5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Туберкулез_на_рубеже_тысячелетий,_Б_В_Норейко,_С_М_Лепшин,_С_Б_Норейко

60

Глава III.

L-МИКОБАКТЕРИОЗ

Со времен открытия в 1882 году Р.Кохом возбудителя туберкулеза было проведено большое количество исследований по изучению морфологических, тинкториальных, биологических и других свойств возбудителя.

Р.Кох, будучи убежденным мономорфистом, считал, что открытый им возбудитель туберкулеза является микроорганизмом с навсегда зафиксированными свойствами; обнаруженные им зернистые образования он считал спорами микобактерий. Эти метафизические концепции Р.Коха были опровергнуты многими микробиологами, доказавшими возможность существования различных гетероморфных форм МБТ.

В 1907 году Н.Much выявил зернистые формы МБТ. И.И. Мечников

(1888) описал различные полиморфные формы МБТ: кокковидные,

полностью разветвленные, с колбообразными вздутиями на концах и др.

В 1910 году А.Fontes при фильтрации гноя из лимфатического узла обнаружил фильтрующиеся формы. Многие авторы, повторив опыт

A.Fontes и пассируя фильтрующиеся формы через организм лабораторных животных, чувствительных к туберкулезу, подтвердили факт их существования.

А.И. Тогунова (1927), М.М. Ценахович (1927), А.Galmette (1933)

указали на возможность регенерации фильтрующихся форм в типичные кислотоустойчивые формы. Несмотря на многочисленные эксперименты,

сведения о роли фильтрующихся форм в патогенезе туберкулеза очень скудны. Фильтрующиеся формы были выделены от больных туберкулезом людей (Ю.К.Вейсфермер, 1975) и животных (L. Negre, L. Bretey, 1952).

Этот факт позволил сделать вывод, что фильтрующиеся формы могут вызвать развитие специфического воспаления.

61

Более того, А. Galmette (1936) предполагал, что в начальных фазах заболевания МБТ размножаются в виде фильтрующихся форм. Со специфическим действием фильтрующихся вариантов МБТ в начальных фазах болезни А.А. Кисель (1941) связывает развитие туберкулезной интоксикации у детей. Триус (1938) обнаружил фильтрующиеся формы МБТ в плаценте и плодах больных туберкулезом беременных женщин. А. Galmette (1936) выдвинул гипотезу, что эти субмикроскопические формы могут переходить через плаценту беременных женщин и вызывать у детей явление интоксикации. Многие авторы предполагали, что фильтрующиеся формы могут играть определенную роль в гематогенно-

диссеминированном распространении туберкулезной инфекции.

В1951 году D.D. Esopoltae впервые выделены «видимые, но не растущие» МБТ из остаточных посттуберкулезных казеозных очагов. По данным литературы до 27% некультивируемые МБТ выявляют при лечении больных туберкулостатическими средствами. (А.А. Клебанов, 1960, Т.Н. Лещенко 1964)

Ворганизме больных туберкулезом под влиянием различных факторов МБТ изменяются в довольно широких пределах (полиморфизм,

плеоморфизм). В доантибактериальную эру изменчивость проявлялась в основном колебаниями кислотоустойчивости МБТ вплоть до ее полной утраты, а также изменениями структуры микроорганизма с образованием фильтрующихся форм. В антибактериальный же период возникла более глубокая трансформация МБТ в виде L-форм [12, 21, 28, 33]. Более того, в

результате применения длительной, интенсивной многократно повторяемой полихимиотерапии туберкулеза на протяжении 50 лет,

массовое явление L-трансформации МБТ стало научно-практической проблемой особого значения.

Существование L-форм МБТ впервые было описано G.А1ехаndorJackson (1945), выделившей из спинномозговой жидкости больных туберкулезным менингитом необычные по форме нитевидные,

62

кокковидные и ветвистые микроорганизмы, реверсировавшие в последующем в обычные кислотоустойчивые микобактерии туберкулеза.

Дальнейшие исследования доказали способность МБТ образовывать L-

формы. Первоначально эти исследования проводились в лабораторных условиях в связи с отсутствием адекватных методов выделения L-форм МБТ из патологического материала. Сложность выделения и культивирования L-форм микобактерий была связана с особенностями их метаболизма, прихотливостью к источникам питания, осмотической хрупкостью, сниженной адаптивностью к факторам внешней среды [1, 5, 6].

Роль L-форм МБТ в развитии туберкулеза у человека подвергалась сомнению, а сами L-формы причислялись лишь к вариантам лабораторной изменчивости. Благодаря совершенствованию методов бактериологических исследований и повторному выделению L-вариантов возбудителей из организма больных, внимание клиницистов было привлечено к атипичным МБТ. Значение L-форм микобактерий в развитии туберкулеза установлено в эксперименте. Работами Дорожковой И.Р. (1974), Земсковой З.С. (1977) установлено, что L-формы не только сохраняют патогенность исходного вида МБТ, но и приобретают новые свойства, характеризующиеся способностью вызывать неспецифическое воспаление [11].

Механизм индукции L-вариантов МБТ выяснен недостаточно. Их возникновение обычно связывают с адаптацией микроорганизма к действию различных неблагоприятных факторов внешней среды.

Наиболее обоснованная и научно подтвержденная концепция о сущности явления L-трансформации дана в работах Тимакова В.Т., Каган Г.Я. (1973). Они считают, что возникновению L-форм способствует не только воздействиe селекционно-мутационного характера, но и нарушения автономной системы репродукции клеточной стенки под действием разнообразных вредных агентов внешней среды.

63

В настоящее время L-формы МБТ у больных туберкулезом обнаружены не только в мокроте, но и в промывных водах бронхов, в

резекционном материале, в спинномозговой жидкости больных туберкулезным менингитом, в моче больных туберкулезом почек , при осумкованных эмпиемах, в остаточных туберкулезных изменениях у лиц,

перенесших туберкулез [1, 2, 4, 10, 15, 16, 17, 18, 19, 23, 25].

В 1990 году нами объяснено олигобактериовыделение типичных штаммов МБТ у больных кониотуберкулезом вследствие их трансформации в L-формы, чему , на наш взгляд, способствует минерализация легких пылью, содержащей двуокись кремния, и

гипоксемия. Причем L-формы МБТ, обнаруженные в мокроте больных активными формами кониотуберкулеза, существенно отличались от L-

форм, выделенных от больных неактивными формами заболевания.

Бактериовыделение L-форм у всех больных в первом случае было массивным. При микроскопическом исследовании мокроты больных неактивными формами кониотуберкулеза чаще определялись мелкие,

вакуолизированные L-формы, которые отличались скудным и замедленным ростом.[8]

Проблема, вызванная наличием L-форм МБТ у больных туберкулезом легких, очень актуальна. Цикл крупных работ, освeщающих ее, удостоен Государственной премии СССР в области науки за 1982 год.

Она обсуждается на микробиологических конгрессах, конференциях,

симпозиумах. При ВОЗ созданы специализированные центры по ее изучению-

Работы последних лет не только осветили бактериологические аспекты L-трансформации возбудителя туберкулеза, но и позволили изучить особенности клинической картины некоторых форм заболевания у больных, выделяющих L-формы МБТ. По данным Карачунского М.А. и

соавт. (1980) у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких L-формы МБТ выделены в 85,3% случаев, причем в

64

9,6% - в монокультуре, в 75,7% - в сочетании с бактериальными формами возбудителя. Особое значение имеет обнаружение L-форм МБТ в монокультуре, т.к. обнаружение атипичных вариантов МБТ является единственной бактериологической находкой, подтверждающей специфическую этиологию процесса. Клиническая симптоматика у этой группы больных характеризовалась незаметным началом и медленным развитием туберкулезного процесса, слабой выраженностью местных и общих воспалительных изменений, преобладанием ограниченных поражений легких с формированием крупных очагов и фокусов с небольшими участками распада в них. Течение туберкулеза легких у лиц,

выделяющих L-формы МБТ, отмечалось значительно большей торпидностью и более длительным сохранением полостей распада, чем у больных, выделяющих бактериальные формы возбудителя. Эффективность противотуберкулезной химиотерапии у данной группы больных также была значительно ниже.

Таким образом, Карачунским М.А. и соавт. (1980) было доказано,

что выделение L-форм МБТ у больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких оказывает существенное влияние на клинические проявления и результаты лечения этих больных.

Кочеткова Е.Я. (1989) изучила клинические проявления и течение впервые выявленного туберкулеза легких у больных пожилого возраста,

выделяющих L-формы МБТ [22]. Отличительной особенностью у этих больных было выраженное преобладание (40%) очаговых форм туберкулеза, заболевание у них чаще (56,7%) выявлялось при профилактических обследованиях. Признаки интоксикации и кашель были выражены меньше, чем у больных, выделявших типичные МБТ или МБТ с

L-формами одновременно. Подобная тенденция прослежена и в отношении физикальных данных. Существенные различия были и в рентгенологических проявлениях заболевания. У больных, выделявших только L-формы МБТ, преобладали более ограниченные процессы.

65

Экссудативная реакция была выражена умеренно, участки распада встречались лишь в единичных случаях. Кожная чувствительность к туберкулину почти у половины больных (44,4%) пожилого и старческого возраста, выдeлявших L-формы, была отрицательной, выраженная реакция наблюдалась реже. Одной из особенностей бактериовыделения у больных пожилого и старческого возраста явилось более редкое выделение L-форм МБТ в монокультуре, по сравнению с больными молодого и среднего возраста с аналогичными поражениями (1,4 % и 21,1%, соответственно).

Таким образом, у больных пожилого и старческого возраста,

выделявших L-формы МБТ, клиническая симптоматика была невыраженной, в легких преобладали ограниченные поражения, течение процесса характеризовалось торпидностью и замедленным рассасыванием воспалительных изменений в легких.

Салобай Р. Ю. и соавт. (1982) осветилa роль L-вариантов МБТ в возникновении и течении рецидивов туберкулеза легких. По их данным,

при рецидивах туберкулеза у 13,6% больных, выделяющих только L-

формы МБТ, наблюдались преимущественно очаговая и инфильтративные формы без распада и диссеминации. Выявлена зависимость между величиной остаточных туберкулезных изменений и частотой выделения L-

форм МБТ: частота рецидивов туберкулеза зависит от величины остаточных туберкулезных изменений. Вероятность развития рецидива значительно возрастает при обнаружении нестабильных вариантов L-форм МБТ, т.к. в 22% случаев происходит реверсия L-вариантов в бактериальные формы. У больных с рецидивом туберкулеза легких наблюдается длительное присутствие L-трансформированных форм МБТ,

обнаружена взаимосвязь между качественным составом бактериальной популяции и формой туберкулеза. У лиц, выделявших ассоциацию бактериальных и L-форм МБТ, клиническое течение рецидива более тяжелое, а эффективность лечения ниже, чем у больных, выделявших лишь бактериальные формы МБТ [3, 26].

66

Согласно данным Дорожковой И. Р. и соавт. (1989), выделение L-

форм МБТ у больных с остаточными туберкулезными изменениями не всегда сопровождалось наличием явных клинических и рентгенологических признаков активации туберкулезного процесса.

Активный специфический процесс, в момент обследования у данной категории больных установлен в 42,7% случаев. Явное прогрессирование туберкулеза отмечено лишь у 22,9%. Однако длительное (более 2 лет)

наблюдение за этими больными позволило подтвердить важную роль L-

форм МБТ в активации туберкулезного процесса. Так, у 5 больных рецидив туберкулеза развился через 2-3 месяца, у 7 - через 4-6 месяцев; у 13 - после 6 месяцев наблюдения. При этом были диагностированы следующие клинические формы процесса: очаговая у 14 больных,

инфильтративная - у 12, диссеминированная - у 5, цирротическая - у 1,

туберкулема - у 1, туберкулез бронхов - у 1. У остальных лиц, выделявших

L-формы МБТ, активность туберкулезного процесса при последующем наблюдении не установлена [9].

Однако, выделение биологически измененных вариантов возбудителя туберкулеза указывает на потенциальную активность специфического процесса и требует дифференцированного подхода к тактике диспансерного учета. Так, среди 47 выделителей L-форм МБТ, у

которых не было установлено рецидива туберкулезного процесса, только у

18 не отмечено никаких клинических и рентгенологических признаков активности. У остальных в процессе наблюдения обнаружены те или иные признаки ухудшения состояния, повышенная утомляемость, кашель,

обострение ХНЗЛ, интеркуррентные заболевания.

Инсанов А. Б. и соавт. (1990) указывает на отличительные особенности клинической симптоматики туберкулезного менингита у детей, в спинномозговой жидкости которых, обнаруживали L-формы МБТ

[15]. Этими особенностями были: незаметное начало и постепенное развитие признаков заболевания, более позднее обращение за медицинской

67

помощью, приводящее к несвоевременной диагностике, меньшая выраженность явлений туберкулезной интоксикации и менингиальных симптомов. Гаджиев Т.С. (1991) отмечает изменения клинической картины туберкулеза легких у больных с рецидивами заболевания [5].

При некоторых формах легочного и внелегочного туберкулеза L-

формы МБТ обнаруживают значительно чаще, чем бактериальные штаммы возбудителя. При туберкулемах L-формы МБТ были обнаружены в 67,3%

случаев, а бактериальные формы микобактерий - в 25,2%. При хронических эмпиемах плевральной полости L-формы МБТ были обнаружены в 80,5% случаев, а типичные МБТ - в 34% [4]. При бактериологическом исследовании пораженных туберкулезом периферических лимфоузлов L-формы МБТ были обнаружены значительно чаще, чем бактериальные формы возбудителя [6, 19]. На особенности течения костно-суставного туберкулеза, вызванного L-

формами МБТ, указывают Ченских Е.П. и соавт. (1987) [31].

Обнаружение L-форм МБТ имеет значение также в теоретическом плане для более глубокого понимания патогенеза туберкулезной инфекции и механизмов противотуберкулезного иммунитета. Как показали работы Дорожковой И. Р. (1974), Земсковой З.С. (1977), именно L-формы МБТ являются основной формой персистирования возбудителя в организме человека. По современным представлениям, эти формы микобактерий являются основным фактором нестерильного противотуберкулезного иммунитета у инфицированных лиц. Аналогичные закономерности прослежены и при поствакционном процессе [32].

Cледует отметить, что L-трансформация является характерным свойством микобактерий туберкулеза. L-формы МБТ способны длительно персистировать в организме инфицированных и больных туберкулезом людей. У больных туберкулезом легких L-формы МБТ выделяются столь же часто, как и бактериальные формы, а при внелегочных формах туберкулеза - значительно чаще. Их обнаружение может иметь

68

диагностическое и прогностическое значение. У определенной категории больных, выделяющих L-формы МБТ, клинические проявления и течение патологического процесса имеют характерные отличительные особенности. Однако, все исследования, описанные в литературе,

проведены у больных с различными формами туберкулеза легких. В

доступной литературе мы не нашли сообщений о клинических особенностях кониотуберкулеза у лиц, выделяющих L-формы МБТ, а

также сведений о вариантах течения кониотуберкулеза, вызванного различными разновидностями L-форм МБТ.

Между тем, изучение указанных вопросов, на наш взгляд, имеет определенное научное и практическое значение.

Целью работы было изучение клинико-рентгенологических и функциональных особенностей кониотуберкулеза легких в зависимости от характера бактериовыделения L-форм МБТ Это заболевание оказалось оптимальной клинической моделью для изучения данного вопроса как вследствие высокой выявляемости L-форм МБТ, достигавшей 97,3% при активном кониотуберкулезе, так и потому, что в организме этих больных,

особенно в легочной ткани, действуют механизмы, препятствующие нормальной жизнедеятельности коховских штаммов МБТ и обладающие перманентными L-трансформирующими свойствами. К ним относятся пылевая минерализация легких и легочно-сердечная недостаточность, при которых в легких создаются анаэробные условия, препятствующие нормальной жизнедеятельности аэробных штаммов МБТ и способствующие однонаправленной биотрансформации МБТ в L-формы.

Комплексному исследованию и длительному наблюдению подвергнуто 79

больных кониотуберкулезом легких, которые при поступлении в специализированное отделение были полностью обследованы клинико-

рентгенологически и лабораторно. Помимо традиционных методов исследования были использованы: БЦЖ-тест, компьютерная спирография на аппарате «Пульма-01», исследование мокроты на L-формы МБТ,

69

рентгенополипневмография, определение газового состава крови и кислотно-щелочного состояния. Для выделения L-форм МБТ посев производили в 3 пробирки с полужидкой питательной средой и серию контролей согласно схеме, предложенной В.Д. Тимаковым и Г.Я. Каган

(1967). Полужидкая среда, приготовленная на основе полусинтетической среды Школьниковой, модифицированная И.Р. Дорожковой (1974), была использована потому, что она дает наибольший процент положительных результатов выделения L-форм МБТ при наименьшем проценте загрязнения посевов посторонней микрофлорой.

Для успешного решения поставленной задачи был разработан принципиально новый диагностический комплекс, обеспечивающий высокую точность выявления туберкулезной инфекции у больных кониотуберкулезом легких. [5]. Модификация известного способа выделения L-форм МБТ в мокроте больных заключается в дополнительном проведении морфологического типирования МБТ [3].

Разработанный нами метод включает, наряду с детальным изучением морфологических признаков L-форм МБТ, последующую их группировку с определением размеров и массы бактериальных клеток, а также абсолютных и относительных значений численного состава различных популяций L-вариантов МБТ [28].

Все обследуемые были мужского пола в возрасте от 41 до 79 лет,

преобладали лица среднего возраста (56±1.26 лет). Длительность течения пневмокониоза составила от 1 до 34 лет, туберкулеза – от 1 до 32 лет.

Профессиональный стаж находился в интервале 9-38 лет. В зависимости от типа выделенных L-форм МБТ больные были разделены на 7 групп. По возрастному составу группы были идентичны.

Группу А составили больные неактивными формами кониотуберкулеза, мокрота которых не содержала МБТ и измененных форм МБТ.