5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Туберкулез_на_рубеже_тысячелетий,_Б_В_Норейко,_С_М_Лепшин,_С_Б_Норейко

10

туберкулезом в основном на утопическую идею Эрлиха о большой стерилизующей терапии, покатился в бездну пандемии туберкулеза.

Несмотря на это, ученые ВОЗ, продолжая идти прежним курсом,

предлагают интенсифицировать антибактериальную терапию за счет дополнительного назначения противотуберкулезных химиопрепаратов,

к которым устойчивость МБТ еще не возникла. Не отрицая целесообразности дальнейшего совершенствования АБТ, мы видим дополнительные пути выхода из сложившейся ситуации. Моральное право формулировать собственную концепцию в дополнение к генеральной стратегии борьбы с туберкулезом нам дают результаты всестороннего изучения атипичных форм туберкулеза, завершенные разработкой 2 новых вариантов клинического течения атипичного туберклеза: так называемого ревертантного туберкулеза и L-

микобактериоза. Описанные нами формы атипичного туберкулеза приняты II съездом фтизиатров и пульмонологов Украины (20-23.10.98,

г.Киев) и включены в состав новой классификации туберкулеза.

Изучаемая нами проблема атипичного туберкулеза признана центральной в современной фтизиопульмонологии. Приоритет закреплен нашими докладами на сессии АМН Украины 1 декабря 1997

года, на II съезде фтизиатров и пульмонологов Украины 20-23.10.98, на заседании ученого совета ДонГМУ 11.03.99 и научной сессии Украинского НИИ ФиП АМНУ 13.04.99.

Следует заметить, что туберкулез с типичным течением не представляет трудностей в диагностике и лечении. К сожалению,

удельный вес классических форм туберкулеза в общей структуре заболеваемости не превышает 30% и продолжает сокращаться. Поэтому именно атипичный туберкулез, вызываемый полирезистентными формами МБТ, представляет центральное звено пандемии туберкулеза.

11

Нами разработана высокоинформативная методика комплексной диагностики атипичного туберкулеза и предложена классификация L-

микобактериоза и ревертантного туберкулеза [9,10,].

Эпидемия туберкулеза стала национальной проблемой, поэтому в решениях II съезда фтизиатров и пульмонологов Украины содержится обращение к Президенту, Верховной раде и Правительству Украины, в

котором веско аргументирована необходимость срочной разработки и принятия Закона по борьбе с туберкулезом.

На основе именно наших приоритетных разработок проблемы атипичного лекарственно устойчивого туберкулеза фтизиатры Донбасса оказались наиболее готовыми не только в Украине, но и среди врачей других стран мира к реализации научно обоснованных и практически выверенных программ борьбы с туберкулезом, ближайшей целью которых является достижение полного контроля над эпидемией туберкулеза.

12

ЛИТЕРАТУРА

1.Аксенова В.А., Пучков К.Г., Николаева Н.В. Проблема массовой противотуберкулезной иммунизации в современных условиях

//Российский медицинский журнал.–1997.–№ 5.–С. 31-36.

2.Горохова Т.В. Динамика и структура лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у больных легочным туберкулезом // Проблемы туберкулеза.–1997.–№ 2.–С. 33-35.

3.Капков Л.П. Концепция управления противотуберкулезными мероприятиями в новых социально-экономических условиях России // Проблемы туберкулеза.–1997.–№1.–С. 6-8.

4.Кноринг Б.Е., Ариэль Б.М. Оценка клинической значимости туберкулиновой сенсибилизации у больных раком легкого // Проблемы туберкулеза.–1996.–№ 2.–С. 26-30.

5.Кобелева Г.В., Копылова И.Ф. Танатогенез туберкулеза органов дыхания в современных условиях // Проблемы туберкулеза.– 1997.–№ 1.–С. 35-37.

6.Краснов В.А., Мурашкина Г.С., Новикова Н.М., Ревякина О.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Западной Сибири в 1991-1995 гг. // Проблемы туберкулеза.–1997.–№ 1.–С. 13-14.

7.Мороз А.М. Туберкулез: болезнь настоящего и будущего // Российский медицинский журнал.–1996.–№5.–С. 55-57.

8.Норейко Б.В., Гуренко Е.Г. Особенности бактериовыделения при кониотуберкулезе легких // Проблемы туберкулеза.–1990.–№5.–С. 48-50.

9.Норейко Б.В., Лепшина С.М., Норейко С.Б. и др. Особенности течения пневмокониоза у горнорабочих, инфицированных L-формами микобактерий туберкулеза // Український пульмонологичний журнал.– 1994.–№ 3.–С. 24-26.

13

10. Норейко Б.В., Олиферовская Р.П., Прилуцкая Н.В. и др.

Диспансеризация больных пневмокониозом. Методические

рекомендации.–Донецк. 1991.–19 с.

11.Саин Д.О., Яворский К.М., Емельянов О.С., Болотникова В.А., Грумарь А.Г. Современные социально-эпидемиологические клинико-пато-генетические аспекты туберкулеза органов дыхания в республике Молдова // Проблемы туберкулеза.–1997.–№ 1.–С. 17-19.

12.Сиренко И.А., Корплякова Г.Я., Сирота П.И., Марченко О.Н. Об инфицированности туберкулезом подростков // Проблемы туберкулеза.–1997. - №3.–С. 4-6.

13.Фещенко Ю.И., Мельник В.М. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Украине и деятельность противотуберкулезной службы // Украинский пульмонологический журнал.–1997.–№ 3.–С. 5- 8.

№3.–С. 4-6.

14.Фещенко Ю.И., Поддубный А.Ф., Куничкина С.А., Антонек С.М. Туберкулез органов дыхания и синдром приобретенного иммунодефицита на Украине // Проблемы туберкулеза.–1997.–№4.–С. 55-57.

15.Хоменко А.Г. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза и пути уменьшения резервуара инфекции // Проблемы туберкулеза.–1997.–№1.–С. 4-6.

16.Хоменко А.Г. Туберкулез сегодня и завтра – проблемы и пути решения // Проблемы туберкулеза.–1995.–№1.–С. 4-8.

17.Худзик Л.Б., Казимирова Н.Е., Арсеньев В.С. Особенности течения специфического процесса в зонах высокого экологического риска // Проблемы туберкулеза.–1997.–№1.–С. 46-48.

18.Passannante M.R., Gallagher C.T., Reichman L.B. Preventive therapy contacts of multidrug resistant tuberculosis. A Delphi survey. // Chest.–1994.–Vol.106, №2.–P. 431-434.

14

19.Passannante M.R., Restifo R.A., Reichman L.B. Preventive therapy for the patient with both universal indication and contraindication for isoniazid. // Chest.–1993.–Vol. 103, №3.–P. 825-831.

20.Simone P.M., Iseman M.D. Drug-resistant tuberculosis: a deadly - and growing-danger. // J.Respir.Dis.–1992.–Vol. 13, №7.–P. 960-971.

21.Tuberculosis A. Global Emiergency: Case Natifucation Update (February 1996). Global Tuberculosis Programme World Health Organisation – Geneva, 1996. (Who/TB 96.197.–S. 1-2.)

15

Глава I.

ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ ОТ

ТУБЕРКУЛЕЗА НАСЕЛЕНИЯ ДОНЕЦКОЙ ОБЛАСТИ ЗА

ПОСЛЕДНИЕ 20 ЛЕТ

Раздел 1. Заболеваемость туберкулезом в Украине в условиях

эпидемии

В мае 1993 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)

объявила туберкулез глобальной угрозой населению всей планеты [3]. В

настоящее время в мире регистрируют ежегодно 9 млн. новых случаев туберкулеза, а число умерших в течение года достигает 3 млн. человек [5].

Уже с 1995 года решением экспертов ВОЗ Украина включена в список государств, охваченных эпидемией. От туберкулеза в настоящее время умирает больных больше, чем от СПИДА и всех инфекционных заболеваний вместе взятых [4]. Эпидемиологическая ситуация в Донбассе,

сравнительно с другими регионами Украины, является наиболее неблагоприятной. Только за последние 5 лет первичная заболеваемость увеличилась в среднем в 2 раза, а смертность – в 3 раза. Число излеченных от туберкулеза (1222 чел.) в 1997 году впервые сравнялось с общим количеством умерших (1219 чел.) от этого заболевания [2]. Угроза потери контроля над эпидситуацией побудила нас провести углубленный анализ заболеваемости туберкулезом в Донецкой области за последние 20 лет в сравнении с показателями заболеваемости в Украине и Винницкой области в те же сроки. Результаты исследования иллюстрированы рисунком 1.

Особенности эпидситуации в промышленном Донбассе рельефнее выявляются на фоне показателей Винницкой области, представляющей собой типичную модель сельскохозяйственного региона. Показатели заболеваемости в Украине использованы при статистической обработке материалов в качестве базисных среднестатистических величин. Из

16

Рис. 1. Заболеваемость туберкулезом органов дыхания городского и сельского населения (на 100 000 чел.)

представленных даных (рис.1) видно, что с 1977 по 1980 годы заболеваемость туберкулезом в Донецкой области соответствовала средним показателям в Украине. В 1981 году наблюдается статистически достоверное снижение показателя заболеваемости в Донецкой области и стабилизация его на уровне среднего значения (33,5±3,46) в течение следующего пятилетия (с 1981 по 1986 гг.). Наиболее благоприятная эпидситуация в Донбассе зарегистрирована в интервале с 1987 по 1992

годы. В течение этого периода достигнуто самое значительное за последние 20 лет снижение заболеваемости туберкулезом, достигшее в

1990-1991 годах 25 случаев туберкулеза органов дыхания на 100 000

населения. С начала 1992 года наблюдается быстрое увеличение заболеваемости, которое становится статистически значимым в конце 1993

года. В 1995 году заболеваемость впервые выявленным туберкулезом в Донецкой области достигла 44 на 100 000 населения, превысив средние значения этого показателя в Украине. В 1996-1997 годах наблюдается стремительный рост заболеваемости до 56 случаев на 100 000 населения,

свидетельствующий о быстром развитии эпидемии туберкулеза в

17

Донбассе. Конфигурация кривых заболеваемости в Украине и Донецкой области выявляет сходные закономерности. Существенное различие заключается в том, что развитие эпидемии в Донбассе идет более быстрыми темпами и с 1995 года становится все менее контролируемым.

Важным признаком заболеваемости является удельный вес больных деструктивным и фиброзно-кавернозным туберкулезом в структуре клинических форм впервые выявленного туберкулеза (табл. 1)

Приведенные в таблице данные свидетельствуют о двукратном увеличении заболеваемости деструктивным туберкулезом с 10,5 в 1977

году до 20,4 на 100 000 населения в 1997 году. В целом динамика заболеваемости деструктивными формами туберкулеза синхронна с показателями заболеваемости. Самые низкие значения заболеваемости деструктивным туберкулезом регистрируются только в течение 3 лет (с 1988 по 1990 гг.), в то время как период эпидемиологического благополучия, определяемый по общей заболеваемости (рис.1)

продолжается 7 лет (с 1986 по 1992 гг.) При сравнении показателей заболеваемости (табл. 1) в 1990 и 1997 годах установлено увеличение общей заболеваемости в 2 раза, в то время как заболеваемость деструктивным туберкулезом за тот же срок увеличилась в 3 раза и в точности соответствовала темпам увеличения смертности за последние 7

лет.

В свете полученных данных можно утверждать, что легочная деструкция является одной из важнейших проблем фтизиопульмонологии.

Распад легочной ткани всегда сопровождается прогрессированием заболевания и более тяжелым вариантом течения туберкулеза в результате бронхолегочного распространения и возникновения осложнений, таких как кровохарканье и кровотечение, легочная недостаточность, спонтанный пневмоторакс. Факторы риска развития деструктивного туберкулеза условно подразделяют на внешние и зависящие от ситуации в организме больного.

18

Таблица 1. Впервые выявленные больные деструктивным и фибрознокавернозным туберкулезом в показателях на 100 тысяч населения

Квнешним относят неблагоприятные социально-экономические и экологические факторы, тяжелую эпидситуацию, в которой произошло заражение пациента, особенности возбудителя туберкулеза (высокую вирулентность и патогенность, устойчивость к антимикобактериальной терапии), несвоевременность выявления, отрицательное влияние производственных вредностей, нездоровый образ жизни.

Квнутренним факторам, способствующим возникновению деструктивного туберкулеза, следует отнести:

1. Нарушения в иммунной системе пациента

19

2.Изменение баланса в протеазно-антипротеазной системе в результате врожденной недостаточности эндогенных ингибиторов протеаз и вследствие избыточной продукции нейтрофильных эластаз.

3.Сопутствующие заболевания дыхательной, пищеварительной,

сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем.

Эпидемиологическое значение деструктивного туберкулеза появляется еще до выявления заболевания, поскольку каждый больной, по нашим данным, успевает инфицировать 19,3 детей и подростков. Общая заболеваемость активными формами туберкулеза органов дыхания в Донецкой и Винницкой областях в сравнении со средними показателями в Украине иллюстрирована рис.2. Приведенные данные свидетельствуют о стремительном росте заболеваемости туберкулезом органов дыхания с

1994-95 годов. С целью определения места деструктивного туберкулеза было проведено изучение структуры заболеваемости и болезненности за 20

лет. Удельный вес деструктивных форм туберкулеза среди впервые выявленных больных приведен на рис.3.

Сравнение данных, представленных на рис.2 и 3 свидетельствует о том, что значительное увеличение числа больных деструктивным туберкулезом в Донецком регионе началось уже с 1990 года, в то время как общая заболеваемость продолжала снижаться еще в течение 5 лет (с 1990

по 1994 годы).

В структуре заболеваемости в последние 5 лет наблюдается стремительный рост фиброзно-кавернозного туберкулеза легких у впервые выявленных больных (рис.4)

Из представленных данных видно, что фиброзно-кавернозный туберкулез в Донецком регионе с 1989 по 1993 годы в составе контингента впервые выявленных больных практически не встречался, и лишь за 4

последних года число больных фиброзно-кавернозным туберкулезом выросло в 29 раз.