сократительную активность стенки бронха, уменьшают сопротивление стенки давлению воздуха. В результате воспалительного процесса образуются мешотчатые, цилиндрические, веретенообразные или смешанные бронхоэктазы. Изменения бронхиальной стенки становятся значительными в случае рецидивирующего течения гнойного процесса, персистирующей эндобронхиальной инфекции, чрезмерной активности агрессивных факторов нейтрофилов, стойких нарушений систем антиоксидантной и антипротеолитической защиты.
Предрасполагающими факторами теоретически могут быть бронхиальная обструкция [125] и нарушение синтеза или структуры α1-
антитрипсина, вырабатываемого печеночными клетками. Изучение распространенности дефицита α1-антитрипсина по причине аномального гена или гетерозиготного состояния по гену, ответственного за синтез этого фермента, обуславливающее снижение его концентрации в сыворотке крови,
127
показало достаточно частое выявление данной энзимопатии при пороках и аномалиях развития органов дыхания. По данным Б.А. Королева и соавт. (2000) данная патология выявляется у 68,8 % больных хроническими нагноительными заболеваниями легких [77].
Похожие механизмы лежат в основе развития многих других хронических нагноительных заболеваний органов дыхания. Такие формы,
как кистозная гипоплазия, врожденные кисты, синдром Зиверта-Картагенера,
трахеобронхомегалия, секвестрация легкого и некоторые другие в основе имеют выраженные врожденные дефекты, предопределяющие вторичное присоединение микробно-воспалительного процесса. При этом характер течения патологии определяется не только врожденными морфологическими изменениями, но и рецидивирующим воспалением. Неблагоприятное влияние оказывает сочетанная врожденная или приобретенная энзимопатия,
способствующая формированию вторичных морфологических изменений в результате нарушения равновесия между протеолитическими факторами воспалительных клеток и антипротеазной защитой.
Приобретенные хронические нагноительные заболевания легких чаще возникают в результате остаточных явлений острого воспалительного процесса, чаще – пневмонии. Поствоспалительные изменения в легких формируются чаще при тяжелом течении пневмонии, деструктивных формах,
сопутствующих острых и хронических поражениях печени (алкогольной,
токсической или вирусной этиологии). Так или иначе, нарушения баланса между протеолизом и антипротеолитической активностью является важным механизмом вторичной морфолгической перестройки легочной ткани.
Дополнительными факторами служат нарушение бронхиальной проходимости, изменения плевры, формирование участков пневмосклероза,
создающие условия для локальной гиповентиляции или гипоперфузии, что предрасполагает к скоплению бронхиального секрета и его инфицированию.
Персистирующая бактериальная инфекция в участках морфологической перестройки легочной ткани и бронхов является
128
обязательным атрибутом хронического нагноительного процесса.
Воспалительная реакция, как правило, протекает с участием нейтрофилов, но роль макрофагов, лимфоцитов, фибробластов и других клеточных элементов может быть также значительной и даже преобладающей у отдельных пациентов.
3.3. Иммунологическая модель воспаления при хронических нагноительных поражениях органов дыхания
Наличие бронхоэктатической болезни или другого хронического гнойно-воспалительного поражения органов дыхания может стать причиной вторичных изменений в системах защиты и адаптации. Вызванные в них изменения способствуют развитию других заболеваний и ограничению продолжительности жизни больного.
Хронический инфекционно-воспалительный процесс в бронхах ведет к развитию длительно существующей гиперцитокинемии – состоянию, при котором в крови происходит стойкое повышение концентрации провоспалительных цитокинов и белков острой фазы: ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α,
СРБ, фибриногена. Правильно отметить, что перечисленные изменения могут быть характеризованны как умеренно выраженная, или различной активности, системная воспалительная реакция (SIRS, R. Bone et al., 1991)
[99, 178, 300]. Эти факторы способствуют избыточной экспрессии молекул адгезии на поверхности эндотелия сосудистой стенки, активируют перекисное окисление липидов клеточных мембран, способствуют прокоагуляционным изменениям крови, нарушают функциональную активность нейтрофилов и других клеточных элементов. Подобная ситуация является составной частью формирующегося иммунологического дистресс синдрома, который может длительно пребывать в фазе активного напряжения, но, рано или поздно, проявляется дезадаптацией с нарушением противоинфекционной защиты или иммунного надзора, включая развитие онкологических и других заболеваний.
129
При исследовании иммунного статуса у больных бронхоэктатической болезнью часто выявляются нарушения фагоцитарной функции лейкоцитов,
гиперили дисиммуноглобулинемия (часто увеличение IgG сочетается со снижением IgA, реже снижение количества Т-лимфоцитов,
теофиллинрезистентной фракции Т-лимфоцитов и CD4+ клеток). Увеличение концентрации СРБ и ФНО-α является известным фактором риска атеросклероза [7, 12, 58, 63, 224, 252]. Действительно, у больных бронхоэктатической болезнью часто выявляются ишемические изменения стенки левого желудочка при ЭКГ, выявляются различные нарушения ритма сердца. Поэтому диагностика названных показателей имеет чрезвычайно важное значение для выбора методов лечения и мониторинга состояния больных бронхоэктатической болезнью. Рекомендуемая кратность иммунологического мониторинга составляет 1 раз в 6-12 месяцев. При выявлении стойких изменений, указывающих на наличие иммунологического дистресс синдрома, возникают дополнительные показания к оперативному лечению даже у пациентов с ограниченным поражением, без явных проявлений рецидивирующего течения. В других случаях выявление стойкой гиперцитокинемии указывает на необходимость пересмотреть тактику антибактериальной, противовоспалительной и бронхолитической терапии с тем, чтобы снизить активность хронического воспаления.
Липидвысвобождающая способность лейкоцитов
у больных нагноительными заболеваниями легких
Изменения иммунного статуса, гемостаза, липидного спектра крови и других реагирующих систем у больных бронхоэктазами, хроническим абсцессом легкого, осложненными кистами, кистозной гипоплазией и другими хроническими нагноительными заболеваниями органов дыхания имеют общие черты. Мы изучали изменения липидвысвобождающей
130