5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Трудный_дыхательный_путь_с_позиции_анестезиолога_реаниматолога_Молчанов

Таблица 5.2

Рекомендуемые методы поддержания проходимости проблемных ВДП в зависимости от состояния пациента [4]

Таблица 5.3

Предпочитаемые способы поддержания проходимости ВДП при ТДП среди анестезиологов Израиля [9]

Примечание. РА - регионарная анестезия, ЛМ - ларингеальная маска, ИТ - интубация трахеи, ФОИТ - фиброоптическая ИТ.

Необходимо отметить, что применение РА вместо общей анестезии при ожидаемой трудной ИТ — не решение проблемы поддержания проходи­ мости ВДП. Приемлемым этот способ является только в условиях осна­ щенности операционной оборудованием для проведения адекватной вен­ тиляции и выполнения интубации в любой момент [7].

70

Недавнее анкетирование среди оксфордских анестезиологов (Велико­ британия) показало, что подавляющее большинство (99%) во время ИТ укладывают пациента в «принюхивающее положение», применяют эла­ стичный буж и наружные ларингеальные приемы. В трудных случаях приоритет отдается фиброоптической интубации, интубационной ЛМ и другим альтернативным методам [10].

Таблица 5.4

Альтернативные методы, ведения ТДП среди анестезиологов Израиля в зависимости от клинической ситуации [9]

Примечание. РА - регионарная анестезия, ЛМ - ларингеальная маска, ИТ - интубация трахеи, ЭТТ - эндотрахеальная трубка, ФОИТ - фиброоптическая ИТ, ПЛ - прямая ларингоскопия.

Для того чтобы врач справился в определенной критической ситуации, ему необходимо «попасть в нее» приблизительно 29 раз [11]. Опыт ус­ пешного выполнения интубации ПЛ за 30 с в 90% случаев приходит, по данным С. Konrad et al. [12], в среднем после 57 (47 ±11) попыток, что подтверждается исследованиями J. Mulcaster et al. [13]. Анестезио­ лог, включающий в свой план поддержания проходимости ВДП те или иные альтернативные методы, должен ими владеть и уметь выполнить за максимально короткое время (таблица 5.5). При наличии соответст­ вующего оборудования ретроградную интубацию можно провести за 1 мин. [14], коникотомию — за 30-40 с [15-19].

71

Таблица 5.5

Характеристика методов поддержания проходимости ВДП [4]

Приемы и алгоритмы ведения трудного дыхательного пути

При наличии признаков или подозрении на возникновение ситуации ТДП анестезиолог обязан информировать пациента (его представителя) о воз­ можных осложнениях и предполагаемых манипуляциях. При подготовке инструментария и оборудования для конкретной клинической ситуации необходимо помнить об эффективности:

-правильной укладки пациента на операционном столе;

-преоксигенации лицевой маской перед анестезией;

-манипуляций на гортани (приемы Селлика, BURP, ретромолярный доступ).

Вконце IX — первой половине X X века [20-23] предположили, что оптимальное положение головы и шеи во время ПЛ— позиция со сги­ банием шеи и разгибанием в атлантозатылочном сочленении, иначе из­ вестная, как «принюхивающееся» положение. Отмечается, что плохое положение пациента — самая частая причина неудач при обеспечении

72

проходимости ВДП [24]. Неспособность в сгибании шейного отде­ ла позвоночника и затылочном разгибании в атлантозатылочном со­ членении препятствует выравниванию осей гортани, глотки и рта (рис. 5.1). Сгибание шеи или шейного отдела позвоночника легко достига­ ется размещением валика ниже затылка (рис. 5.2). Разгибание в атлан­ тозатылочном сочленении легко достигнуть наклонением головы назад вручную (рис. 5.3) или вытягиванием вверх за нижнюю челюсть.

Рис. 5.3. «Принюхивающееся» положение

Состоятельность этой теории методами лучевой диагностики доказали P. Bannister et al. [23] и F. Adnet et al. [25], продемонстрировав, что «приню­ хивающееся» положение выравнивает оси гортани, глотки и рта таким спо­ собом, что ДП становятся видимыми при ларингоскопии.

Способ оптимизации позиции предлагается Н. Schmitt et al. [26]: ассистент анестезиолога левой рукой надавливает на перстневидный хрящ и одно­ временно с этим правой рукой поднимает голову пациента выше положе­ ния «принюхивания». При этом улучшается визуализация ларингоскопи­ ческой картины.

Однако вместе с тем чрезмерное переразгибание шеи на 12 мин и бо­ лее — потенциальный фактор гемодинамических нарушений и пусковой механизм в патогенезе интраоперационного инсульта. В 6% случаев раз­ витие инсульта во время анестезии связано с трудной ИТ, летальность у лиц, имеющих в анамнезе эпизоды нарушений мозгового кровообращения может достигать 60% [27]. Изменение положения головы может привести к изменению давления и объема манжеты эндотрахеальной трубки, что неблагоприятно влияет на стенки трахеи [28].

73

Важнейший элемент вводного этапа анестезии — преоксигенация. Она по­ зволяет создать кислородный резерв в организме на случай затянувшей­ ся интубации, если учесть, что физиологическая потребность в кислороде у взрослых — 3,5 мл/кг/мин, у детей — 7 мл/кг/мин [29]. Традиционные методы оксигенации: вдыхание на протяжении 3 мин 100% кислорода со скоростью 5 л/мин [3], выполнение 8 глубоких вдохов в пределах 60 с при скорости потока не менее 10 л/мин [30] или глубокое дыхание в течение 1,5-2 мин при потоке 10 л/мин [31].

Обеспечение оксигенации достигается масочной вентиляцией одной или двумя руками с одновременным применением наружного ручного «трой­ ного» приема: разгибания шеи, выдвижения нижней челюсти вперед и вниз (рис. 5.4, 5.5) [32]. Однако она будет неэффективной, если отсутствует опыт в проведении такой вентиляции, размеры маски и лица не соответ­ ствуют друг другу или у больного имеется борода [6]. При неадекватной вентиляции поток воздуха может инсуффлировать в желудок с возникно­ вением риска рвоты, аспирации и сердечно-сосудистых нарушений.

О давлении на перстневидный хрящ впервые упоминается в 1774 г.: д-р Monro использовал этот прием для предотвращения растяжения же­ лудка во время раздувания легких у людей после утопления [33]. В 1961 г. В. Sellick ввел прием давления на перстневидный хрящ в анестезиологи­ ческую практику, и с тех пор это важнейший элемент алгоритмов обеспе­ чения проходимости ВДП. Проведение приема предотвращает аспирацию и регургитацию желудочного содержимого в течение индукции в анесте­ зию, улучшает визуализацию гортанных структур [34, 35].

Рис. 5.4. Вентиляция лицевой маской с применением наружного ручного «тройного» приема

74

Рис. 5.5. Вентиляция лицевой маской одной или двумя руками

Правильное выполнение приема Селлика [34]:

1.Надавливание на перстневидный хрящ производится помощником анестезиолога.

2.Манипуляция начинается в момент потери пациентом сознания.

3.Большой и средний пальцы помещаются с обеих сторон перстневид­ ного хряща, а указательный палец — выше хряща, тем самым пре­ дотвращается его боковое движение.

Ошибки при проведении приема [36, 37]:

1.Хрящ пальпаторно не распознается — неправильно выбрано время проведения приема и/или направление давления.

2.Прилагается слишком маленькая или слишком большая сила дав­ ления — может привести к таким серьезным осложнениям, как не­ возможность обеспечения проходимости ВДП, рвота, аспирация, гипоксия, прямая травма тканей шеи, разрыв пищевода [35, 38, 39].

Канадскими анестезиологами был апробирован и введен в практику прием BURP (backward, upward, and rightward pressure on the thyroid cartilage): давление на щитовидный хрящ в сторону шейного отдела позвоночника (назад), максимально вверх и вбок (вправо) [40]. Прием эффективно улуч­ шает видимость голосовых связок при ПЛ, поэтому рекомендуется во всех случаях трудной интубации [41-43].

Давление на щитовидный хрящ в некоторых случаях может помешать введению ларингоскопа, продвижению бужа-интродьюсера, размещению ЛМ, поэтому манипуляцию желательно проводить осторожно при полном взаимодействии анестезиолога и его опытного помощника [37, 44].

Дополнительное улучшение обзора связок также может быть достигнуто легким поворотом головы влево, клинок ларингоскопа следует вводить от правого угла рта (ретромолярный доступ) при одновременном проведении

75

приема BURP [45]. Замечено, что введение ларингоскопа со стороны левого моляра также улучшает визуализацию гортанных структур у пациентов с трудной ларингоскопией (рис. 5.6) [46].

Рис. 5.6. Ретромолярный доступ

За период с 1973 по 1991 г. тема трудной интубации упоминалась в миро­ вой литературе приблизительно до 2000 раз [47]. Клиницисты продолжают поиск универсального решения проблемы, и на сегодняшний день сущест­ вует множество рекомендаций и алгоритмов поддержания проходимости ВДП, изданных различными клиниками и национальными анестезиологи­ ческими обществами.

Алгоритмы — свод правил или рекомендуемых последовательных мер, цель которых заключается в облегчении работы анестезиолога при труд­ ностях поддержания проходимости ВДП и уменьшении неблагоприятных исходов [48]. Алгоритмы структурно схожи между собой, но имеют неко­ торые различия, обусловленные областью применения, возникшей ситуа­ цией, состоянием пациента (схема 5.1, см. прил. к ч. 5). В этой главе будут описаны некоторые из них.

Первый алгоритм действий при неудачной интубации был предложен М. Tunstall в 1976 г. [49] и состоял из общих рекомендаций по ведению па­ циента во время вводной анестезии, предупреждению и купированию воз­ можной аспирации (схема 5.2, см. прил. к ч. 5).

76

В1991 г. J. Benumof возобновил полемику по проблеме алгоритмизации действий при трудной интубации [50], впоследствие ASA разработала и выпустила в свет (в 1993 г.) алгоритм действий при ТДП [51], который позже неоднократно усовершенствовался. Последняя версия алгорит­ ма представлена в 2003 г. в рамках «Рекомендаций по ведению трудного дыхательного пути» [7]. Параллельно в Канаде Е. Crosby et al. провели обширный систематический обзор по данной теме [52]. Северо-амери- канские рекомендации принципиально не отличались от таковых, выпу­ щенных ASA.

Валгоритме ASA последовательно рассматриваются две ситуации: про­ блемные ДП у пациента в сознании и без сознания (схемы 5.3. А, Б, см. прил. к ч. 5). При неудачной попытке интубации в сознании рекоменду­ ется (примечание а) продолжение операции и анестезии с использовани­ ем лицевой маски или JIA, под местной инфильтративной анестезией или регионарной блокадой при отсутствии проблем с масочной вентиляцией. Под инвазивным доступом подразумеваются коникотомия и чрескожная трахеостомия (примечание Ь). Из альтернативных методов (примечание с) предпочтение отдается специальным ларингоскопическим клинкам (на­ пример Маккоя), JIM — как проводнику для последующей ларингоскопи­ ческой или фиброоптической интубации, стилетам, проводникам, свето­ стержневым устройствам, ретроградной интубации, «слепой», оральной/ назальной и ретроградной интубации.

При безуспешных попытках интубации и возможности пробуждения па­ циента рекомендуется интубация в сознании либо отмена операции (при­ мечание d). Варианты для экстренной неинвазивной вентиляции ДП вклю­ чают в себя использование ригидного бронхоскопа, пищеводно-трахеаль- ной комбинированной трубки Combitube или транстрахеальной струйной вентиляции (примечание е).

Алгоритм, предложенный R. Georgi et al. в 1991 г., относится преимущест­ венно к проблеме неожиданного ТДП (схема 5.4, см. прил. к ч. 5). Рассмат­ риваются две ситуации: адекватная и неадекватная масочная вентиляция [53]. При адекватной масочной вентиляции немецкими докторами реко­ мендуются к использованию проводники, эластичный буж, любые специ­ альные ларингоскопические клинки, позволяющие провести интубацию без прямой визуализации голосовой щели, или ригидный бронхоскоп Вопfils, кончиком которого можно достичь связок. Если связки не визуализи­ руются (опухоль, отек), но голову можно разогнуть, эффективно введение экстренного трахеоскопа для вентиляции с последующим наложением трахеостомы или применение фиброоптической техники. Если нет край­ ней необходимости в эндотрахеальной интубации, допустимо введение классической и интубационной ЛМ.

Алгоритм Georgi прост, но пригоден для экстренной медицины. Преду­ сматривает в обеих ситуациях владение интубационным трахеоскопом

77

Bonfils, ригидным вентиляционным трахеоскопом, что ограничивает при­ менение алгоритма как стандарта в наших условиях.

Европейским советом по оживлению (ERC) [54] в середине 1990-х гг. опуб­ ликован алгоритм поддержания проходимости ВДП у пациентов, находя­ щихся в критическом состоянии (или в апноэ) (схема 5.5, см. прил. к ч. 5). Первоначально алгоритм являлся компонентом сердечно-легочной реани­ мации. В настоящее время рекомендуется как самостоятельная процеду­ ра в догоспитальных условиях.

В алгоритме акцентируется внимание на правильной укладке пациен­ та для анатомического выравнивания ДП, на осторожности обращения с шейным отделом позвоночника, приеме Селлика и оксигенации.

Рекомендуется интубация в условиях ПЛ, из альтернативных способов — JIM и Combitube, причем предпочтение отдается эндотрахеальной инту­ бации, как наиболее надежному способу. С 2000 г. в дополнение к альтер­ нативным методам допускается применение в алгоритме интубационной JIM и ларингеальной трубки [55]. Инвазивные методы, как крайние меры помощи, представлены чрескожной и хирургической коникотомией.

План действий в неотложной ситуации, адаптированный для экстренной медицины, предлагается специалистами университетской клиники им. Йоганна Гуттенберга (г. Майнц, Германия) [56]. Алгоритм предусматривает ситуации, когда по тем или иным причинам резко ухудшается состояние пациента и имеются показания к экстренной интубации: угнетение соз­ нания по шкале Глазго свыше 8 баллов, Sa02 менее 90%, ЧДД менее 9 или более 30 в мин (схема 5.6, см. прил. к ч. 5).

В той же клинике практикуется внутрибольничный усовершенствованный алгоритм поддержания проходимости ВДП для плановой хирургии [56]. Данный алгоритм является последовательностью процедур и методов, раз­ деленных на шесть секций различных ситуаций, которые могут произойти во время анестезии (схемы 5.7. А -Е 6 шт., см. прил. к гл. 5).

Ситуации, освещенные в алгоритме:

1.Общий осмотр, обнаружение признаков трудного обеспечения проходимости ВДП.

2.Интубация или вентиляция невозможна (часть А).

3.Интубация невозможна, но возможна масочная вентиляция (часть В).

4.Интубация после экстренной вентиляции интубационной ЛМ или Combitube (часть С).

78

5.Хирургическое обеспечение проходимости ДП — коникотомия (часть D).

6.Экстубация после трудной интубации (часть Е).

В2004 г. Общество по трудным дыхательным путям Великобритании (DAS, UK) впервые выпустило рекомендации по обеспечению проходи­ мости ВДП. Данные предложения более содержательны, чем алгоритмы ASA и ERC, при этом просты и категоричны, чем свод правил универси­ тетской клиники им. И. Гуттенберга. Особо отмечается, что рекомендации непригодны в педиатрической и акушерской практике, а также у пациен­ тов с обструкцией ВДП.

Валгоритме DAS отражены следующие сценарии развития ТДП [57]:

1.Непредвиденная трудная интубация в течение обычной индукции в анестезию у взрослых пациентов.

2.Непредвиденно трудная интубация трахеи в течение быстрой последовательной индукции в анестезию (с сукцинилхолином) у пациентов неакушерского стационара.

3.Неудавшаяся интубация трахеи с увеличивающейся гипоксемией и трудной вентиляцией у пациентов с миорелаксацией — ситуация «невозможно интубировать, невозможно вентилировать» (CICV).

На схеме 5.8 (см. прил. к ч. 5) показана структура рекомендаций, состоя­ щая из 4 пунктов, которая отражает схемы, методы и возможный исход.

Ключевые моменты в клинической ситуации, когда трудная интубация возникает у взрослых пациентов после индукции в анестезию и введения недеполяризующих МР (схема 5.9. А, см. прил. к ч. 5):

-использование резинового бужа, клинков Миллера, Маккоя;

-применение наружных ларингеальных приемов;

-не более 4 попыток ларингоскопии и интубации;

-использование классической и интубационной JIM;

-нейтрализация недеполяризующего МР;

-фиброоптическая интубация через ЛМ или ИЛМ;

-верификация и контроль адекватной вентиляции;

-пробуждение пациента, проведение операции в условиях РА.

Вситуации, когда трудная интубация возникает у взрослых пациентов пос­ ле индукции в анестезию и введения сукцинилхолина, высока вероятность регургитации, рвоты и последующей аспирации (схема 5.9. Б, см. прил.

кч. 5). Поэтому особо отмечается важность приема Селлика и увеличения силы давления на перстневидный хрящ до 30 N.

79