5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ХРОНИЧЕСКИЕ_БРОНХООБСТРУКТИВНЫЕ_ЗАБОЛЕВАНИЯ

В понимании механизмов формирования ЛС в последние годы произошли серьезные изменения. Определение ВОЗ указывает, что под термином «легочное сердце» понимают гипертрофию и/или дилатацию правых отделов сердца, не связанные с первичным поражением левых отделов. Согласно определению ЛС, данным И.П. Замотаевым и принятым в России, механизмы легочного сердца связывали с развитием легочной гипертензии, рефлексом Эйлера-Лильестранда [59]. Но сопоставление больных ХОБЛ и БА в наших исследованиях показывает, что при одинаковой степени бронхиальной обструкции частота выявления признаков хронического ЛС при ХОБЛ составляет 77,3 %, а в группе больных БА только 18,2 % случаев [49]. Это указывает на то, что механизмы развития ЛС более сложные, чем это понималось ранее. Факторами повышения давления в малом круге кровообращения называют гиперкапнию и ацидотическое состояние, сопровождающиеся увеличением сердечного выброса; увеличение гематокрита и вязкости крови вследствие вторичной полицитемии;

эндотелиальную дисфункцию с нарушением продукции эндотелием эндогенных релаксирующих факторов: оксида азота, простациклина и простагландина Е2 [136]. В ряде исследований было установлено, что в развитии, как легочной гипертонии, так и ЛС принимают участие механизмы системной воспалительной реакции с участием ФНО-α, ИЛ-6 и других цитокинов, а также их рецепторов и молекул адгезии [86, 215, 300, 338, 345].

Значительное влияние на процессы активации системной воспалительной реакции оказывает курение. Под влиянием компонентов табачного дыма активируется образование свободных кислородных радикалов. Курение стимулирует продукцию острофазовых белков и цитокинов, повышает концентрацию фибриногена, СРБ, ФНО- , ИЛ-6. При этом отказ от курения сопровождается снижением маркеров системной воспалительной реакции и риска развития атеросклероза и риска неблагоприятных исходов сердечно-сосудистых заболеваний [11].

101

Именно различие воспалительного процесса и спектра участвующих цитокинов может объяснить особенности формирования нарушений сердечно-сосудистого комплекса при БА, ХОБЛ и других хронических бронхообструктивных заболеваниях. Изучение структуры и функции сердца выявили, что диастолическая дисфункция левого желудочка развивается одновременно с изменениями в правых отделах сердца [86, 87, 91, 180]. Эти факты также нуждаются в теоретическом объяснении, экспериментальных и клинических доказательствах новых теорий.

Результаты многочисленных научных экспериментальных и клинических исследований, полученных за последние годы, позволяют признать, что хроническое ЛС – это симптомокомплекс сердечно-

сосудистой патологии, возникающий по причине длительного заболевания с преимущественным поражением органов дыхания, чаще проявляющийся гипертрофией и/или дилятацией правых и левых отделов сердца, а также ишемией и дистрофией миокарда, нарушениями ритма сердца, колебаниями артериального давления и, на финальной стадии, легочно-сердечной недостаточностью.

Структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ были детально изучены в диссертациях С.В. Малых (2003)

и Е.Н. Чичериной (2006) [91, 180]. Было показано, что имеет место высокая частота артериальной гипертонии и эпизодов ишемии миокарда левого желудочка, зависимая от тяжести течения заболевания. Так, в диссертации Е.Н. Чичериной частота артериальной гипертонии у больных I, II и III

стадиями ХОБЛ составила соответственно 38 %, 36 % и 50 %. В диссертации С.В. Малых: частота ишемии миокарда, выявленной методом холтеровского мониторирования ЭКГ у больных I, II и III стадиями ХОБЛ, составила соответственно 37,8 %, 46,3 % и 61 %. Причем, примерно в половине случаев выявлялись эпизоды «немой» ишемии, что также было подтверждено результатами исследования других авторов [39, 68].

102

Эхокардиографическое исследование установило структурные и функциональные изменения, прогрессирующие при увеличении тяжести заболевания. I стадия характеризовалась признаками диастолической дисфункции правого и левого желудочков, ремоделирования левого желудочка и небольшой дилятации левого предсердия. При II стадии ХОБЛ названные признаки усугублялись и выявлялись гипертрофия правого и левого желудочков. У больных III стадией ХОБЛ прогрессирующие гемодинамические нарушения сопровождались дилятацией правого желудочка.

Структурная перестройка сердца приводит и к повышению частоты нефатальных нарушений ритма: синусной и пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (25 % случаев ХОБЛ), наджелудочковых (в

том числе групповых) и желудочковых экстрасистол. Частота указанных нарушений значительно возрастала в зависимости от тяжести течения заболевания. Авторы не указывают на взаимосвязи выявленных нарушений с показателями функции внешнего дыхания, что позволяет думать, что причинами выявленных нарушений сердечного ритма могли быть и другие факторы, например системные изменения воспалительного характера [68, 91, 180]. У больных ХОБЛ выявлены неблагоприятные изменения параметров вариабельности сердечного ритма, частота коротых пропорциональна тяжести течения заболевания [117].

Большими загадками патологии сердечно-сосудистого комплекса у больных бронхолегочными заболеваниями являются характер влияния заболевания легких на формирование и частоту выявляемости артериальной гипертонии и атеросклероза. Часть авторов утверждают, что эти изменения встречаются реже, чем в общей популяции. Приведенные выше данные носят противоположный характер. Более того, утверждается, что среди причин смерти больных ХОБЛ доля сердечно-сосудистых осложнений составляет 22-

27 % и может превосходить или быть сопоставимой с удельным весом собственно дыхательной недостаточности, который определяется – 8-35 %

103

случаев летальных исходов [195]. Клинически можно обратить внимание как на пациентов, у которых при наличии выраженного бронхо-легочного заболевания всегда выявляется гипотония, так и на пациентов с повышенным АД. В одних случаях патологоанатомическое исследование не выявляет атеросклероза при патологии органов дыхания, в других обнаруживаются проявления распространенного (генерализованного) атеросклероза артерий различных бассейнов. Это заставляет внимательно рассмотреть все факторы,

способствующие гипертонии и атеросклерозу, и факторы, препятствующие этим состояниям у больных с хроническими заболеваниями аппарата дыхания.

Обструктивные и рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания оказывают значительное влияние на центральную гемодинамику.

Известно, что и бронхиальная обструкция, и нарушения растяжимости легочной ткани способствуют перегрузке и снижению насосной функции правых и левых отделов сердца. Вдох сопровождается значительным снижением внутригрудного давления и увеличением притока венозной крови к правому желудочку. Это вызывает увеличение преднагрузки на правый желудочек сердца. Одновременно вдох увеличивает капиллярное давление в системе легочной артерии, а, следовательно, постнагрузку на правый желудочек [85].

Более значительное влияние на повышение давления в системе легочной артерии возникает в фазу выдоха, особенно при наличии бронхиальной обструкции. Бронхиальная обструкция вызывает уменьшение левожелудочкового выброса, повышение давления в малом круге кровообращения и увеличение постнагрузки на правый желудочек. Кроме этого, обострение ХОБЛ вызывает снижение притока крови к левому желудочку и формирует дополнительные механизмы диастолической левожелудочковой недостаточности, проявляющуюся даже при сохраненной систолической функции левого желудочка [393].

104

Значительное влияние на левый желудочек сердца оказывают рестриктивные поражения аппарата дыхания. Так, было установлено, что между растяжимостью легких и конечным систолическим размером левого желудочка существует обратная корреляционная связь. Прямая взаимосвязь обнаружена между увеличением работы аппарата дыхания, направленной на преодоление рестриктивных нарушений, и конечным диастолическим размером левого желудочка. Инспираторное снижение внутригрудного давления создает дополнительную постнагрузку на левый желудочек и,

может уменьшать сердечный выброс [85].

В целом, хронические бронхообструктивные заболевания в большей мере нарушают фазу выдоха и создают дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистый комплекс в этой фазе дыхательного цикла. Это приводит к преимущественному поражению правых отделов сердца за счет формирования легочной гипертонии и увеличения постнагрузки на правый желудочек. При этом увеличение внутригрудного давления на выдохе уменьшает сердечный выброс, как правых, так и левых отделов.

Рестриктивные нарушения дыхания, возникающие при поражении паренхимы легких, создают дополнительные нагрузки на сердечно-

сосудистый комплекс в фазу вдоха, что выражается в перегрузке правого желудочка объемом притекающей крови, уменьшении эффективности фазы изгнания левого желудочка за счет низкого внутригрудного давления в фазу вдоха.

В большинстве клинических случаев увеличение притока крови к сердцу в фазе вдоха и повышение давления в легочной артерии, а также возникающее препятствие эффективной работе левого желудочка длительное время компенсируются формированием гиперкинетического типа гемодинамики. Но по мере истощения компенсаторных возможностей формируется эукинетический и гипокинетический типы [85].

Компенсаторные механизмы выражены в различной степени в каждом конкретном случае. Вероятно, это зависит от сложной системы нейро-

105

гуморальной регуляции системы кровообращения, включая воспалительные механизмы и цитокиновый каскад воспалительной реакции. Результатом является формирование двух клинических типов, часто описываемых в учебниках по пульмонологии и клинических рекомендациях по ХОБЛ.

Первый клинический тип больных называют «розовыми пыхтельщиками»

(«pink puffer»), второй – «синими одутловатиками» («blue blotter»). «Розовые пыхтельщики» внешне выглядят страдающими больными с выраженной одышкой. Но они имеют практически нормальный газовый состав крови за счет максимального включения компенсаторных механизмов аппарата дыхания, вспомогательной мускулатуры и сердечно-сосудистого комплекса. «Синие одутловатики» обычно лежат в постели с высоким изголовьем и не имеют выраженной одышки. В то же время газовый состав их артериальной крови значительно изменен. Они находятся в состоянии декомпенсации систем дыхания и кровообращения. Кожные покровы и видимые слизистые имеют синюшную окраску. Выявляются периферические отеки.

Необходимо признать, что помимо действия аппарата дыхания на состояние типа гемодинамики пульмонологического больного оказывают влияние многочисленные биологические активные вещества, прежде всего медиаторы воспаления, а также медиаторы симпатической и парасимпатической нервной системы, гормоны коры надпочечников и щитовидной железы. Среди факторов компенсации, направленных на повышение артериального давления, можно назвать активацию симпатоадреналовой системы в момент приступа удушья, увеличение функции коры надпочечников, выявляемую в начальные периоды формирования ХОБЛ, возбуждение дыхательного и сосудо-двигательного центров ствола головного мозга, секрецию серотонина, образование ангиотензина II. Длительное прогрессирующее течение заболевания органов дыхания, прогрессирующая хроническая дыхательная недостаточность сопровождаются истощением механизмов компенсации и развитием недостаточности функции надпочечников. Определенное влияние на

106

артериальное давление и развитие атеросклероза оказывает уровень эстрогенов, обладающих вазодилятирующим и антиатеросклеротическим действиями. В начальные этапы формирования хронического ЛС выявляется гиперэстрогенемия и дефицит андрогенов, что рассматривают как компенсаторную реакцию организма при легочной гипертензии.

Прогрессирующее развитие легочно-сердечной недостаточности сопровождается угнетением выработки прогестерона, снижением глюкокортикоидной и андрогенной функции надпочечников. Фазные изменения претерпевает и синтез альдостерона, вызывающего задержку натрия и воды в организме больного хроническим ЛС [85].

Многие больные ХОБЛ отличаются вторичным эритроцитозом,

повышением вязкости крови, которые являются факторами повышения АД.

Причиной формирования вторичного эритроцитоза является гипоксическая стимуляция секреции эритропоэтина в почках. В ряде клинических случаев величина гемоглобина в периферической крови может превышать 190 г/л, а

вязкость крови 7 ед. В клинической картине можно наблюдать плеторический синдром: инъекцию сосудов склер, повышение артериального давления, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, выраженный (иногда до степени «чугунного» цвета) акроцианоз. Б.В. Париным был описан симптом увеличения селезенки у больных хроническими бронхо-легочными заболеваниями, но выраженность его не значительная и пальпаторно увеличение селезенки обычно не выявляется. Вторичный эритроцитоз оказывает значительное влияние на гемодинамику малого круга кровообращения и усугубляет дыхательную недостаточность. Его уменьшение методом эритроцитафереза может оказать значительное облегчение, уменьшает дыхательную недостаточность и ее клинические проявления.

Артериальная гипертония (АГ), возникающая чаще вторично у больных хроническими бронхообструктивными заболеваниями, способствует развитию диастолической и систолической недостаточности левого

107

желудочка [201]. Известно также, что отсутствие ночного снижения АД увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти у больных ГБ

[73, 140, 200]. Эти факторы необходимо учитывать в клинической практике при составлении плана обследования больного хроническим бронхообструктивным заболеванием потому, что ночное усиление бронхиальной обструкции нарушает ночное снижение АД и является фактором развития АГ.

Наряду с легочной гипертензией реальной причиной развития ЛС является системное воспаление [300, 382]. У больных ХОБЛ эффектами системного воспаления являются потеря костной и мышечной массы (массы тела, свободной от жира), микротромбоэмболия (в системе легочной артерии), нормохромная анемия, множественные атеросклеротические поражения различных артериальных магистралей, артериальная гипертония,

сердечная недостаточность, обусловленная диастолической дисфункцией левого желудочка, диастолической и систолической дисфункцией правого желудочка.

Механизмы системных нарушений связывают с действием таких цитокинов, как ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8, свободными кислородными радикалами.

У больных ХОБЛ отмечается повышение СРБ, с чем связывают повышение риска сердечно-сосудистых осложнений [58, 267, 300, 343, 382]. ФНО-α

может рассматриваться как фактор повреждающий миокард, вызывающий сердечную недостаточность и нарушения ритма сердца [335]. Действие данного цитокина, высвобождаемого моноцитами/макрофагами и/или Т-

лимфоцитами, приводит к индукции апоптоза эндотелиоцитов и кардиомиоцитов, нарушению сосудистой проницаемости и формированию экстравазальных лейкоцитарных инфильтратов в сердечной мышце за счет индукции экспрессии молекул адгезии на эндотелиальных клетках. ФНО-α

является фактором развития сердечной недостаточности и нарушения ритма сердца при различных патологических состояниях. В диссертации А.И.

Шапошниковой (2005) было продемонстрировано, что концентрация в крови

108

ФНО-α значительно выше у больных ИБС, имеющих диагностические титры антител к Chlamydophila pneumoniae. Превышение концентрации ФНО-α в

сыворотке крови 2,4 pg/ml увеличивает риск развития фибриляции предсердий в 6 раз. Повышение концентрации ФНО-α в сыворотке крови коррелировало с увеличением толщины миокарда задней стенки левого желудочка и массой миокарда левого желудочка.

Значение острофазовых показателей хорошо изучено в кардиологии.

Они отражают активность воспалительного процесса в коронарных артериях при ИБС. Определение концентрации СРБ в сыворотке крови рекомендуется для мониторинга активности атеросклеротического процесса, оценки эффективности проводимой терапии, определения прогноза [12, 16, 17, 47, 58, 63, 98, 111, 128, 139, 145, 171, 224, 241]. В качестве критериев нестабильного течения ИБС, кроме этого показателя, активно обсуждаются другие лабораторные тесты (концентрации в сыворотке крови фибриногена,

ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α, растворимого рецептора к ФНО-α и др.) [132,

135, 142, 325].

Аналогично установлено неблагоприятное прогностическое значение СРБ у больных хронической сердечной недостаточностью [12, 78]. В статье О.И. Костюкевич и соавт. (2005) обсуждается несколько эффектов СРБ при хронической сердечной недостаточности: 1) отрицательное инотропное действие; 2) необратимая дилятация полостей и гипертрофия кардиомиоцитов; 3) нарушение эндотелий-зависимой дилятации артериол; 4)

усиление процесса апоптоза кардиомиоцитов и клеток периферической мускулатуры.

Изучается патогенетическое значение еще одного важного параметра поражения, прежде всего, сосудов малого круга кровообращения – эндотелина-1. Концентрация этого фактора в плазме крови, определяемая методом иммуноферментного анализа коррелирует со степенью выраженности недостаточности кровообращения и величиной легочной гипертензии [127].

109

В разделе «Введение» были представлены данные о патогенетическом влиянии Т-лимфоцитов при атеросклерозе, которое реализуется за счет эффектов высвобождаемых этими клетками цитокинов: ИЛ-2, ИЛ-6, γ-ИНФ,

ФНО-α или цитотоксического действия в отношении эндотелиоцитов. Т-

лимфоциты являются регуляторами и активаторами иммунных реакций. Их участие всегда обсуждается с позиции специфических реакций иммунной защиты от чужеродных антигенов. Взаимодействия Т-лимфоцитов,

моноцитов/макрофагов, нейтрофилов с эндотелиальными клетками опосредованы участием молекул адгезии VCAM, ICAM-1, E-selectin, PECAM-1 и других. Причем у больных с ЛС выявляются различные признаки дисфункции эндотелиальных клеток, зависимые от стадии компенсации или декомпенсации. Эти изменения заключаются в стимуляции образования молекулы NO, фактора Виллебрандта. В стадии компенсации наблюдается повышение синтеза белков теплового шока и его снижение в стадию декомпенсированного ЛС [120].

Перечисленные выше последние данные о влиянии системной воспалительной реакции на развитие атеросклероза и ассоциированных с ним заболеваний объясняют причины высокой частоты выявляемости атеросклеротических поражений у больных ХОБЛ. Методом дуплексного сканирования магистральных артерий в наших исследованиях было установлено, что у больных ХОБЛ частота выявления атеросклеротических бляшек составила 88,6 % [49]. Бляшки локализовались в разных бассейнах артериального русла. Однако ни в одном случае мы не выявили стенозов,

превышающих 50 % диаметра сосуда. У больных БА атеросклеротические бляшки были выявлены в 20,5 % случаев. Обнаруженные бляшки были единичными, не вызывающими стеноза более 30 % диаметра сосуда и по эхогенной структуре, наличию четко визуализируемой покрышки,

относились к стабильным, локализовались в общих сонных и бедренных артериях.

110