5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Туберкулез_на_рубеже_тысячелетий,_Б_В_Норейко,_С_М_Лепшин,_С_Б_Норейко

Фонд «Регион»

Донецкая областная организация общества «Знание»

Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького

ТУБЕРКУЛЕЗ НА РУБЕЖЕ

ТЫСЯЧЕЛЕТИЙ

г. Донецк-1999

2

УДК: 616-002.5

Туберкулез на рубеже тысячелетий.

Авторы: заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии ДонГМУ, доктор

Б.В.Норейко.

доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии ДонГМУ, кандидат медицинских наук С.М.Лепшина.

кандидат медицинских наук С.Б.Норейко врачпульмонолог.

Рецензент: заведующий кафедрой госпитальной терапии ДонГМУ,

профессор В.М.Березов.

В монографии впервые дано описание новых вариантов течения туберкулеза: L-микобактериоза и ревертантного туберкулеза. Сложный патогенез ревертантного туберкулеза систематизирован в синдромы:

интоксикационный, эритроцитопенический, бронхообструктивный и синдром острого расплавления легких. Проведено обоснование патогенетической терапии ревертантного туберкулеза.

4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДУ – диспансерный учет МБТ – микобактерии туберкулеза

АБП – антибактериальные препараты ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

УНПО – учебно-научно-производственное объединение ПОЛ – перекисное окисление липидов АФК – активные формы кислорода

5

ВВЕДЕНИЕ

Эпидемия туберкулеза, начавшаяся в 1993 году, продолжает развиваться [21]. В настоящее время по данным ВОЗ наблюдается самая большая за всю историю человечества пандемия туберкулеза,

пик которой ожидают в первом десятилетии ХХI века. В 1995 году в мире выявлено 9 млн. больных активными формами туберкулеза,

большая часть которых (75%) находится в трудоспособном возрасте.

Более 30% населения планеты инфицированы микобактериями туберкулеза (МБТ) [21]. Пораженность пятнадцатилетних подростков в Харьковской области находится в интервале от 32,1 0,8% до 66,8 1,8% [12], в то время как критерием ликвидации туберкулеза, как массового заболевания, является уровень инфицированности детей в возрасте до

14 лет менее 1% [16]. Заболеваемость в Украине в 1996 году превысила уровень 1995 года и составила 45,8 на 100 000 населения. От туберкулеза в настоящее время умирает больше больных, чем от СПИДа и всех инфекционных заболеваний вместе взятых [13].

Заболеваемость туберкулезом в очагах инфекции уже в 1994 году составила в среднем 540,9 на 100 000 контактирующих лиц. Среди подростков и детей из бациллярного окружения заболеваемость на 100 000 была 752,4 и 592,2 случаев, соответственно [15]. Заболеваемость в Западной Сибири за 5 лет увеличилась в 2 раза и в 1995 году составила в среднем 83,5 на 100 000 населения [6]. Заболеваемость и смертность среди заключенных превышает в 34 раза эти показатели в целом по региону. В 1995 году заболеваемость туберкулезом в “Специальных контингентах”, составила 3476, а смертность – 756,3 на 100 000 лиц.

Удельный вес больных активными формами туберкулеза, прибывших из исправительно-трудовых учреждений в Западной Сибири в 1995

году, составил 31,5%, а в Алтайском крае – 43,1% [6]. Проблема туберкулеза в спецконтингентах является актуальной и для Украины, в

6

частности для Донецкой области, о чем свидетельствует “Программа противотуберкулезных мероприятий в местах предварительного заключения и учреждениях исполнения наказаний на 1997-2000 гг.”,

принятая МВД Украины 23.09.97г.

Эпидемиологическая ситуация в Донецкой области во многом напоминает тенденции, сложившиеся в целом на Украине.

Планомерная работа кафедры фтизиатрии и пульмонологии ДонГМУ совместно с органами здравоохранения в рамках УНПО “Фтизиатр Донбасса”, начиная с 1985 года, позволила вывести Донецкий регион к

1990-1991 гг. в число передовых в Украине.

Так, в 1990 г. заболеваемость туберкулезом на 100 000 жителей Донбасса составила всего 25, смертность – 11,1, эффективность лечения с заживлением полостей распада, прекращением бактериовыделения и полной трудовой реабилитацией – 82% в среднем по области. Но уже в 1992 г выявлена тенденция роста заболеваемости

(30) и смертности (13,3) на фоне снижения эффективности лечения деструктивных форм туберкулеза ( 77% ).

В1997 г. заболеваемость повысилась до 56,6 на 100000 населения,

аэффективность лечения снизилась до 58,8%. Всего умерло в 1997г. 1219 человек, при 592 умерших в 1990г. В структуре заболеваемости достоверно увеличился удельный вес больных деструктивными формами туберкулеза, особенно в городах с высокой концентрацией угольной, металлургической и химической промышленности. В

Шахтерске он составил 100%, в Краматорске – 59%, Ясиноватой – 53%.

В целом заболеваемость активными формами туберкулеза за последние

5-6 лет увеличилась в 2 раза, смертность – в 3 раза, эффективность лечения деструктивных форм снизилась на 13,2%. Темпы ухудшения эпидситуации набирают силу и требуют неотложных мер. Эффективное противодействие силам, движущим эпидемию, может быть

7

организованно только в том случае, если причины ее развития будут осознаны и проанализированы до конца.

О том, что туберкулез – социальное заболевание известно давно.

Значение экономического фактора иллюстрирует ситуация в Нью-

Йорке: с уменьшением финансирования фтизиатрической службы с 40

млн. долл. в 1968 г. до 4 млн. в 1988 г. произошло 2-х кратное увеличение заболеваемости и смертности. Полное излечение от туберкулеза стало достигаться только в 11% случаев. После возвращения бюджета к исходному уровню (40 млн. долл.)

заболеваемость уменьшилась на 15% за 2 года [7]. Резкое падение материальной обеспеченности и социальной защищенности населения Украины выдвигает экономические условия в число первостепенных.

Успехи фтизиатрической службы в недавнем прошлом в известной мере были связанны с хорошо налаженной системой организационно-

методических мероприятий, проводившихся на государственном уровне [7]. Методика централизованного контроля и управления отступила перед автономией городов и районов. В этих условиях целесообразно перейти от экстенсивных методов профилактики,

выявления и лечения - к интенсивным, как более эффективным и экономически выгодным [3]. Это означает отказ от сплошных профосмотров на туберкулез и проведение систематической диспансеризации реальных групп риска развития туберкулеза,

дифференцированный подход к назначению противорецидивной и профилактической химиотерапии, использованию антибактериальных препаратов по абсолютным и прямым показаниям. Целесообразность профилактической химиотерапии в настоящее время пересматривается.

Эксперты США, работающие в специализированных фтизиопульмонологических госпиталях, не рекомендуют превентивную химиотерапию лицам из бациллярного окружения даже при наличии других факторов риска, но отрицательно реагирующим на

8

внутрикожное введение туберкулина [19]. Однако, у людей инфицированных (с размером папулы при пробе Манту от 15 мм. и

более), находящихся в контакте с больными, выделяющими МБТ,

устойчивые к антибактериальным препаратам, показания для проведения профилактической химиотерапии не вызывает сомнений

[18].

Не отрицая значения социально-экономических, организационных и противоэпидемических мероприятий, большинство ученых США,

Всемирной организации здравоохранения и отечественных авторов утверждают, что радикальные результаты борьбы с туберкулезом зависят от успехов в решении фундаментальных проблем фтизиатрии,

связанных с резистентностью МБТ к антибактериальным препаратам

(АБП), появлением сверхсильных штаммов МБТ, развитием у больных туберкулезом иммунодефицитных состояний и сочетанием туберкулезной инфекции со СПИДом [7].

Заболеваемость туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных в 5 раз превышает среднюю заболеваемость в Украине. В связи с этим ВИЧ-

инфицированные должны составлять особую группу риска в составе контингентов диспансерного учета и получать интенсивное лечение уже при подозрении на туберкулез [14].

К числу внешних причин развития эпидемии следует отнести неэффективность специфической профилактики туберкулеза. Данные крупного комплексного эпидемиологического и клинического исследования – 1 млн 200 тыс. детей Московской области с 1987 по

1992 гг., убедительно свидетельствуют о биологической,

эпидемиологической и организационной нецелесообразности сохранения действующей системы ревакцинации БЦЖ [1]. По мнению Молдавских ученых [11] среди причин риска развития туберкулеза наименее значимыми оказались факторы, связанные с вакцинацией БЦЖ. В условиях Донбасса, все большее значение в числе причин

9

развития заболевания и неэффективности лечения, приобретают профессиональные [8], экологические факторы [17], сопутствующие заболевания легких и других жизненно важных органов, хронический алкоголизм и наркомания, неудолетворительные социально-бытовые условия жизни во все возрастающих по численности группах населения. Число излеченных от туберкулеза (1222 чел.) в 1997г.

впервые сравнялось с общим количеством умерших (1219 чел.), что позволяет оценить эффективность противотуберкулезных мероприятий в настоящее время как нулевой вариант.

Не отрицая большого значения традиционных факторов риска развития и прогрессирования туберкулеза, справедливо заметить, что не они определяют истинное лицо пандемии туберкулеза нашего времени. Основная причина ухудшения эпидситуации заключается в изменении биологических свойств бактерий [20]. Из казуистического феномена, не имевшего практического значения в начале эры антибиотиков, устойчивость МБТ к АБП стала встречаться у подавляющего числа больных [2,6,13,14,18,20]. Наиболее мрачный аспект этой проблемы заключается в том, что устойчивость МБТ к АБП сопровождается одновременно развитием резистентности МБТ к иммунной системе больного. Это объясняется универсальным характером базисных механизмов устойчивости МБТ и общностью антигенной структуры МБТ и тканей организма человека [4]. Поэтому у больных, выделяющих лекарственно устойчивые штаммы МБТ,

заболевание протекает как на фоне СПИДа или вторичного иммунодефицита, даже в случаях удовлетворительного состояния иммунной системы. Полирезистентность МБТ является тяжелой расплатой за успехи антибактериальной терапии туберкулеза, которые наблюдались в течение первых 30-40 лет эры антибиотиков. К 19901992 гг. в большинстве стран наступил предел возможностей антибактериальной терапии, и мир, опиравшийся в борьбе с