5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Туберкулез_на_рубеже_тысячелетий,_Б_В_Норейко,_С_М_Лепшин,_С_Б_Норейко

70

Группу В составили больные активными формами кониотуберкулеза, в мокроте которых были обнаружены только типичные штаммы МБТ.

Группу С составили больные неактивными формами кониотуберкулеза, мокрота которых содержала стабильные варианты L-

форм МБТ.

Группу D представили больные, мокрота которых содержала стабильные варианты L-форм МБТ, однако, по клинико-

рентгенологическим данным у больных диагностированы активные формы кониотуберкулеза.

Группу E составили больные, мокрота которых содержала нестабильные варианты L-форм МБТ; у больных диагностированы неактивные формы кониотуберкулеза.

Группу F составили больные, мокрота которых содержала нестабильные варианты L-форм МБТ, но у больных отмечены активные формы кониотуберкулеза легких.

Группу G составили больные, мокрота которых содержала ревертантные штаммы МБТ.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что среди выделителей стабильных L-форм МБТ большинство составляют больные неактивными формами кониотуберкулеза, тогда как среди выделителей нестабильных L-форм – наоборот (табл. 1).

Критерий χ2, вычисленный по соответствующей четырехпольной таблице сопряженности, оказался равен 11,98 (р<0,001). Это означает, что нестабильность L-форм МБТ достоверно связана с активностью кониотуберкулеза.

71

Таблица 1 Сопряженность между вариантами L-форм МБТ и активностью

конитуберкулеза

Анализ всего объема диагностической информации включал более

200 количественных и качественных признаков. Для определения достоверности разности средних использовали t-критерий Стьюдента,

разницы выборочных долей – метод Фишера [24]. Анализ полученных данных проведен с помощью метода главных компонент, который является одним из вариантов факторного анализа.

Достоверность различий между группами в факторном пространстве определяли по критерию Рао [14, 20, 30]. Исходным материалом для факторного анализа обычно являются данные экспериментов, в процессе которых производят измерения большого набора коррелированных параметров или признаков. При этом соответствующие коэффициенты корреляции представляют в виде симметричной корреляционной матрицы с единицами по главной диагонали, в которой содержится важная, но далеко не всегда очевидная информация о взаимосвязях измеряемых параметров. При факторном или компонентном анализе этой корреляционной матрицы находят так называемые факторы или компоненты, которые не поддаются непосредственному измерению в эксперименте, однако могут быть важны и дают возможность построить вполне обоснованную гипотезу о реальной структуре взаимосвязи изучаемых признаков, их общности и причинной обусловленности.

Суть компонентного анализа состоит в том, что исходный набор исследуемых параметров заменяют несколькими главными компонентами.

72

Компоненты обозначают действие неких скрытых причин (факторов),

объясняющих изменчивость регистрируемых в эксперименте признаков.

При нахождении главных компонент производят вращение исходной системы координат к новой системе в полном пространстве измеренных параметров – ортогональное преобразование, при котором каждый из m-

параметров выражается через m-компоненту. Компоненты выделяют в такой последовательности, чтобы каждая из них отбирала максимум из оставшейся суммарной дисперсии параметров. Таким образом, каждый из m исследованных параметров зависит от m некоррелированных между собой компонент – F1, F2…, Fm;

xj=aj1F1+aj2F2+…+ajmFm,

где xj – j-тый параметр; аj – коэффициенты (нагрузки главных компонент); j = 1, 2, …, m. Каждая очередная компонента дает максимальный вклад в оставшуюся дисперсию.

Например, в простейшем двумерном случае, когда два коррелированных признака представлены в координатах X, Y равномерное распределение в виде точек имеет вид эллипса. Оси этого эллипса соответствуют двум главным компонентам, которые берут на себя большую (большая ось) и оставшуюся меньшую (малая ось) части общей дисперсии рассматриваемого распределения признаков. Таким образом,

для нахождения главных компонент устанавливается новая система координат X1, Y1 (система координат осей эллипса), которая достигается путем ортогонального вращения исходных координат X, Y.

Основные этапы вычисления главных компонент сводятся к следующему. Имеется исходная (Х) и корреляционная (R) матрицы:

х=//xki//, R=//rij//,

Где xki – измеренные значения параметров, rij – коэффициенты корреляции измеренных параметров. Для нахождения главных компонент методом Якоби вычисляют собственные значения: l1, l2, …, lm и матрицу Q

собственных векторов корреляционной матрицы R. Программы,

73

реализующие метод Якоби, имеются в стандартном математическом обеспечении всех видов современных ЭВМ [27]. Матрица главных компонент F получается умножением: F=X·Q. Главные компоненты не коррелируют между собой, их дисперсии равны полученным собственным значениям. Следует отметить, что, хотя метод главных компонент широко используется для выделения факторов, он существенно отличается от собственного «факторного» анализа. Главные отличия заключаются в том,

что при компонентом анализе все выделяемые компоненты или факторы являются общими, т.е. влияют на все рассматриваемые признаки или параметры, в отличие от характерных или специфических факторов,

которые влияют лишь на один параметр.

В работе при обработке материала использовали качественные и количественные признаки.

Качественные признаки были представлены в виде набора двоичных (со значением 0 или 1) для каждой градации и обрабатывали совместно с количественными признаками. Для каждой группы были вычислены статистические параметры: лимиты, средние,

среднеквадратичные отклонения, ошибки средних, коэффициенты вариации. Из полученных данных была составлена матрица, включающая семиотику, показатели клинического анализа крови, биохимические данные. Полученную матрицу центрировали, нормировали и обрабатывали методом главных компонент. Основная разница между больными активными и неактивными формами кониотуберкулеза обнаружена на плоскости, образованной 2 и 3 компонентами (рис.1)

Исходя из данных рисунка, можно отметить, что все больные неактивными формами кониотуберкулеза заняли нижний левый угол,

тогда как больные активными формами кониотуберкулеза расположились справа вверх, начиная с группы больных, выделяющих типичные штаммы МБТ, через группы больных, выделяющих стабильные, нестабильные L-

74

формы МБТ до группы больных, выделяющих ревертантные штаммы МБТ.

Рис. 1. Расположение групп больных в факторном пространстве

Примечание:

Группы больных - А - (без L- форм, без МБТ) – латентный микробизм, контроль I,

G - (ревертантные штаммы МБТ), - ревертантный туберкулез

При математической обработке полученных данных основная разница обнаружена между больными кониотуберкулезом, выделяющими типичные штаммы МБТ, и больными, выделяющими L-формы МБТ. Это дало нам возможность утверждать, что больные кониотуберкулезом,

выделяющие L-формы МБТ, по клинико-лабораторным данным существенно отличаются от больных, выделяющих типичные штаммы МБТ, что в свою очередь позволило нам выделить особый вариант течения туберкулеза - L-микобактериоз.

75

Ревертантные штаммы МБТ

Рис.2 Варианты течения L-микобактериоза.

На плоскости, образованной первой и третьей компонентами

(рис.2), больные неактивными формами кониотуберкулеза расположились компактной группой, а среди больных активными формами появилась дополнительная разница между больными B и D групп, которая, по существу, и образовала первую компоненту. Это означает, что все группы больных неактивными формами кониотуберкулеза похожими друг на друга по комплексу исследуемых признаков, несмотря на то, что по некоторым признакам между ними имеется достоверная разница. В то же время все группы больных активными формами кониотуберкулеза существенно отличаются друг от друга, вероятно, за счет различных вариантов бактериовыделения (коховского штамма МБТ, стабильных и нестабильных L-форм МБТ, ревертантных штаммов МБТ).

Изучение клинической картины L-микобактериоза свидетельствует о том, что в целом он характеризуется незаметным началом, торпидным

76

течением, скудной клинической симптоматикой по сравнению с типичным туберкулезом, слабой выраженностью местных и общих воспалительных явлений, редким формированием полостей распада, но длительным их сохранением в результате недостаточно эффективной противотуберкулезной терапии или отсутствием чувствительности к туберкулину, положительным БЦЖ-тестом, стойким бронхообструктивным синдромом, резистентностью к туберкулостатическим препаратам.

Учитывая различия между всеми группами больных кониотуберкулезом выделяющих L-формы МБТ, мы выделили 2 варианта его течения: 1) стабильный L-микобактериоз, 2) L-микобактериоз с волнообразным течением.

Стабильный L-микобактериоз характеризуется бактериовыделением единичных мономорфных вакуолизированных L-

форм МБТ, слабо положительным или умеренным БЦЖ-тестом,

отсутствием клинических проявлений инфекционного заболевания.

Положительный результат БЦЖ-теста у носителей L-форм МБТ свидетельствует о том, что стабильный L-микобактериоз сопровождается активным взаимодействием организма больного пневмокониозом,

носителя L-форм, с вегетирующей в нем инфекции[7]. Специфическая гиперчувствительность замедленного типа, возникающая вследствие бактерионосительства, создает патогенетический фон для усиления гиперпластических тканевых реакций с ускорением темпа развития пылевого фиброза. Преобладают больные пневмокониозом I-II стадии узелковой формы. Данный вариант L-микобактериоза характеризуется устойчивостью клинико-рентгенологических и функциональных признаков. Возможное прогрессирование заболевания выявляется при наблюдении в течение 3-5 лет. По данным компьютерной спирографии, у

данного контингента больных наблюдается легочная недостаточность I-II

степени, преимущественно обструктивного типа.

77

У больных с волнообразным течением L-микобактериоза наблюдается умеренное выделение L-форм МБТ. Состав клеточных популяций характеризуется полиморфизмом, зависящим от фазы развития инфекционного процесса. В период обострения бактериовыделение характеризуется массивностью и преобладанием нестабильных L-форм МБТ. Во время ремиссии заболевания бактериовыделение мало интенсивное, а в составе клеточных популяций преобладают кокковые формы МБТ. БЦЖ-тест у всех больных положителен, туберкулиновые пробы – отрицательные. Клиническая картина волнообразна. Обострения заболевания (1-2 раза в году) напоминают клинические признаки ХНЗЛ.

Нарушения ФВД четко соответствуют фазе течения заболевания.

Необычайный интерес представила G-группа больных, у которых выделение нестабильных L-форм МБТ было массивным, в составе клеточных популяций появились ревертантные штаммы МБТ. В

клиническом отношении этот вариант атипичного течения туберкулеза характеризуется неуклонным прогрессированием заболевания, снижением функциональных резервов внешнего дыхания, развитием астматических состояний. БЦЖ-тест резко положителен.

Такой злокачественный процесс, возникающий вследствие реверсии L-форм МБТ в бактериальные виды возбудителя, мы назвали ревертантным туберкулезом.

78

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

1.Балта Ю.Е. Динамика выделения и клиническое значение L-форм микобактерий туберкулёза у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулёзом лёгких: Авто-реф. дис... канд. мед. наук,

М., 1980.- 22с.

2.Балта Ю.Е. Влияние массивности бактериовыделения на индукцию L-

форм микобактерий туберкулёза // Сб. тр. ЦНИИТ МЗ СССР- М., 1981.,

Т.XXXI, С.112-115.

3.Березовский Б.А., Салобай Р.Ю. Роль L-вариантов микобактерий в возникновении и течении рецидивов туберкулёза лёгких

//Пробл.туберкулёза.- 1988.- N4.- С.32-35.

4.Богуш Л.К., Карачунский М.А., Дорожкова И.Р. и др. L-формы микобактерий туберкулёза при хронических эмпиемах плевры у больных туберкулёзом // Проблемы туберкулёза.- 1981.- N12.-С.19-22.

5.Гаджиев Т.С. Качественные изменения микобактериальной популяции у взрослых больных туберулёзным менингитом // Азерб. мед. журнал.- 1991.- N1.- С.18-216.

6.Гаджиев Т.С. Особенности клинической симптоматики и морфологических проявлений туберкулёза периферических лимфатических узлов, связанного с L-формами микобактерий туберкулёза: Автореф.дисс. канд. мед.наук - М., 1983. 147с.

7.Гайданов Н., Ценкова Б., Ценкова П. БЦЖ-тест при выявлении туберкулёзной аллергии // Проблемы туберкулёза - 1965.- N8.-С.12-18.

8.Гуренко Е.Г., Норейко С.Б., Прилуцкая Н.В. и др. Бактериологические аспекты диагностики туберкулёза на фоне пневмокониотического процесса // Гигиена труда и проф.заболевания.-1990.- N8.- С.46-48.

9.Дорожкова И.Р., Карачунский М.А., Абдуллаева Э.Т. и др. Выявление L-

форм микобактерий как прогностический критерий рецидивов и

79

обострений туберкулёза у больных с большими остаточными изменениями в лёгких // Проблемы туберкулёза.- 1989.- N3.-С.14-17.

10.Дорожкова И.Р. Формы персистирования микобактерий туберкулёза в организме человека : Автореф. дис. докт. мед. наук.- М., 1974.- 24с.

11.Ерохин В.В., Земскова З.С., Дорожкова И.Р. Особенности патоморфологии туберкулёза лёгких в зависимости от изменчивости микобактерий // Проблемы туберкулёза.- 1995.- N2.- С.54-56.

12.Земскова З.С., Дорожкова И.Р. Скрыто протекающая туберкулёзная инфекция.- М.: Медицина, 1984.- 223с.

13.Земскова З.С. Патоморфология туберкулёзной инфекции при длительном персистировании изменённых форм возбудителя: Автореф.дис. докт.

мед. наук.- М., 1977.- 32c.

14.Иберла К. Факторный анализ / Пер. с нем.- .. Статисти-ка,1980. - 398с. 15.Инсанов А.Б., Гаджиев Г.С., Карачунский М.А., Кязимова Л.Г.

Клиническая симптоматика и течение туберкулёзного менингита у детей при выделении из спиномозговой жидкости L-форм возбудителя

// Проблемы туберкулёза.- 1990.- N9.- С.43-45.

16.Карачунский М.А., Келеберда К.Я., Дорожкова И.Р. и др. Выделение L-

форм микобактерий туберкулёза как допол-нительный признак при дифференциальной диагностике туберкулом // Тр.ЦНИИТ МЗ СССР.-

М., 1978.- Т.XXVI- С.14-16.

17.Карачунский М.А., Дорожкова И.Р., Балта И.Д. L-формы микобактерий туберкулёза в клинике впервые выявленного деструктивного туберкулёза лёгких // IX Всесоюз. Съезд фтизиатров: Тез.докл./ Под ред.А.Г.Хоменко.- Кишинёв: Штицца, 1979.-163с.

18.Карачунский М.А., Дорожкова И.Р., Балта Ю.Е. Особен-ности клиники впервые выявленного туберкулюза лёгких у больных, выделяющих L-

формы микобактерий // Проблемы туберкулёза.- 1980.-N8.- С.15-20. 19.Карачунский М.А., Дорожкова И.Р., Каминская А.А. и др. L-формы

микобактерий туберкулёза у больных хроническим деструктивным