5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Туберкулез_на_рубеже_тысячелетий,_Б_В_Норейко,_С_М_Лепшин,_С_Б_Норейко

100

является высокая вирулентность быстро размножающихся ревертантных штаммов МБТ, которая сочетается с полирезистентностью возбудителя не только к антимикобактериальным препаратам, но и к иммунной системе человека в целом.

Деструктивный потенциал МБТ в последнее время связывают с выделяемым ими фактором некроза опухолей [34]. При латентном течении туберкулезной инфекции на фоне L-микобактериоза действия фактора некроза опухолей ингибируют специфические антитела, которые вырабатываются в необходимом количестве у больных с благоприятно протекающим туберкулезом. При злокачественном развитии туберкулеза этот защитный иммунологический процесс отсутствует или запаздывает.

Следствием этого является распад легочной ткани, напоминающий разрушение злокачественных опухолей.

Агрессия ревертантных форм МБТ проходит с такой стремительностью, что при этом быстро развиваются глубокие нарушения многих жизненно важных гомеостатических механизмов, успешно работающих в здоровом организме по маятникообразному принципу обратных связей. К таким жизненно важным функциям организма,

работающим в режиме циркадных биоритмированных систем гомеостаза,

относятся системы теплопродукции и теплообмена, система перекисного окисления липидов и контролирующая ее каталазная система, обладающая антиоксидантной функцией. В здоровом организме сохраняется динамическое равновесие между свертывающей (коагуляционной) и

антисвертывающей (фибринолитической) системами крови.

Протеолитический потенциал уравновешен системой ингибиторов протеиназ. Под влиянием интоксикации и вследствие нарушения функции легких повреждается система аэробного дыхания, и активизируются анаэробные процессы, что сопровождается закислением организма. В зоне воспалительных изменений, где регионарный ацидоз выражен в большей степени, создаются оптимальные условия для реализации воспалительного

101

процесса. Происходит повышение сосудистой проницаемости, усиливается миграция нейтрофилов, для которых кислая среда (рН < 5,5) является оптимальной. Инфильтрация зоны воспаления нейтрофилами сопровождается резким увеличением протеолитического потенциала.

Одной из первых на повреждающее действие возбудителя туберкулеза реагирует система перекисного окисления липидов (ПОЛ). Поглотившая микроб иммунная клетка (фагоцит) реализует свой бактерицидный эффект посредством кислородного взрыва, в процессе которого образуются активные формы кислорода (АФК), инициирующие в мембранах МБТ ПОЛ с последующим разрушением мембран возбудителя. Избыток АФК может сопровождаться повреждением не только микроба, но и фагоцита.

Поэтому фагоцитирующие клетки защищены филогенетически собственной ферментной системой антиоксидантной защиты (АОЗ).

Главным звеном АОЗ клеток является каталазная система, которая разлагает Н2О2 на воду и молекулярный кислород. Первым продуктом кислородного взрыва является высокотоксичный супероксиданион,

который под влиянием супероксиддисмутазы (СОД) трансформируется в менее токсичную Н2О2. На фоне экспериментального туберкулеза первые

1,5 месяца отмечается интенсификация ПОЛ во всех фагоцитах с вторичным неудержимым нарастанием СОД и каталазы, способных выступать биологическими синергистами МБТ. Основной механизм формирования резистентности к туберкулезу заключается в многократном увеличении активности каталазы. Инвазия МБТ сопровождается всплеском интенсивности образования внутриклеточных АФК. По мере затихания процесса и выработки адекватного иммунитета уровень внутриклеточных АФК снижается до нормы [8]. Важным звеном патогенеза,

способствующим разрушению легких при ревертантном туберкулезе,

является гиперкоагуляционный синдром, который проявляется локальным внутрисосудистым тромбообразованием в зоне острого воспаления и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Состояние

102

выраженной гиперкоагуляции и протромбического состояния часто встречается у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом и при казеозной пневмонии, особенно на фоне интоксикации [7].

Приведенные данные свидетельствуют о том, что синдром острого расплавления легких при ревертантном туберкулезе обусловлен совместным действием ряда патогенетических механизмов, каждый из которых нуждается в лечебной коррекции. Избыточность протеолитического потенциала при деструктивном туберкулезе может быть уменьшена назначением ингибиторов протеолитических ферментов

(аминокапроновой кислоты, контрикала, гордокса).

Опасная активность ПОЛ может быть коррегирована назначением антиоксидантов (токоферол-ацетата и аскорбиновой кислоты).

Синдром гиперкоагуляции нуждается в профилактике и лечении антиагрегантами и препаратами фибринолитического действия (аспирин).

Универсальным иммуномодулирующим противовоспалительным и мембраностабилизирующим действием обладают кортикостероиды. По нашим данным, назначение преднизолона в дозе 20-30 мг 1 раз в сутки через день в утренние часы может решить многие проблемы комплексной патогенетической терапии ревертантного туберкулеза.

Синдром бронхиальной обструкции.

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) осложняет течение туберкулеза легких при очаговом туберкулезе в 52,7%, инфильтративном –

56,6%, фиброзно-кавернозном – 76,9% и диссеминированном туберкулезе

– в 88,2% случаев [2]. Частота ХОБ неуклонно растет. Среди впервые выявленных больных туберкулезом в 1987 году ХОБ составил 48%, а в

1991 году – 80% [31]. ХОБ неспецифической этиологии обычно предшествует туберкулезу и, являясь фоновым заболеванием, существенно отягощает течение последнего. ХОБ может развиваться на фоне фиброзных изменений в бронхолегочной системе у больных с

103

хроническими формами туберкулеза, а также у лиц с большими остаточными изменениями после перенесенного ранее туберкулеза легких.

Г.Е. Бутенко (1982) [1] впервые описала клиническую картину L-

микобактериозного бронхита. Она доказала, что длительная вегетация L-

форм МБТ в организме людей с остаточными посттуберкулезными изменениями способствует развитию качественно новых изменений иммунореактивности на фоне гиперчувствительности к измененным L-

формам МБТ. Хронический бронхит у лиц с остаточными туберкулезными изменениями характеризуется стертой клинической картиной и устойчивостью к обычным методам лечения.

Если бронхит выявляют на фоне активного туберкулеза, он чаще является формой выражения основного заболевания или осложнением туберкулеза легких. Симптомы бронхиальной обструкции находятся в прямой зависимости от активности туберкулеза. Выраженность воспалительных изменений в слизистой оболочке бронхов нарастает соответственно интенсификации экссудативных изменений [2]. У больных туберкулезом без симптомов интоксикации обструкция бронхов наблюдается в 46,5%, а при наличии интоксикации – в 76,1% случаев.

Туберкулез бронхов у бактериовыделителей был выявлен в 2 раза чаще,

чем у лиц, не выделяющих МБТ [31]. Глубокие нарушения региональной вентиляции и кровотока выявлены в зонах легких, которые дренируются пораженными туберкулезом бронхами в 100% случаев [2]. Наиболее тяжелые нарушения дренажной функции бронхов наблюдаются в стенках полостей распада. Блокированные каверны увеличиваются в размерах и заполняются жидкими продуктами некротического воспаления.

Нарушение очищения каверны бронхогенным путем в результате мукоцилиарной недостаточности сопровождается всасыванием жидкого содержимого каверны.

Это ведет к активации лимфогематогенного распространения МБТ,

появлению прикавернозной инфильтрации и усилению явлений

104

интоксикации. Судьба каверны во многом зависит от эффективности бронхиального дренажа.

Всесторонним изучением функционального состояния легких при туберкулезе и кониотуберкулезе мы занимаемся более 30 лет [16, 17, 18].

Было доказано, что среди обратимых изменений в системе внешнего дыхания главная роль принадлежит состоянию бронхиальной проходимости. В патогенезе бронхиальной обструкции при туберкулезе имеют значение воспалительный отек слизистой оболочки, нарушение мукоцилиарного клиренса и уменьшение просвета дыхательных путей вследствие бронхоспазма [15, 16]. Особенно резкие нарушения всех компонентов дренажной функции бронхов наблюдаются у больных ревертантным туберкулезом: при казеозной пневмонии и генерализованном туберкулезе. Особенность бронхообструктивного синдрома при ревертантном туберкулезе состояла в том, что на фоне генерализованной обструкции наиболее тяжелые нарушения локализовались в мелких бронхах [21].

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что бронхиальная обструкция при ревертантном туберкулезе и ХОБ неспецифической этиологии имеют общие черты. Сходство патогенетических механизмов бронхообструкции при ревертантном туберкулезе и ХОБ является основанием для применения комплексной патогенетической терапии в соответствии с международным соглашением [25]. Учитывая сложный генез бронхиальной обструкции при ревертантном туберкулезе, мы отдаем предпочтение комбинированным бронхоспазмолитикам типа БЕРОДУАЛа или КОМБИВЕНТа, в состав которых входят селективные β2-агонисты

(фенотерол или сальбутамол) и ипратропиум бромид, обладающий холинолитическим действием. Беродуал (или комбивент) применяют в виде дозированных аэрозолей по 2 ингаляционные дозы 2-3 раза вдень в течение первых 2-х месяцев интенсивного лечения больных.

Эффективность лечения нарушений бронхиальной обструкции при

105

помощи комбинированных бронходилятаторов по нашим наблюдениям повышается, если больной ревертантным туберкулезом получает одновременно с БЕРОДУАЛом или КОМБИВЕНТом кортикостероидные препараты.

106

ЛИТЕРАТУРА

1.Бутенко Г.Е. Особенности патогенеза хронических бронхитов с клиническими проявлениями аллергии и остаточными туберкулезными изменениями// Этиология и патогенез инфекционного процесса при острых и хронических заболеваниях легких: Сб. науч. тр./ Всесоюзный НИИ пульмонологии.-Л.-1982.- с.93-94.

2.Вильдерман А.М., Доставалова Э.П., Бусыгина Р.Н., Котгер Л.Я. Хронические неспецифические заболевания легких и туберкулез// Кишинев: «Штиинца».-1988.-155 с.

3.Горохова Т.В. Динамика и структура лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у больных легочным туберкулезом // Проблемы туберкулеза.–1997.–№ 2.–С. 33-35.

4.Дорожкова И.Р., Земскова., Круду В.Н., Кочеткова Е.Я. Эндогенная реактивация туберкулеза как результат реверсии прогрессирующих L-форм микобактерий // Проблемы туберкулеза.–1995.–№ 3.–С. 43-46.

5.Ерохин В.В., Земскова З.С., Уварова Д.А. и др. Патологоанатомическая диагностика прогрессирующих форм туберкулеза легких в связи с новой клинической классификацией// Проблемы туберкулеза.-1996.-№4.-с. 32-37.

6.Земскова З.С., Дорожкова И.Р. Скрыто протекающая туберкулезная инфекция.–М.: Медицина, 1984.–224 с.

7.Каминская Г.О., Серебряная Б.А., Мартынова Е.В., Мишин В.Ю. Внутрисосудистая коагуляция крови как характерный спутник активного туберкулеза легких// Проблемы туберкулеза.-1997.-№3.- с. 42-46.

8.Каминская Г.О., Абуллаев Р.Ю., Гедымин Л.Е. Особенности окислительного метаболизма и уровень фактора активации

107

тромбоцитов в легких и циркулирующих фагоцитах резистентных к туберкулезу животных на этапах экспериментальной инфекции// Проблемы туберкулеза.-1998.-№3.-с. 71-75.

9.Кноринг Б.Е., Ариэль Б.М. Оценка клинической значимости туберкулиновой сенсибилизации у больных раком легкого // Проблемы туберкулеза.–1996.–№ 2.–С. 26-30.

10.Кобелева Г.В., Копылова И.Ф. Танатогенез туберкулеза органов дыхания в современных условиях // Проблемы туберкулеза.–1997.– № 1.–С. 35-37.

11.Корнетова Н.В. Острый милиарный туберкулез// Проблемы туберкулеза.-1997.-№1.-с. 37-40.

12.Краснов В.А., Пантелеева А.Г. Клинико-морфологическая характеристика впервые выявленной казеозной пневмонии и ее исходов в условиях современной антибактериальной терапии// Проблемы туберкулеза.-1998.-№6.-с. 29-32.

13.Макинский А.И. Внутрисосудистая активация системы гемостаза и ДВС-синдром при туберкулезе легких// Проблемы туберкулеза.- 1997.-№3.-с. 46-48.

14.Мишин В.Ю., Хоменко А.Г., Ковальчук Л.В. и др. Роль и значение структурно-метаболических и функциональных нарушений клеток мононуклеарной фагоцитарной системы в патогенезе казеозной пневмонии// Проблемы туберкулеза.-1997.-№6.-с. 32-35.

15.Нефедова В.Б., Соколова Т.П. Значение бронхоспазма в развитии бронхиальной обструкции при туберкулезе легких// Проблемы туберкулеза.-1999.-№1.-с. 36-38.

16.Норейко Б.В. Диагностика бронхоспазма при деструктивных формах туберкулеза легких// Проблемы туберкулеза.-1967.-№11.-с. 69-74.

108

17.Норейко Б.В. Легочно-сердечная недостаточность при туберкулезе

исиликотуберкулезе легких// Дис. на соискание ученой степени д.м.н.-Киев.-1975.

18.Норейко Б.В., Ярешко А.Г. Способ лечения тубркулеза// А.с. СССР

№1321421 от 8.03.1987.

19.Норейко Б.В., Липкан Г.Н., Луйк А.И. Лейкотриены и легкие// Фармация.-1989, №4.-с. 73-81.

20.Норейко Б.В., Гуренко Е.Г. Особенности бактериовыделения при кониотуберкулезе легких // Проблемы туберкулеза.–1990.–№5.–С. 48-50.

21.Норейко С.Б. Состояние бронхиальной проходимости, газообмена

ифизической работоспособности у больных пневмокониозом и кониотуберкулезом легких// Автореферат дис. на соиск. уч. ст. к.м.н.-М.-1992.

22.Норейко Б.В., Лепшина С.М., Норейко С.Б. и др. Особенности течения пневмокониоза у горнорабочих, инфицированных L- формами микобактерий туберкулеза // Український пульмонологичний журнал.–1994.–№ 3.–С. 24-26.

23.Норейко Б.В., Олиферовская Р.П., Прилуцкая Н.В. и др. Диспансеризация больных пневмокониозом. Методические рекомендации.–Донецк. 1991.–19 с.

24.Олиферовская Р.П., Норейко Б.В., Лепшина С.М. и др. Рецидивы туберкулеза легких в условиях эпидемии// Сб. докладов обл.

научно-практич. конференции: «Актуальные вопросы

эпидемиологии, клиники, лечения и профилактики туберкулеза в условиях эпидемии».-Донецк: 1999.-с.16-18.

25.Отчет о международном соглашении по диагностике и лечению бронхиальной астмы// Национальный институт кардиологии, пульмонологии и гематологии, Национальные институты

109

здравоохранения, Бетесда, Мериленд, 20892.-Публикация №92-

3091.-1992.

26.Саин Д.О., Цымбаларь Г.Г., Рывняк Л.П. и др. Современная характеристика распространенных и остропрогрессирующих форм туберкулеза легких// Проб. туберкулеза.-1999, №1.-с. 27-29.

27.Фещенко Ю.И., Мельник В.М. Медико-социальные и организационные аспекты фтизиопульмонологии // Сб.: Мат. научных работ II съезда фтизиатров и пульмонологов Украины. – Киев. – 1998. – С. 19-22.

28.Фишер Ю.Я., Мавродин И.М., Терехова Н.Д. Роль общесоматических больниц в пополнении контингентов противотуберкулезных диспансеров// Проблемы туберкулеза.-1998, №1.-с. 7-10.

29.Хоменко А.Г. Клинические и эпидемиологические аспекты контролируемой химиотерапии укороченной длительности// Проб. туберкулеза.-1998, №4.-с. 16-20.

30.Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., Чуканов В.И. и др. Диагностика, клиника и тактика лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях// Проблемы туберкулеза.-1999, №1.-с. 22-27.

31.Худзик Л.Б., Лукалова И.Р., Морозова Т.И. и др. Туберкулез и хронические бронхиты// Проблемы туберкулеза.-1994, №2.-с. 2426.

32.Черенько С.О. Основные принципы лечения туберкулеза легких с резистентными микобактериями туберкулеза // Украинский пульмонологический журнал.–1997.–№3.–С. 27-31.

33.Чуканов В.И., Кузьмина Н.В. Состояние иммунитета у больных туберкулезом легких, выделяющих лекарственно-устойчивые