5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Трудный_дыхательный_путь_с_позиции_анестезиолога_реаниматолога_Молчанов

Часть З

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ

ИТРУДНЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ПУТЬ

Косложнениям ИТ относятся все неблагоприятные изменения и эффек­ ты, связанные с ларингоскопией и интубацией, представляющие угрозу для здоровья и жизни пациента (табл. 3.1). В данной главе мы остановимся на описании осложнений ларингоскопии и интубации, приводящих к воз­ никновению ситуации ТДП.

Таблица 3.1

Осложнения ИТ, приводящие к возникновению ТДП

Осложнения интурбации трахеи

Трудный дыхательный путь

Эпидемиология осложнений интубации трахеи

Частота осложнений анестезии, связанных непосредственно с дыхатель­ ной системой, приведших к повреждению ЦНС и смерти, по данным ASA, составила в 1999 г. — 38%, в 2000 г. — около 27 % случаев от общего коли­ чества всех осложнений анестезии [1]. В Дании за период 1994-1998 гг.

30

из всех осложнений анестезии 21,6 % случаев произошло во время ИТ [2]. Основной контингент пациентов — это люди пожилого и старческого возраста, лица, страдающие ожирением, а также пациенты, находящие­ ся в критической ситуации [3]. Сводные данные по частоте встречаемо­ сти различных видов осложнений и травм, связанных с ИТ, приведены в табл. 3.2.

По данным J. Morray et al. [4], за период 1994-1998 гг. в клиниках Нового Южного Уэльса произошло 289 осложнений ИТ у детей. В 30% из них во время вводной анестезии зафиксирована остановка сердца вследствие ларингоспазма (9%), обструкции ВДП (8%), трудной интубации (4%), неаде­ кватной оксигенации (3%), неадекватной вентиляции (1%), бронхоспазма (1 %) и других причин (4%).

М. Sinclair et al. [5] в обзоре 5000 случаев акушерских осложнений упо­ минают о 226 инцидентах, связанных с анестезией. Среди них частота бронхоспазма, аспирации, гиповентиляции и артериальной десатура­ ции составила 70,5%, проблемы с дыхательной аппаратурой и инстру­ ментарием возникли в 20,6% случаев. Трудная или неудавшаяся инту­ бация отмечена в 8,9%, или в 18 случаях, — в 12 из которых интубация была безуспешной.

31

32

За последние 5 лет, по данным выездных реанимационных бригад ГКБ им. С. П. Боткина г. Москвы, отмечено 40 случаев осложнений анестезии и интенсивной терапии с 7 летальными исходами в результате острых дыхательных проблем [6]. Авторами отмечается, что причинами ослож­ нений являлись ургентность ситуации, ограниченность материальных ресурсов при оказании помощи, недооценка риска аспирации, наруше­ ние алгоритма проведения общей анестезии, аномалии лица, ВДП и шеи, анафилаксия (табл. 3.3).

Гипоксемия

Самым неблагоприятным исходом многих осложнений ИТ, безусловно, можно считать возникновение гипоксемии или низкого напряжения ки­ слорода в крови. При появлении трудностей с вентиляцией пациента и при начальных признаках гипоксемии необходимо немедленно выяснить причину. Это может быть неадекватное положение ЭТТ, нарушение по­ дачи кислорода из-за поломки источника, разгерметизация дыхательно­ го контура, неадекватные параметры вентиляции. Необходимо помнить о возможности обструкции ЭТТ вследствие скручивания трубки, пере­ жатия зубами, появления грыжевого выпячивания манжеты, обтурации инородным телом (слизь, кровь, пищевые массы), иных производствен­ ных дефектов [7].

Физиологическая потребность в кислороде у взрослых — 3,5 мл/кг/мин, у де­ тей— 7 мл/кг/мин [8]. Недостаток кислорода вызывает нарушение мета­ болической деятельности мозговых клеток и ишемию, что в свою очередь приводит к острой гипоксической энцефалопатии. Степень повреждения бывает вариабельной и непредсказуёмой. Чаще кислородное голодание в течение 3-5 мин и больше приводит к стойкому повреждению мозга [9]. Поэтому любой эпизод гипоксии должен быть предотвращен.

33

Если у пациента после ИТ внезапно начинают ухудшаться жизненные показатели, необходимо исключить интубацию пищевода. Это ослож­ нение остается ведущей причиной гипоксемии, повреждения мозга или смерти во время анестезии. Интубация пищевода составляет 27 % случаев всех дыхательных осложнений ИТ [1]. При анализе 163240 анестезий за 15-летний период было зарегистрировано 27 остановок сердца, обуслов­ ленных анестезией, и 4 из них (15%) — из-за интубации пищевода [10]. Попадание ЭТТ в верхний отдел пищеварительного тракта наблюдается чаще всего у пациентов старше 39 лет [11].

Случайную интубацию пищевода можно считать простительной ошибкой, если она обнаруживается вовремя — до развития повреждения мозга. Правильно размещенная ЭТТ может сместиться, случайная экстубация может произойти во время изменения положения пациента на операци­ онном столе, особенно во время движений головы или шеи, ЭТТ может скользить вверх и вниз в трахее (до 5 см согласно рентгенологическим изу­ чениям). Пациент может быть случайно экстубирован во время попыток введения назогастрального зонда. Поэтому необходимо постоянно прово­ дить аускультацию в подмышечных и эпигастральной областях. Но даже наличие дыхательных шумов во время аускультации не дает гарантию того, что трубка находится именно в трахее. Например, дыхательные зву­ ки в эпигастральной области могут отсутствовать у пациентов с резекцией желудка, несмотря на тот факт, что трубка находится в пищеводе.

Признаки интубации пищевода или смещения трубки обычно становят­ ся очевидными в течение 1-2 мин или даже позже, если пациент хорошо преоксигенирован. Появляется острое растяжение желудка и кишечни­ ка после нескольких минут инсуффляции воздушной смеси со скоростью приблизительно 5 л/мин. Есть многочисленные сообщения о позднем рас­ познавании интубации пищевода [12]. Известна ситуация, во время ко­ торой интубация пищевода была диагностирована спустя 40 мин после начала вмешательства [13].

На сегодняшний день капнометрия признана самым надежным методом верификации правильного размещения ЭТТ в трахее. В некоторых слу­ чаях, особенно когда интубация была трудной, пациент с «полным» же­ лудком или страдает ожирением, у врача может возникнуть нежелание удалить ЭТТ. Однако, если есть сомнения — выньте трубку, и лучше как можно раньше принять это решение [12].

Если имел место эпизод гипоксии, необходимо минимизировать повреж­ дение мозга. Кровообращение и оксигенация пациента должны быть вос­ становлены как можно скорее. Для уменьшения отека мозгового вещест­ ва рекомендуются режим гипервентиляции и применение стероидных препаратов. При возникновении судорог эффективны антиконвульсанты. Известно, что барбитураты уменьшают мозговую метаболическую

34

потребность и поэтому рекомендуются некоторыми авторами для углуб­ ления седации и анестезии [14, 15].

В результате случайной эндобронхиальной интубации также может возникнуть гипоксемия. Из-за анатомического расположения трахеи и главных бронхов ЭТТ часто попадает в правый главный бронх, кото­ рый расположен на 2,5 см ниже киля. Поэтому интубация правого брон­ ха очень часто приводит к коллапсу левого легкого и правой верхней доли. Эндобронхиальную интубацию можно заподозрить с появлением следующих признаков: двигательной реакции на продвижение ЭТТ, асимметрии в экскурсии грудной клетки, акроцианоза, снижения S p 02, необходимости повышения концентрации ингаляционных анестетиков для поддержания анестезии [12].

Интубация гортани также является осложнением ИТ и причиной гипоксемии во время вводной анестезии. Заподозрить интубацию гортани можно по заметной утечке воздушной смеси изо рта, выступанию большей части ЭТТ выше зубов. При повторной ларингоскопии в ротовой полости визуа­ лизируется манжета в виде большого шаровидного и прозрачного предме­ та. Если вовремя не устранить проблему, возникает опасность полной экстубации, регургитации и аспирации желудочного содержимого в ДП [12].

Бронхоспазм — состояние, при котором возникает опасная для жизни гипоксемия. Бронхоспазм может появиться в результате повышения тонуса гладких мышц бронхов, что приводит к сужению бронхов и брон­ хиол. Отмечено, что бронхоспазм может быть первым проявлением пневмонита после аспирации кислого желудочного содержимого. Диагноз ставится, если во время аускультации грудной клетки выслушиваются высокотональные хрипы по всем полям легких. При малейшем подозре­ нии на бронхоспазм хирургическое вмешательство должно быть отложено, потому что он может усилиться во время анестезии, возможно, из-за по­ вышенной секреции бронхиальных желез и повышенного бронхомоторного тонуса. Риск бронхоспазма высок у астматиков ввиду их чувствительности к любым манипуляциям.

Предоперационная подготовка, включающая применение аэрозоль­ ных бронходилататоров, антихолинергических препаратов и стероидов, уменьшает возможность возникновения осложнения. Эндотрахеальная интубация должна выполняться на фоне глубокой анестезии [12].

Рвота и аспирация

Во время проведения анестезии всегда существует опасность рвоты и последующей аспирации в ДП желудочного содержимого, крови, зубов, фрагментов костной и мягкой ткани, мелких частей инструментария. Аспирация желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево — осложнение, влекущее за собой опасную для жизни гипоксемию. Риск

35

аспирации не уменьшается даже при наличии эндотрахеальной трубки с манжетой.

По данным С. Blitt, до 70-х гг. прошлого века [16] из 1000 оперативных вмешательств в 6 случаях наблюдалась аспирация. По данным ASA, из 4459 осложнений анестезии, связанных с дыхательной системой, на аспирацию приходится 158 случаев (3,5%) [17]. Из них у половины па­ циентов аспирация была единственным осложнением, у остальной час­ т и — в сочетании с другими осложнениями и в 60% случаев явилась причиной церебральных нарушений и смерти (табл. 3.4).

В клиниках Великобритании из общего количества летальных исходов, связанных с анестезией, в 1998-1999 гг. аспирация явилась причиной смерти в 1% случаев. В Дании в 1994-1998 гг. зафиксировано 60 дыха­ тельных осложнений, из которых на долю аспирации приходится 1,2%. По данным G. Olsson [18], частота аспирации во время анестезии составила 1 случай на 2131 у 185 385 пациентов или 4,7 на 10 000 пациентов. У 47 % па­ циентов с аспирацией развилась пневмония, 17 % потребовалась продлен­ ная ИВЛ (табл. 3.5). М. Warner et al. провели ретроспективный обзор более 200000 анестезий и выявили, что частота аспираций составляет 1 на 3216 случаев [19]. J. Mellin-Olsen et al. при обследовании 85 594 взрослых паци­ ентов хирургического профиля зарегистрировали 2,9 случаев аспирации на 10 000 общих анестезий, у 30199 пациентов с РА не отмечено ни одного случая аспирации [20]. Во время экстренных операций аспирация наблю­ далась в 4 раза чаще, чем при плановых вмешательствах. I. Engelhardt et al. [21] проведен систематизированный обзор данных за последние 30 лет по частоте возникновения аспирации в различных популяциях пациентов и факторам увеличения риска осложнения (табл. 3.5).

Таблица ЗА

Ситуации, сопровождавшиеся аспирацией у 158 пациентов [17]

У детей риск регургитации и аспирации может быть больше, но это ред­ ко приводит к пневмонии [21, 22]. Частота возникновения регургитации

36

и аспирации, по данным разных авторов, варьирует от 1 до 10 на 10000 анестезий [23, 24] и встречается чаще у пациентов с физическим состояни­ ем по ASA III—IV степени, а также при экстренных операциях.

Таблица 3.5

Частота аспирации в различных популяциях пациентов

Проспективное

Дети, 50 880

37

С. Mendelson в 1946 г. [25] первым заговорил, что аспирация желудочного содержимого в течение акушерской анестезии является одной из веду­ щих причин материнской смертности. С тех пор, несмотря на качествен­ ное совершенствование анестезиологического пособия, Это осложнение остается одним из самых грозных. Частота возникновения аспирации у небеременных женщин — приблизительно 7 случаев на 10 000 [18, 26], но у беременных женщин во время анестезии намного выше — от 1,3 до 22,8 случаев на 10 000 [27-29] со смертностью до 6% [30]. Данные других авторов, упоминающих по 1 случаю аспирации у 1431, 1547 и 900 паци­ енток с кесаревым сечением, подтверждают высокую частоту аспирации в популяции [31-33].

Ключевыми моментами в патофизиологии осложнений и аспирации желудочного содержимого являются следующие [21]:

1.Осложнения, частично связанные с аспирацией:

—острая обструкция ДП,

—выраженная гипоксемия,

—риск возникновения смерти.

38

2.Осложнения, связанные с влиянием кислоты (они происходят

вдве стадии):

—непосредственное повреждение тканей,

—более поздний воспалительный ответ.

3.Бактериальные осложнения:

—глоточное и желудочное содержимое обычно содержит бактерии.

Профилактика аспирации заключается в назначении пациентам перед операцией голодания, кислотонейтрализующих препаратов, в проведении быстрой индукции анестезии и эндотрахеальной интубации с применени­ ем приема Селлика [34].

Во Франции (как по данным 1988 г., так и по данным 1999 г.) соблюдение режима голода является строгим правилом в акушерской анестезиологии [35]. S. Michael et al. сообщают, что в Великобритании пациенткам запре­ щают есть только твердую пищу, а полное голодание практикуется ред­ ко [36]. Аналогичная тактика, используемая в Канаде [37], Норвегии [38] и США [39], не увеличивает риск аспирации, но увеличивает комфорт паци­ ентов и предотвращает возникновение кетоза [40].

Предоперационная профилактика заключается в применении антацидов, блокаторов Н2-рецепторов и метоклопрамида. Нетаблетированные антациды (цитрат натрия и бикарбонат), данные пациенту внутрь за 30 мин до операции, эффективно повышают pH желудочного содержимого до 2,5 и выше [41, 42]. Чаще для профилактики используются шипучие формы ранитидина и циметидина, которые обладают большой продолжительно­ стью действия — до 8 ч [35].

Антагонисты Н2-рецепторов не только повышают pH желудочного сока, они также уменьшают секреторную активность желудочной стенки [43]. Однако время начала действия этих препаратов (45-60 мин после в/в инъекции и 240-360 мин после перорального приема) ограничивает их ис­ пользование в экстренных случаях. Широко применяется метоклопрамид, который ускоряет желудочную эвакуацию и увеличивает давление ниж­ него пищеводного сфинктера, хотя и не воздействует на секрецию соляной кислоты в желудке [44]. Однако, по мнению Т. Engelhardt et al., нет никаких данных, демонстрирующих 100% эффективность блокаторов Н2-рецепто- ров и ингибиторов протонной помпы, эффективность данных препаратов в группах риска сомнительна [21].

Продолжается широкое использование деполяризующего миорелаксанта (МР) сукцинилхолина при быстрой индукции во время операции кесаре­ ва сечения. В Великобритании 66% врачей используют в своей практике только сукцинилхолин, остальные — рокурониум, недеполяризующий

39