5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Туберкулез_на_рубеже_тысячелетий,_Б_В_Норейко,_С_М_Лепшин,_С_Б_Норейко

30

Одним из наиболее неблагоприятных признаков заболеваемости является рост рецидивов туберкулеза. Удельный вес рецидивов в структуре общей заболеваемости был самым высоким в Енакиево (22,8%),

Дзержинске (19,0%), Артемовске (22,5%), Макеевке (15,8%), Донецке

(15,5%). Средняя частота рецидивов в Донецкой области в 1998 году составила 13,6% случаев.

Поздних рецидивов было всего 130 случаев, ранних из состава III

группы ДУ – 95. В контингентах ДУ преобладали больные деструктивными формами туберкулеза (35,7%), в том числе 11,1%

больных фиброзно-кавернозным туберкулезом. Летальность бактериовыделителей из числа контингентов ДУ в 1998 году составила

24,0%, а прекращение бактериовыделения достигнуто лишь у 20%

контингента ДУ.

Исходя из представленных данных можно заключить, что Донецкая область в настоящее время охвачена тяжелой эпидемией туберкулеза. За последние 5 лет заболеваемость увеличилась в 2 раза, удельный вес больных деструктивными формами туберкулеза – в 3 раза. Выявляемость фиброзно-кавернозного туберкулеза увеличилась в 29 раз.

Отрицательное влияние на эпидситуацию оказывает экологическое загрязнение атмосферы промышленными поллютантами и скученность населения в крупных городах Донбасса.

31

Раздел 2. Динамика смертности от туберкулеза в Украине за

последние 20 лет.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире ежегодно умирает от туберкулеза более 3 млн. человек. Прогнозируемая смертность к 2005-2010 г.г. может составить 9 млн. человек. Принимая во внимание, что показатели смертности наиболее точно отражают эпидситуацию, мы провели изучение и анализ динамики смертности от туберкулеза в Донецкой, Винницкой областях и в Украине за 20 лет с 1977

по 1997, используя материалы центра медицинской статистики и Украинского Научно-исследовательского института фтизиатрии и пульмонологии им. Яновского АМН Украины.

По данным Донецкого областного управления статистики [3] в 1997

году туберкулез стал 4-ой по значимости причиной смерти, уступая заболеваниям системы кровообращения, новообразованиям и болезням органов дыхания нетуберкулезной этиологии.

За последние 5 лет изменились соотношения показателей смертности от туберкулеза и неспецифических заболеваний легких. Смертность от хронического бронхита с 1993 по 1997 гг. осталась практически на одном уровне (41,2 на 100 000 населения), в то время как смертность от туберкулеза за этот же срок увеличилась в 3 раза. Коэффициент смертности от туберкулеза в 1997 году (28,5 на 100 000 нас.) превысил аналогичный показатель смертности от острой пневмонии (14,1) более чем в 2 раза.

Данные, приведенные в табл.2 и рис. 11 свидетельствуют что флюктуация показателя общей смертности от туберкулеза в Донецкой области с 1997 по 1982 годы не выходит за пределы доверительного интервала и составляет в среднем 13,74±2,41 на 100 000 жителей.

Достоверное увеличение смертности регистрируется только среди сельских жителей в 1978 и 1979 годах.

32

Таблица 2 Смертность от всех форм туберкулеза в городах и сельских местностях

С 1982 по 1985 гг. включительно показатель смертности городских жителей стабилен и соответствует нижнему уровню доверительного интервала. В селах Донецкой области уже с 1983 года и до 1992 года наблюдается медленное увеличение смертности, не выходящее за пределы доверительного интервала.

В 1993 году впервые за 20 лет регистрируется достоверный рост коэффициента смертности, а с 1994 года кривая смертности резко отклоняется вверх, достигая в 1997 году 28,5 случаев на 100 000 населения.

Эти данные свидетельствуют о том, что эпидемия туберкулеза началась в Донецкой области в 1993 году. Показатель смертности уже в 1994 году стремительно возрастает.

33

Рис. 11. Динамика смертности от всех форм туберкулеза городского и сельского населения

Увеличение смертности в Украине, начавшееся в 1991 году в рамках тенденции к росту, только в 1994 году переходит нижнюю границу своего доверительного интервала, а в 1995-1996 гг. увеличение смертности в Украине становиться очевидным и статистически значимым.

Конфигурация кривой смертности в Винницкой области до 1988-90 гг.

была аналогична средним украинским показателям и ещё в 1993 году свидетельствовала об эпидемиологическом благополучии.

В 1994 году на фоне эпидемиологического взрыва в Донецкой области показатели смертности в Винницкой области достигли нижнего уровня доверительного интервала Донецкой области, что указывает на существенные различия эпидситуации в Донецкой и Винницкой областях в сравнении со средними показателями по Украине.

Округляя демографические показатели, обращаем внимание на то,

что по данным 1997 года соотношение численности городского и сельского населения в Донецкой области составляло 10:1, в Украине – 2:1

и в Винницкой области – 0,9:1.

34

Наиболее неблагоприятная эпидситуация в Донбассе объясняется тем, что Донецкая область отличается от всех других регионов Украины наибольшей концентрацией экологически вредных промышленных предприятий, самой высокой плотностью городского населения и обилием трудно решаемых социально-экономических проблем. Деструктивные явления в период общего кризиса особенно остро проявились в угледобывающей, металлургической, химической и машиностроительной промышленности, представляющих основу экономики Донбасса. Самый низкий уровень смертности от туберкулеза в Донецкой области наблюдался с 1985 по 1990 годы. Однако, уже с 1991 года в городе и годом позже – в селе наблюдается выраженная тенденция к увеличению смертности. 1993 год для Донецкого региона в целом становится критическим. Впервые за 17 предшествующих лет показатель смертности преодолел верхнюю границу доверительного интервала, а с 1994 года кривая смертности стремительно поднимается вверх. Число умерших в городской местности достигает 30,0 и 28,5 на 100 000 в целом по Донецкой области. Смертность сельских жителей увеличивается за пятилетие с 9,9 до

14,8, оставаясь в 2 раза ниже городских показателей 1997 года.

Сравнительный анализ показателей смертности в Донецком регионе,

Украине и Винницкой области показывает, что эпидситуация в Донбассе всегда была более напряженной, чем в Украине и в Винницкой области.

Результаты математической обработки данных позволяют утверждать, что эпидемия туберкулеза в Донецкой области, начавшись в 1995 году, уже с

1994 года приобрела угрожающий характер.

Анализ смертности в трех сравниваемых регионах доказывает, что нынешняя эпидемия туберкулеза – это прежде всего бедствие промышленных регионов и в меньшей степени сельских местностей.

За 20 лет произошел глубокий патоморфоз структуры смертности,

что повлекло за собой изменение состава контингентов диспансерного учета. До 1993 года летальность от туберкулеза формировалась

35

преимущественно за счет больных гиперхроническими формами туберкулеза. На фоне тяжелой эпидемии туберкулеза в Донецкой области на структуру смертности оказывают решающее влияние больные впервые выявленными формами туберкулеза с острым и злокачественным течением, такие как казеозная пневмония и генерализованный туберкулез.

По этой причине мы изучили динамику и структуру заболеваемости и убедились в полном соответствии конфигурации кривых смертности с кривыми заболеваемости, в том числе деструктивными формами туберкулеза.

Большое влияние на показатели смертности оказывает снижение эффективности лечения больных деструктивными формами туберкулеза.

Самые лучшие результаты лечения в Донецкой области были достигнуты в

1988 году, когда заживление полостей распада наступало в 83% случаев при 81% в Украине, а прекращение бактериовыделения — в 89% случаев.

К 1997 году частота заживления каверн снизилась до 58,8%, т.е. на 24,2%

по сравнению с 1988 годом. Это объясняется многими причинами среди которых в порядке их значимости для Донецкой области мы выделили:

1.Низкий уровень материально-технического обеспечения противотуберкулезных учреждений. Острый дефицит средств на питание больных и приобретение антимикобактериальных препаратов.

2.Стремительное увеличение числа больных, выделяющих МБТ,

устойчивые к нескольким химиопрепаратам [2].

3.Недостаточный уровень готовности врачей-терапевтов выявлять, а

врачей-фтизиатров – лечить атипичные формы туберкулеза: L-

микобактериоз и ревертантный туберкулез, которые имеют много масок клинического течения.

Перечисленные причины низкой эффективности лечения являются так же основными причинами роста смертности от туберкулеза. В 1997

году впервые число излеченных от туберкулеза (1222 человек) сравнялось

36 с общим количеством умерших (1219 человек). Эти данные свидетельствуют о нулевом результате деятельности всех звеньев фтизиатрической службы в условиях эпидемии. К числу неблагоприятных в качественном отношении характеристик смертности следует отнести стремительное увеличение случаев смерти до 1 года наблюдения (13,7% в 1997г.), смерти на дому (33% в 1997 г.), а также случаев первичной диагностики туберкулеза на этапе патологоанатомического исследования, которые в структуре смертности составили в 1997 году 14,0 на 100 000 населения. Ошибки в заключительной диагностике можно исправить только одним путем: реализовать рекомендации II съезда фтизиатров и пульмонологов Украины об обязательном обучении всех врачей нефтизиатрического профиля вопросам дифференциальной диагностики заболеваний легких и особенно атипичных форм туберкулеза, принимающих в 50% случаев маски терапевтических заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА

1.Жукова М.П. Распространенность лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза среди больных туберкулезом бактериовыделителей// Проблемы туберкулеза.–1998.–№1.–С.14-16.

2.Максименко Н.Ю. Килограммы на наши головы// Пресс-бюллетень по отдельным вопросам социально-экономического развития Донецкой области.–№8.–1996.–с.14.

3.Норейко Б.В. Туберкулез на рубеже столетий// Всё.–1998.–№5-6.–с.38- 39.

4.Резолюция II съезда фтизиатров и пульмонологов Украины (2023.10.1998)// Украинский пульмонологический журнал.–1998.–№4.–с.6- 8.

37

5.Смертность населения Донецкой области// Статистический сборник. Госкомстат Украины. Донецкое областное управление статистики.– Донецк, 1998.–50 с.

6.Фещенко Ю.И., Мельник В.М. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Украине и деятельность противотуберкулезной службы// Украинский пульмонологический журнал.–1997.–№3.–С.5-8.

7.Tuberculosis A. Global Emergency: Case Natification Update (February 1996). Global Tuberculosis Programme World Health Organisation.–Geneva, 1996. (Who/TB 96.197.–S. 1-2.).

38

Глава II.

АТИПИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Коховский вариант туберкулеза, каким он был до широкого применения вакцины БЦЖ и антимикобактериальных препаратаов, в

настоящее время практически не встречается. Условно типичный туберкулез, к клиническому образу которого привыкли фтизиатры старшего и среднего поколений, изучен достаточно полно и не представляет больших трудностей в плане диагностики и лечения. Однако,

типичный туберкулез в структуре заболеваемости составляет не более 30%

и имеет выраженную тенденцию к дальнейшему уменьшению [16,17].

Основной движущей силой эпидемии является атипичный туберкулез, вызываемый измененными штаммами МБТ. Несмотря на большое многообразие новых вариантов клинического течения атипичного туберкулеза, методика их диагностики нами в значительной степени решена [10,11,12]. Между тем, вопросы лечения атипичного туберкулеза представляют сегодня острейшую проблему фтизиатрии; они будут предметом научных исследований на многие последующие годы

[22,23,24,25].

Учитывая приоритетность наших исследований по атипичным формам туберкулеза, при изложении этой главы мы опирались в основном на собственные данные.

II съезд фтизиатров и пульмонологов Украины (20-23.Х.1998г.)

принял новую классификацию туберкулеза, полный текст которой приведен ниже.

39

Клиническая классификация туберкулеза

А. Клинические формы

Шифры МСКЗ Х пересмотра

А15-А-16 Туберкулез органов дыхания:

А15-А-16 Первичный туберкулезный комплекс

А15-А-16 Диссеминированный туберкулез легких

А15-А-16 Очаговый туберкулез легких

А15-А-16 Инфильтративный туберкулез легких

А15-А-16 Казеозная пневмония

А15-А-16 Туберкулема легких

А15-А-16 Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

А15-А-16 Цирротический туберкулез легких

А15-А-16 Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)