5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ХРОНИЧЕСКИЕ_БРОНХООБСТРУКТИВНЫЕ_ЗАБОЛЕВАНИЯ

способности лейкоцитов (ЛВСЛ) у больных острыми и хроническими нагноительными заболеваниями легких.

Липидвысвобождающая способность осуществляется нейтрофилами и является неспецифической реакцией защиты против чужеродных объектов внутренней среды организма. Нейтрофилы обладают белковосинтетической активностью, которая значительно возрастает под влиянием некоторых провоспалительных цитокинов, изменения рН среды, и в условиях тесного межклеточного контакта, сопровождаемого дефицитом питательных веществ и кислорода [17, 18, 94, 98, 102, 104, 130, 161, 163]. Эта активность может возрастать в процессе миграции нейтрофилов в очаг воспаления.

Синтезируемые нейтрофилами белки, обладающие способностью связывать холестерин с образованием белково-липидных комплексов, необходимы для изоляции чужеродных объектов от тканей внутренней среды организма человека.

При изучении ЛВСЛ у больных острым абсцессом и деструктивной пневмонией было установлено резкое снижение активности нейтрофилов.

Иногда, в наиболее клинически тяжелых случаях и большой распространенности деструктивного процесса, ЛВСЛ приближалась к значениям погрешности метода (0,030 ммоль/л), не отличимым от нулевого уровня. Средняя величина в группе острых нагноительных заболеваний составила 0,056±0,012 ммоль/л. В период реконвалесценции после острого нагноительного заболевания ЛВСЛ увеличивалась во всех случаях.

Изучение ЛВСЛ у больных бронхоэктатической болезнью и другими хроническими нагноительными заболеваниями легких показало достаточно высокую активность нейтрофилов. Средняя величина в группе составила

0,187±0,031 ммоль/л. Причем, в период обострения регистрировались меньшие значения ЛВСЛ. В период ремиссии заболевания средняя величина,

как правило, превышала значение 0,150 ммоль/л, которое ранее было обозначено как точка разделения, указывающая на высокий риск развития нестабильной стенокардии или мозгового инсульта [16, 17, 163, 164].

131

периферической крови и СОЭ. В период обострения температура повышается не всегда или имеется субфебрилитет, часто выявляется лейкопения и нормальная величина СОЭ. Напротив, в период купирования обострения, уменьшения количества инфильтративных теней в легком,

уменьшения признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, СОЭ начинает увеличиваться. Иногда больной может выписываться из стационара с улучшением, когда СОЭ больше, чем при поступлении.

Наличие бронхоэктазов маркирует большое количество мокроты.

Подозрение о наличие бронхоэктазов должно возникать, когда количество мокроты в течение суток превышает 30-50 мл, а в период обострения еще более увеличивается, и характер ее часто бывает гнойным. У многих больных количество суточной мокроты составляет 50-150 мл. Редко встречаются пациенты, имеющие течение заболевания без обострений, с небольшой распространенностью процесса, у которых количество мокроты составляет

20-50 мл в сутки.

Бронхоэктатическая болезнь является облигатной причиной нарушения функции внешнего дыхания. Возникающие изменения носят смешанный характер. Достаточно постоянным признаком бронхоэктатической болезни является бронхиальная обструкция [125]. Патологические механизмы бронхиальной обструкции заключаются в обтурации просвета бронхов обильным вязким секретом, прогрессирующим склерозом стенки бронха,

периодическим отеком слизистой дыхательных путей, особенно в участках гнойного воспаления. Бронхиальная обструкция усиливается в периоды обострения заболевания, но имеет постоянный характер. Тест с сальбутамолом, выполненный в период обострения может быть положительным, но полного восстановления бронхиальной проходимости после применения сальбутамола не происходит. Если заболевание носит прогрессирующий характер, бронхиальная обструкция усугубляется. Ее прогрессирующий характер подобен изменениям при ХОБЛ.

133

Рестриктивные изменения возникают вследствие воспаления паренхимы легких иногда с вовлечением плевры, прогрессирующего перибронхиального склероза, что в итоге снижает растяжимость легочной ткани и повышает ее эластическое сопротивление. Часто на месте перенесенной пневмонии развивается пневмосклероз. Могут формироваться спайки плевры. Слизистые пробки, обтурирующие бронхи, могут способствовать возникновению небольших ателектазов. В результате часть легочной паренхимы выключается из акта дыхания.

Как правило, нарушения функции внешнего дыхания носят смешанный характер, но у каждого конкретного больного преобладают либо обструктивные, либо рестриктивные изменения. Обструктивные расстройства появляются в большинстве случаев раньше, но среди всех больных бронхоэктатической болезнью преобладают по выраженности рестриктивные нарушения. Это происходит потому, что, рестриктивные проблемы становятся заметными позже, чем бронхиальная обструкция, но прогрессируют более быстрыми темпами, и, по мере прогрессирования болезни, часто становятся преобладающим типом нарушения функции внешнего дыхания.

Лечение бронхоэктатической болезни

Первым вопросом в лечении бронхоэктатической болезни является показание к оперативному лечению. В большинстве случаев радикальное оперативное лечение позволяет прекратить рецидивы заболевания и распространение процесса.

Оперативное лечение эффективно, если процесс носит локализованный характер и бесперспективно при распространенном и двухстороннем поражении. Операция – резекция 2-х и более сегментов, доли или, редко,

целого легкого – приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани. Спайки плевры, возникающие после оперативного лечения,

уменьшают растяжимость легочной ткани. Все вышеперечисленное

134

формирует рестриктивный механизм нарушения вентиляции легких, который можно диагностировать по уменьшению ЖЕЛ, если объем операции превышает долю легкого [77]. Кроме этого удаление легочной паренхимы уменьшает русло системы легочной артерии. Но заметное изменение давления в малом круге кровообращения возникает только при пульмонэктомии. Следовательно, оперативное лечение можно считать целесообразным при поражении нескольких сегментов одной доли, целой доли легкого или сегментов двух соседних долей. Вопрос об оперативном лечении становится дискутабельным при множественном поражении сегментов одного легкого, а также, если имеются ограниченные бронхоэктазы 1-2 сегментов, без признаков обострения в течение многих лет.

В этих двух противоположных клинических ситуациях решение принимают индивидуально. По данным Б.А. Королева и соавт., оперативное лечение не рекомендуется, если объем пораженной легочной ткани превышает 6-10

сегментов.

Часть хирургов придерживается мнения о необходимости раннего оперативного лечения при малой распространенности процесса даже в том случае, если признаки рецидивирующего течения процесса отсутствуют.

Другие рекомендуют оперировать пациентов в возрасте старше 15-18 лет в случае частых обострений нагноительного процесса. Возможно, современные методы дополнительного обследования больного, определяющие выраженность компенсаторно-приспособительных реакций, могут внести ясность в решение этого вопроса [125]. Лечение больного абсолютно необходимо, если наличие хронического нагноительного заболевания органов дыхания является причиной стойких изменений в системах защиты и адаптации, причиной иммунологического дистресс-синдрома. Критериями этого состояния следует считать стойкое увеличение СРБ выше 3 мкг/мл,

увеличение ФНО-α более 2,5 пг/мл, фибриногена более 4 г/л, ЛВСЛ более

0,150 ммоль/л (или стойкое снижение показателя менее 0,100 ммоль/л).

135

Оперативное лечение следует осуществлять в период ремиссии заболевания. Многие хирурги считают необходимым включение в период предоперационной подготовки курса антибактериальной терапии для максимально возможной санации дыхательных путей, не зависимо от фазы заболевания. По их мнению, такая тактика снижает частоту инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде. В настоящее время рекомендуется осуществлять выбор антибиотика эмпирически. Однократные бактериологические исследования могут дать ложное заключение, что объясняется неадекватным выбором питательных сред, нарушениями методики сбора и бактериологического исследования образцов мокроты.

Более правильно исследовать бронхиальные смывы или материал,

полученный методом браш-биопсии при выполнении фибробронхоскопии

(ФБС). Результаты бактериологического исследования выглядят более убедительными, если они подтверждаются при повторных анализах. В

большинстве случаев клинической практики доверительные бактериологические результаты отсутствуют. В такой ситуации целесообразно начинать антибактриальную терапию амоксициллином или его комбинацией с клавулановой кислотой (амоксиклав). Амоксиклав следует применять при наличии резистентности к амоксициллину штаммов бактерий, вырабатывающих β-лактамазы.

Амоксициллин и амоксиклав эффективны в отношении Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarhalis, которые наиболее часто выявляются у больных хроническими заболеваниями органов дыхания.

У части больных высокую клиническую эффективность имеют фторхинолоны. Во многих случаях результаты их применения остаются высокими при повторном применении. Фторхинолоны действуют против грам (-) микроорганизмов и некоторых анаэробов. Респираторные фторхинолоны имеют преимущество за счет эффективности в отношении

Streptococcus pneumoniae. Резервными препаратами можно считать макролиды, которые можно использовать при непереносимости β-лактамных

136

антибиотиков. Макролиды эффективны в отношении Streptococcus pneumoniae и некоторых штаммов Haemophilus influenzae. Их отличает высокая эффективность в отношении Chlamydophila pneumoniae, Mycoplazma pneumoniae, но спектр действия на грам (-) флору недостаточно широкий при сравнении с β-лактамными антибиотиками. Лечение, как правило, проводят пероральными формами препаратов. Парентеральное введение оправдано в основном при осложненном течении болезни или тяжелой сопутствующей патологии.

Относительным противопоказанием к оперативному лечению является бронхообструктивный синдром. Прогрессирование бронхообструктивного синдрома в послеоперационном периоде может свести на «нет» результаты операции, по причине прогрессирующей дыхательной недостаточности. Тем,

не менее, следует проводить тщательную дифференциальную диагностику,

имея в виду вероятность сочетанного течения бронхоэктатической болезни и БА. Больные, имеющие такое сочетание, подлежат оперативному лечению на общих основаниях. Наличие БА должно быть доказано положительным тестом с сальбутамолом, выполненным в период ремиссии бронхоэктатической болезни. Дополнительным значимым признаком БА является выявление виновных аллергенов и положительные элиминационные тесты.

Наличие бронхоэктазов у больного БА можно рассматривать как относительное противопоказание к назначению адекватных доз ингаляционных ГК, так как последние способны активизировать течение инфекционного процесса у больных с гнойно-воспалительным поражением бронхов. Больные остаются без базисной терапии, что приводит к тяжелому неконтролируемому течению заболевания. Но после резекции пораженных сегментов легкого, ингаляционные ГК должны быть назначены в необходимой дозе, согласно протоколам ведения больного БА. Это станет надежной профилактикой бронхообструктивного синдрома при сочетанном течении бронхоэктатической болезни и БА в послеоперационном периоде.

137

Безусловно, в настоящее время, речь идет только о комбинированных препаратах ингаляционных ГК и пролонгированных β2-агонистов. Среди таких комбинаций Симбикорт является лидером по скорости развития бронхолитического действия и возможности применения по требованию.

Этот препарат обладает быстрым и длительным бронхолитическим эффектом за счет формотерола. Будесонид является эффективным противовоспалительным средством местного действия, потенцирующим бронходилятирующий эффект формотерола. В описанной клинической ситуации типичные побочные эффекты в виде осиплости голоса и кандидоза ротоглотки практически не выявляются.

Необратимая бронхиальная обструкция у больных бронхоэктатической болезнью имеет место, как правило, при значительной распространенности процесса. В этой ситуации оперативное лечение противопоказано. У

больного с бронхоэктазами и рецидивирующим течением заболевания необходимо соблюдать осторожность в назначении ингаляционных ГК.

Более обоснованным является применение системных ГК короткими курсами средних терапевтических доз (в т.ч. парентерально) в периоды острой и усиления хронической дыхательной недостаточности, одновременно с антибактериальными препаратами и бронхолитиками.

Важнейшим элементом лечения больных с бронхоэктазами являются образовательные программы, обучающие пациентов ежедневной самопомощи, улучшающие контакт и взаимопонимание между пациентом и врачом, объясниющие основные принципы поддердания хорошего здоровья,

предупреждения обострений заболевания, показаниям для обращения за медицинской помощью [315]. В том числе больной с бронхоэктазами должен полностью понимать необходимость применения правил эвакуации мокроты

(«туалет бронхов») с использованием либо простых средств (питье теплой воды), либо, если горячие напитки противопоказаны (при угрозе легочного кровотечения), важно уметь использовать бронхолитические средства,

правильно применять различные типы ингаляторов и т.д.

138

Иммунокоррегирующая терапия на сегодняшний день не имеет доказательной базы в лечении бронхоэктатической болезни и других нагноительных заболеваний органов дыхания, не смотря на доказанные значительные изменения в различных реагирующих системах. Эти изменения носят вторичный характер. Основной гнойно-воспалительный процесс рецидивирует в результате морфологических изменений органов дыхания и может прекратиться только после их устранения.

В участках расширения бронхов происходит постоянное скопление мокроты. При нарушениях ее эвакуации, мокрота инфицируется и стимулирует ответные воспалительные изменения бронхиальной стенки.

Иммунная система больного бронхоэктатической болезнью находится в состоянии постоянного напряжения. Обострение сопровождается увеличением активности факторов иммунной защиты. Иммуностимуляция в ряде случаев также усиливает воспалительный процесс, но излечить больного такими методами не возможно. Исключение составляют случаи иммунного дистресса, когда клинически выявляются признаки не только локального рецидивирующего инфекционно-воспалительного процесса, но имеет место системное нарушение противоинфекционной защиты. Это состояние возникает у больных с длительным рецидивирующим течением и распространенным поражением легких. Критерием диагностики иммунной недостаточности можно считать наличие 5 и более признаков рецидивирующих инфекционных процессов различной локализации.

Например, одновременно выявляемые признаки рецидивирующей герпетической инфекции, пиодермии, гнойного синусита, дисбактериоза кишечника и рецидивирующего течения бронхоэктатической болезни. В

таких ситуациях иммунокоррегирующая терапия оправдана и приносит заметную клиническую пользу [108].

С целью восстановления функциональной активности иммунной системы у больных бронхоэктатической болезнью можно назначать 0,005 %

раствор имунофана по 1 мл внутримышечно через день, 5 инъекций на курс с

139

повторным лечением через 3 месяца. Комбинированные схемы иммунокоррегирующей терапии сопровождаются большим количеством побочных эффектов, наиболее частым из которых является обострение бронхоэктатической болезни, требующее антибактериальной терапии,

сопровождаемое усугублением дыхательной недостаточности и угрозой

сердечно-сосудистой декомпенсации. Применение препаратов,

преимущественно стимулирующих фагоцитарную активность лейкоцитов или имеющих в своем составе бактериальные лизаты, сопровождается большей частотой побочных эффектов, чем применение имунофана. В

редких случаях сочетанного течения герпетической инфекции вне обострения процесса можно назначать индукторы интерферона: циклоферон

12,5 % – 1,0 или неовир 12,5 % – 2,0 внутримышечно через день, 5 инъекций на курс лечения одновременно с введением имунофана. Но частота побочных реакций на применение индукторов интерферона также выше, чем на фоне монотерапии имунофаном.

Боле актуальным при хронических нагноительных заболеваниях легких является лечение хронического дыхательной недостаточности, ЛС и атеросклероза. Хроническая дыхательная недостаточность вызвана прогрессивно, но относительно медленно нарастающими рестриктивными нарушениями и бронхиальной обструкцией, которая становится причиной острой дыхательной недостаточности в период обострения заболевания.

Значительно реже обострение вызывает острые рестриктивные нарушения. В

период обострения проводится активная бронхолитическая терапия. К

сожалению, исследований, посвященных эффективности тех или иных бронхолитиков при бронхоэктатической болезни чрезвычайно мало.

Ингаляционное введение β2-агонистов не оказывает достаточного эффекта. Механизмы бронхиальной обструкции, помимо спазма гладкой мускулатуры, включают обтурацию мелких бронхов слизистыми пробками,

отек стенки бронхов. Более оправдано небулайзерное введение комбинированного препарата беродуал по 20 капель в 5 мл

140