5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Трудный_дыхательный_путь_с_позиции_анестезиолога_реаниматолога_Молчанов

По последним данным, частота визуализации голосовой щели III степени приблизительно 1 случай на 530 манипуляций, а IV степени — 1 на 1800 [24]. Некоторые данные по встречаемости трудной ларингоскопии в попу­ ляциях различной численности приведены в табл. 1.3,1.5.

Трудная интубация трахеи

Термин «трудная интубация трахеи» разными авторами трактуется поразному. По мнению G. Samsoon & J. Young [23], трудная интубация — это невозможность ввести интубационную трубку в трахею способом ПЛ, по М. Norton & A. Brown [25] — когда количество ларингоскопий более двух, по ASA [1, 2] — три и более попыток правильного введения эндотрахеальной трубки или длительность манипуляции более 10 мин. В некоторых случаях успешная ИТ может быть достигнута менее чем за 10 мин или менее чем за три попытки, даже если обзор при ларингоскопии соответст­ вует IV степени по классификации Cormack & Lehane. Поэтому Е. Crosby et al. [22] считают, что трудная интубация — это случай, когда опытному анестезиологу при ПЛ требуется:

—более одной попытки ларингоскопии тем же самым клинком;

—смена клинка или использование дополнительных устройств для ПЛ (например, проводника, бужа);

—использование альтернативного устройства или метода после неудавшейся интубации.

10

Некоторые авторы в понятие трудной интубации вкладывают все дыха­ тельные проблемы, начиная с неэффективной масочной вентиляции и за­ канчивая осложнениями самой интубации. Поэтому диапазон встречаемо­ сти трудной ИТ в литературе значительно варьирует (табл. 1.4,1.5).

Таблица 1.4

Встречаемость трудной ИТ

Если частота трудной интубации в общей совокупности может быть приблизительно 1:100, то неудавшаяся интубация происходит намного реже — 1:2000 [26].

Встречаемость трудной интубации в разных популяциях пациентов так­ же неодинакова (табл. 1.5). В возрастной группе от 49 до 59 лет риск зна­ чительно выше у мужчин, чем у женщин [27]. Трудная интубация у детей отмечается значительно реже, чем у взрослых.

У рожениц трудная интубация встречается значительно чаще, чем у па­ циентов хирургических стационаров [21] (по некоторым данным в 8 раз выше [23]), обычно эти случаи бывают непредвиденными для всех.

Об остроте данной проблемы в акушерстве говорит и то, что количество неудачных интубаций, к сожалению, не уменьшается, а прогрессирует: 0,3% — в 1984 г., 0,4 % — в 1994 г. [28]. В британских клиниках, обладающих высококвалифицированными специалистами и высоким инструменталь­ но-техническим уровнем для поддержания проходимости ВДП, 1 неудач­ ная интубация приходится на 249 [29], 250 [28], 280 [23], 300 [30], 750 [31] и 238 [24] удачных интубаций. Эти данные не отличаются от остальных, что

11

подтверждают К Jenkins & A. Baker (2003) в системном обзоре анестезио­ логического риска, приводя соотношение 1 : 250-300 случаев [12].

Таблица 1.5

Встречаемость трудной и неудачной масочной вентиляции, ларингоскопии и интубации в различных популяциях

* По классификации Cormack & Lehane.

Список основной литературы

1.Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway// Anesthesiology. 1993; 78: 597.

12

2.Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An Updated Report bay the American Society Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway//Anesthesiology. 2003; 98. (5).

3.Benumof J. L., Scheller M. S. The importance of transtracheal jet ventilation in the management of the difficult airway//Anesthesiology. 1990; 72: 828-833.

4.Bellhouse C. P., Dore C. Criteria for estimating likelihood of difficulty of endotracheal intubation with Macintosh laryngoscope//Anaesth. Intensive Care. 1988; 16: 329-337.

5.Benumof J. L. (Hrsg.): Airway Management — Principles and Practice. Mosby Year Book, St. Louis. 1996.

6.Krafft P. et al. The difficult airway//Wien Klin Wochensclir. 2000; 12 (6): 260-270.

7.Safar P. Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. 1st ed. Philadelphia: WB Saun­ ders. 1981.

8.Kastendieck J. Airway management. In: Rosen P., Barkin R.M., Levy R. et al. eds. Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practices. 3rd ed. St. Louis: CV Mosby Co. 1992: 86.

9.Randell T. Prediction of difficult intubation//Acta Anaesthesiol. Scand. 1996; 42: 136-137.

10.Cheyney F. W.y Posner K. L., Сapian R. A. Adverse respiratory events infrequently leading to a malpractice suits. A closed claim analysis//Anesthesiology 1991; 75: 932-939.

11.Miller C. G. Management of the difficult intubation in closed malpractice claims. ASA//Newsl. 2000; 64 (6): 13-19.

12.Jenkins K., Baker A. B. Consent and anaesthetic risk//Anaesthesia. 2003. 58 (10): 962-984.

13.Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in England and Wales, 1982-4. London: Her Majesty’s Stationery Office. 1989.

14.Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in England and Wales, 1988-90. London: Her Majesty’s Stationery Office. 1994.

15.The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and the Obstetric Anaesthetists Association. Anesthetic Services for Obstetrics: A Plan for the Future. London. 1987.

16.Ngan Kee W. D. Confidential enquiries into Maternal Deaths: 50 years of closing the loop//British Journal of Anaesthesia. 2005; 94. (4): P. 413-416.

17.Hawkins J. L., Koonin L. M, Palmer S. K. et al. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the US, 1979-1990//Anesthesiology. 1996. 86: 277-284.

18.Зайратьянц О. Б., Милованов А. Я., Добряков А. В. Показатели летальности в аку­ шерстве и гинекологии по данным патологоанатомической службы в г. Москве за 10 лет (1994-2003 гг.): Материалы 2-й науч.-практ. конф. «Безопасность больно­ го в анестезиологии-реаниматологии». Москва, 29-30 июня 2004 г. М.: ГЕОС, 2004. С. 16-17. (Каталог участников выставки).

20.Langeron O. et al. Prediction of difficult mask ventilation//Anesthesiology. 2000; 92. (5): 1229-1236.

21.CormackR.S., Lehane J. Difficult intubation in obstetrics//Anaesthesia. 1984; 39: 1105-1111.

22.Crosby E. T. et al. The unanticipated difficult airway with recommendations for management//Can. J. Anesth. 1998; 45: 757-776.

13

Часть 2

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТРУДНОГО ДЫХАТЕЛЬНОГО ПУТИ

Причины возникновения трудного дыхательного пути

Существуют различные причины, способствующие возникновению труд­ ной масочной вентиляции, ларингоскопии и интубации трахеи. По данным О. Langeron et al. [1] (провели анализ 1500 анестезий), частыми причинами возникновения трудной масочной вентиляции являются:

—возраст старше 55 лет;

—индекс массы тела (индекс Кетле) выше 26;

—наличие бороды;

—отсутствие зубов;

—храп.

В.Finucane & A. Santora (2003) [2] дополняют перечень следующими факторами:

—анатомическая диспропорция рта или носа;

—плохой доступ извне ко рту или носу;

—несоответствующее оборудование для масочной вентиляции;

—обструкция ДП;

—наличие астмы в анамнезе;

—пневмоторакс;

—плевральный выпот;

—ларингоспазм;

—бронхоспазм.

Поэтому в целом причины трудной ларингоскопии и интубации условно можно разделить:

—на клинические;

—анатомические;

—связанные с патологией ВДП.

Вчисло клинических причин можно отнести имевшие место интубации и трахеостомии в анамнезе, респираторные заболевания (синдром сонно­ го апноэ, стридор), нарушения гемостаза (особенно при необходимости назотрахеальной ИТ), сахарный диабет I типа, беременность (III триместр), ожирение, кифосколиоз, отсутствие возможности лежать на спине [3-5],

атакже акромегалия [6].

15

К патологиям ВДП относят врожденные и приобретенные заболевания ко­ стных, хрящевых и мягкотканных структур, окружающих ВДП. Это про­ блемы с зубами (мосты, пломбы, протезы, отсутствующие зубы); артриты (заболевания ВНС, анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит); травмы, переломы костей лицевого черепа, шейного отдела позвоночни­ ка; ожоги, последствия лучевой терапии (рубцы и фиброз в области шеи), опухоли, инфекции, отеки; а также гематомы лица, рта, глотки, гортани и шеи [3-5].

Анатомические особенности структур, образующих ВДП, на этапе ввод­ ной анестезии или во время критической ситуации могут быть причинами непредвиденного ТДП. К ним относятся [3-5]:

—аномалии гортани (фиксация гортани к другим структурам шеи, костям или дну рта);

—макроглоссия (большой язык),

—глубокая узкая ротоглотка;

—выступающие вперед резцы и клыки;

—короткая и толстая шея;

—микрогнатия (маленькая нижняя челюсть);

—увеличение передней или задней глубины нижней челюсти;

—маленькое раскрытие рта.

По данным некоторых авторов, наличие в основании языка эктопической ткани щитовидной железы может стать причиной кровотечения при ла­ рингоскопии и привести к трудностям с обеспечением проходимости ДП. Эта аномалия встречается очень редко — 1:100 000 случаев [7]. Следует особо отметить, что популярный среди современной молодежи пирсинг также может являться причиной ТДП, так как предполагает зачастую наличие в ротовой полости различных металлических или пластмассо­ вых предметов [8-9]. Отек в области складок голосовой щели в результате хронического гастроэзофагального рефлюкс-синДрома может осложнить визуализацию ларингоскопической картины при ИТ. Вероятность подоб­ ного осложнения высока в связи с увеличением из года в год количества больных с абдоминальной патологией [10].

Доказано, что частота встречаемости ТДП выше у мужчин, тучных людей

иувеличивается с возрастом (критический возраст от 40 до 60 лет) [11].

Вакушерской практике такие факторы, как увеличение веса и размеров молочных желез, высокая кровоточивость слизистой полости рта, отек глотки и гортани, могут значительно затруднять поддержание проходи­ мости ВДП на всех этапах [12].

16

Проблемы с поддержанием дыхания и ИТ часто встречаются у младенцев и детей раннего возраста [13]. Анатомические и клинические причины воз­ никновения ТДП у детей приведены в табл. 2.1.

Таблица 2.1

Анатомические и клинические причины ТДП у детей [13]

В основе причин ТДП лежат различные клинико-анатомические механиз­ мы (табл. 2.2) [14].

17

Таблица 2.2

Причины, примеры и клинико-анатомические механизмы ТДП

Рис. 2.1. Варианты смещения голосовых связок (1), верхних зубов (2) и языка (3), приводящие к нарушению визуализации голосовых связок и трудности интубации по классификации Cormack & Lehane [15]

18

При ларингоскопии для надежной интубации обзор голосовых связок дол­ жен быть четким. Трудности могут встречаться, если голосовые связки, верхние зубы, язык смещаются в направлениях, указанных на рис. 2.1. Даже без патологии трудности могут возникать из-за различных вариан­ тов нормальной анатомии [15].

В. Finucane & A. Santora (2003) [2] сформулировали три интегральные при­ чины трудной ларингоскопии и ИТ:

1.Ограниченный доступ к ротоглотке или носоглотке — любое забо­ левание или состояние, которое ограничивает доступ ларингоско­ па в ротоглотку или носоглотку и может помешать интубации.

2.Плохая визуализация гортани — невозможность визуализации голосовой щели после введения ларингоскопа в ротоглотку и от­ ведения мягких тканей.

3.Уменьшенная область гортани и трахеи — в некоторых случаях, несмотря на отсутствие проблем с открытием рта или обзором гортани, невозможно продвинуть трубку в трахею.

Прогнозирование возникновения трудного дыхательного пути

Анестезиолог должен предвидеть возникновение любых трудностей во время анестезии или какой-либо неотложной ситуации. Известно, что та­ кие стандартные мероприятия, как подробный анализ анамнеза болезни и жизни, внимательный, объективный осмотр и дополнительные исследо­ вания (при необходимости) пациента, достаточно информативны. Выяв­ ление отдельных признаков, указывающих на риск возникновения ТДП, использование тестов, их комбинаций позволяют с определенной степе­ нью точности предположить те случаи, когда обеспечение проходимости ДП может стать затруднительным. Во время осмотра пациента отдельные признаки можно обнаружить при исследовании:

—двигательной функции суставов лицевого черепа;

—особенностей строения ВДП;

—подвижности шейного отдела позвоночника;

—сопутствующих заболеваний (например, сахарный диабет).

В1991 г. J. Davies [16] предложил системный подход к оценке ДП (табл. 2.3). Это эффективный подход, позволяющий клиницистам сф о­ кусировать свое внимание на выявлении признаков возможного ТДП.

19