5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Трудный_дыхательный_путь_с_позиции_анестезиолога_реаниматолога_Молчанов

И.В. Молчанов, И.Б. Заболотских,

М.А. Магомедов

Трудный дыхательный путь с позиции анестезиолога-реаниматолога

Пособие для врачей

Петрозаводск

ООО «Издательство «ИнтелТек»

2006

Список сокращений

АД — артериальное давление ВДП — верхние дыхательные пути ВНД — время начала действия

ВНС — височно-нижнечелюстной сустав ВЧД — внутричерепное давление ДП — дыхательные пути

ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИТ — интубация трахеи

КПД — клиническая продолжительность действия КТ — компьютерная томография

JIM — ларингеальная маска МР — миорелаксанты

МРТ — магнитно-резонансная томография ОВДП — обструкция верхних дыхательных путей ПДКВ — положительное давление в конце выдоха ПЛ — прямая ларингоскопия РА — регионарная анестезия

ТДП — трудный дыхательный путь ФОИТ — фиброоптическая интубация трахеи ЦНС — центральная нервная система ЧДД — частота дыхательных движений ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиограмма ЭТТ — эндотрахеальная трубка

ЯМТ — ядерно-магнитная томография

ASA — Американская ассоциация анестезиологов

CICV — ситуация «невозможно интубировать, невозможно вентилировать» DAS — Общество по трудным дыхательным путям

ERC — Европейский совет по оживлению

4

Введение

В условиях общей анестезии и различных критических ситуаций поддер­ жание проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) является одной из главных задач в деятельности анестезиолога-реаниматолога, в реше­ нии которой «золотым стандартом» по праву считается интубация трахеи путем прямой ларингоскопии (ПЛ). Однако обеспечение адекватной вен­ тиляции и оксигенации больного может быть затруднительно или вовсе не возможно в силу различных анатомических и клинических причин.

Потеря контроля в поддержании проходимости ВДП, осложнение инту­ бации и обструкция ВДП чаще возникают неожиданно и непредвиденно на операционном столе, в палате, приемном покое, вне лечебного учреж­ дения. Эти ситуации ведут к нарушению вентиляции и оксигенации, что влечёт за собой появление тяжелых неврологических расстройств, и даже смерти пациента. Трудный дыхательный путь (ТДП) давно рассматрива­ ется анестезиологами как отдельная серьезная проблема, требующая к себе современные подходы и пути решения, чем просто поддержание про­ ходимости ВДП.

Впечати, особенно зарубежной, периодически появляются публикации отдельных исследователей и национальных анестезиологических обществ на данную тему, издаются монографии. Не ослабевает интерес к вопросам прогнозирования ТДП, выявления признаков и их особенностей в разных популяциях пациентов, разработки тестов и шкал, позволяющих заранее предвидеть трудности в контроле ВДП.

Ванестезиологическую практику внедрены способы защиты ВДП и ок­ сигенации, альтернативные методу интубации трахеи (ИТ). На их основе предложены алгоритмы действия при возникновении ТДП. Эффектив­ ность алгоритмов как стандартов поведения анестезиолога в критической ситуации доказана. Они являются основой безопасности пациента и юри­ дической защиты врача.

Также расширяются технические и фармакологические возможности анестезиологов-реаниматологов. Арсенал пополняется новыми устройст­ вами для поддержания проходимости ВДП, постоянно совершенствуются методы анестезиологической защиты. Данное пособие призвано подробно ознакомить анестезиологов-реаниматологов и врачей других специально­ стей с кругом вопросов, касающихся ТДП.

5

Часть 1

ТРУДНЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ПУТЬ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По определению Американской ассоциации анестезиологов (ASA) [1,2] в понятие «трудный дыхательный путь» входят следующие ситуации, ко­ торые могут возникнуть в практической деятельности анестезиолога:

—трудная вентиляция через лицевую маску;

—трудная ларингоскопия;

—трудная и безуспешная ИТ;

—трудное взаимодействие или контакт с пациентом;

—трудная трахеостомия.

Проблема поддержания проходимости ВДП может возникнуть не только у анестезиологического, но и любого другого пациента, попавшего в крити­ ческую ситуацию. Каждый врач, в зависимости от своей специальности, с разной частотой сталкивается с тем, что больной не может самостоятель­ но дышать и для его спасения необходимо приложить максимум усилий и знаний. ТДП может возникнуть не только во время попыток вентиляции и интубации, а также в результате осложнений интубации и обструкции ВДП любой этиологии.

ТДП — внезапно возникающая и угрожающая жизни ситуация, обуслов­ ленная анатомическими и/или клиническими причинами, характеризую­ щаяся неадекватным или невозможным поддержанием проходимости ВДП традиционным способом и риском возникновения критической гипоксии.

Проблемы с ИТ составляют 30% всех случаев смертельных исходов и серьезных нарушений гомеостаза, связанных с анестезией. Каждый год от осложнений, возникающих при обеспечении проходимости дыхатель­ ных путей (ДП), умирает около 600 пациентов [3,4]. Анестезиологический риск повышается, когда речь идет о поддержании проходимости ВДП (табл. 1.1), и опытному анестезиологу (как минимум в 1 из 100 ларинго­ скопий) приходится либо поменять клинок, либо сделать более одной попытки интубации [5].

Гипоксия остается ведущей патофизиологической причиной анестезиоло­ гической летальности и неврологических осложнений [6], так как необра­ тимое повреждение центральной нервной системы (ЦНС) может произой­ ти в течение 3-5 мин после нарушения вентиляции [7, 8]. Примерно в 18% случаев неудачная интубация является причиной нарушения мозгово­ го кровообращения с повреждением ЦНС [9], в 85% — причиной стойких

б

неврологических расстройств и смерти в структуре общей анестезиологи­ ческой летальности [10]. По последним данным, в 57 % случаев результатом трудной и неудачной интубации явилось повреждение мозга и смерть [11].

Таблица 1.1

Частота встречаемости случаев ТДП [5]

К. Jenkins & A. Baker (2003) в результате анализа статистики анестезио­ логических заболеваний в мире за последние 50 лет установили, что си­ туация невозможной интубации и невозможной вентиляции у пациентов неакушерского профиля встречается в 1-3 случаях на 10 ООО [12].

Вакушерстве проблема ТДП стоит гораздо серьезнее. Анестезиологи­ ческая смертность — третья причина летальности при родовспоможе­ нии — связана с ДП. В 80-х гг. прошлого столетия ежегодно в акушерских стационарах Великобритании регистрировали от 10 до 13 смертельных случаев, связанных так или иначе с проблемой проходимости ВДП [1315]. Там же за последние три года причиной гибели 3 рожениц из 6 яви­ лась интубация пищевода, причем манипуляция проводилась неопытным анестезиологом [16].

В1979-1990 гг. анестезиологические осложнения занимали шестое место среди причин материнской смертности в США [17]. Неудачная ИТ — при­ чина летальности в 1,2% случаев в структуре акушерской смертности за 1994-2003 гг. в Москве [18]. В результате конфиденциального опроса по акушерской смертности в Южной Африке выявлено, что количество не­ счастных случаев, связанных с общей анестезией, достигает 5%. Из них трудная или неудавшаяся ИТ — самая частая причина смерти беремен­ ных и рожениц [19].

7

Трудная масочная вентиляция

Трудная вентиляция через лицевую маску — это невозможность поддер­ жания без дополнительной помощи уровня сатурации свыше 90% при ис­ пользовании 100% кислорода в ходе масочной вентиляции с положитель­ ным давлением у пациента, сатурация у которого до начала анестезии была выше 90 %, или невозможность либо предотвращения, либо ликвида­ ции без дополнительной помощи признаков неадекватной вентиляции при масочной вентиляции под положительным давлением. Признаками неаде­ кватной масочной вентиляции считаются: отсутствие или неадекватные движения грудной клетки, отсутствие дыхательных шумов или появле­ ние необычных звуков при аускультации грудной клетки, появление ды­ хательных шумов и вздутие в области эпигастрия вследствие раздувания желудка, акроцианоз, снижение Sp02 по пульсоксиметру, а также гемодинамические изменения, связанные с гипоксемией или гиперкапнией (ги­ пертензия, тахикардия, аритмия) [1].

По данным разных авторов, встречаемость трудной масочной вентиляции на операционном столе значительно варьирует: от 0,07 до 15 % у пациентов общехирургического профиля (табл. 1.2,1.5). Приблизительно у 5% населе­ ния ручная масочная вентиляция невозможна [20].

По данным О. Langeron et al. (2000), при анализе 1005 анестезий выявлено 75 случаев трудной масочной вентиляции, где утечка газовой смеси мимо лицевой маски наблюдалась в 56% случаев, необходимость проведения масочной вентиляции обеими руками — в 48 %, увеличение подачи газовой смеси более чем 15 л/мин — в 32%, отсутствие дыхательных движений грудной клетки отмечено в 24% случаев, снижение сатурации ниже 92%

— в 15%, в 12% случаев процедуру продолжил другой анестезиолог. Так­ же исследователями отмечена встречаемость одного из вышеуказанных факторов в 50 % случаев, 2 факторов — в 28 %, 3 и более — в 21 %. При этом только у 13 пациентов (17 %) после предоперационного осмотра ожидалась трудная масочная вентиляция [20].

8

Трудная ларингоскопия

Под трудной ларингоскопией подразумевается невозможность визуализа­ ции какой-либо части голосовых связок при проведении ПЛ [1]. Наиболее точную оценку видимости ВДП при ПЛ предложили в 1984 г. R. Cormack & J. Lehane [21] путем описания ларингоскопической картины по степеням (рис. 1.1):

Рис. 1.1. Ларингоскопическая картина по классификации Cormack & Lehane [21]

Степень I — видна большая часть голосовой щели, отсутствуют какиелибо трудности при ларингоскопии.

Степень II — частично видна лишь задняя часть голосовой щели, переме­ щение клинка ларингоскопа улучшает обзор гортани.

Степень III — виден только надгортанник, голосовая щель не видна.

Степень IV — надгортанник не визуализируется, интубация невозможна обычным способом.

Трудная ларингоскопия и трудная ИТ наблюдаются при III и IV степенях, а также при II степени, если для введения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) приходится использовать проводник или иное вспомогательное устройст­ во. Считается, что, когда применяется обычный ларингоскоп [22, 23], при 1 из 20 ларингоскопий вообще не видно голосовых связок или ларингоскопи­ ческая картина соответствует III-IV степени по классификации Cormack & Lehane [21]. В американской литературе [22] частота трудной ларинго­ скопии варьирует от 2 до 8%, в европейской [23] — от 1 до 4%.

9