5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Трудный_дыхательный_путь_с_позиции_анестезиолога_реаниматолога_Молчанов

НЕУДАВШАЯСЯ ИНТУБАЦИЯ И ТРУДНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ (НЕ ЛАРИНГОСПАЗМ)

-Лицевая маска

-Оксигенируйте ивентилируйте пациента

-Максимальное разгибание головы

-Максимальное выведение челюсти

-Применение герметичной маски

-Оральный, назальный воздуховод

-Если необходимо, уменьшить силу давления на перстневидный хрящ

Оксигенация через маску безуспешна (например, SpOz< 90% с FiOz 1,0)

Схема 5.9. В. Алгоритм действий при неудавшейся интубации трахеи, с увеличивающейся гипоксемией и трудной вентиляцией у пациента в анестезии и миорелаксации. DAS, UK, 2004 [57]

100

ИНДУКЦИЯ В АНЕСТЕЗИЮ ВВЕДЕНИЕ ЛАРИНГОСКОПА ВОЗМОЖНО?

Схема 5.10. Алгоритм ведения ТДП в акушерстве по S. Morris, 2001 [59]

101

Схема 5.11. Алгоритм действий при неудачной интубации в акушерстве по Finucane & Santora, 2003 [2]

102

Часть 6

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРОХОДИМОСТИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

I. Latto и М. Rosen (1989) отмечают разнообразие патофизиологических эффектов, возникающих при ИТ: нарушение ритма сердца, гипертензия, гипоксия, гиперкапния, повышение сопротивления на вдохе, ларинго­ спазм, экспираторный спазм дыхательных мышц, бронхоспазм, наруше­ ние увлажнения вдыхаемых газов, повышение ВЧД, повышение внутри­ глазного давления, регургитация и аспирация желудочного содержимого, токсическое и побочное действие местных анестетиков, послеоперацион­ ные мышечные боли, злокачественная гипертермия, повышение уровня эндорфинов в плазме крови.

Вцелях предупреждения и уменьшения нежелательных реакций на интубацию авторами предлагается комплекс таких методов, как преоксигенация, глубокая анестезия с использованием анестетика и наркотиче­ ского анальгетика, местная анестезия с прямым и инвазивным орошением гортани и трахеи, ингаляционное и внутривенное применение лидокаина. Отмечается важность медикаментозной профилактики симпато-адре- наловых реакций использованием М-холинолитиков, вазодилататоров, а-адреноблокаторов и прекураризации. По мнению I. Latto и М. Rosen, минимизации и устранению механического раздражения гортани способ­ ствует интубация при сохраненном сознании, через нос «вслепую», с по­ мощью фиброоптиковолоконной техники [1].

В1952 г. Т. Gray и G. Rees предложили концепцию «анестезиологической триады», подразумевающей три компонента анестезии — наркоз (устра­ нение сознания), анальгезию и миорелаксацию [2]. В 1957 г. P. Woodbridge добавил четвертый компонент — блокаду вегетативных рефлексов [3].

В 1988 г. В. А. Гологорский сформулировал принцип современного общего обезболивания как концепцию сбалансированной многокомпонентной ане­ стезии, включающей в себя торможение психического восприятия (сон), торможение болевых (афферентных) импульсов (анальгезия), торможение вегетативных реакций (гипорефлексия), выключение двигательной актив­ ности (миорелаксация), управление газообменом (ИВЛ)Гуправление кро­ вообращением и управление метаболизмом [4]. На сегодняшний день эта концепция является основой анестезиологической защиты пациента на этапе вводной анестезии и интубации трахеи.

103

Выбор фармакологического обеспечения поддержания проходимости при ТДП зависит от клинических обстоятельств и статуса пациента, его ал­ лергологического анамнеза, опыта анестезиолога [5].

При возникновении ТДП эти задачи иногда не выполнимы. Не всегда же­ лательно выключение сознания пациента или применение МР. После ин­ дукции в анестезию теряется контакт с пациентом, ухудшается контроль над сердечно-сосудистой системой, при введении МР пациент утрачивает способность к самостоятельному дыханию. Нельзя забывать, что поддер­ жание проходимости и без того проблемных ДП может осложниться нали­ чием сопутствующих заболеваний.

Анестезиологическое обеспечение ТДП условно можно разделить на об­ щую, местную и регионарную анестезию (табл. 6.1). Обособление РА как метода анестезии заключается в возможности проведения оперативного вмешательства без манипуляций на ВДП. Ясное сознание и самостоятель­ ное дыхание пациента, наличие оборудования и практического навыка у персонала для проведения классических и альтернативных приемов под­ держания проходимости ВДП — обязательные условия (!) выбора в поль­ зу РА [6].

Методики индукции в анестезию и облегчения ИТ с применением МР дос­ таточно разнообразны и подробно описаны в отечественной и западной литературе. Средние дозы анестетиков, анальгетиков, включая время на­ чала действия МР, представлены в табл. 6.2, 6.3.

Таблица 6.1

Виды анестезии при ТДП

Регионарная

Спинномозговая

Эпидуральная

Общая анестезия с миорелаксантами

Мидазолам — самый популярный из бензодиазепинов — имеет более короткий период полужизни (2-4 ч), чем другие бензодиазепины и в 2—4 раза более мощный, чем диазепам. Бензодиазепины вводятся в ком­ бинации с опиатами (фентанил, морфин, промедол), которые не только

104

обеспечивают обезболивание, но также подавляют рефлекторный кашель, облегчая проведение ЭТТ (табл. 6.2).

Морфин вводится в дозе 1-3 мг внутривенно, его эффекты сохраняются в течение 1-2 ч. Фентанил, вводимый внутривенно в дозе 25-50 мкг, имеет намного более короткую продолжительность действия — 30-60 мин. По­ бочные эффекты опиатов: дыхательная депрессия, гипотония, брадикардия, тошнота, рвота, зуд (табл. 6.2).

Пропофол — эффективный седативный и гипнотический препарат — вводится с постепенным увеличением по 20 мг. Короткая продолжи­ тельность действия, противорвотный эффект, возможность применения у пациентов с артериальной гипертонией, злокачественной гипертер­ мией, порфирией в анамнезе делают пропофол препаратом выбора во многих критических ситуациях. Болезненность, возникающая при инъ­ екции, может быть уменьшена добавлением небольших доз ксикаина или лидокаина — 20-40 мг внутривенно (табл. 6.2).

Возможность внутримышечного и внутривенного введения, отсутствие уг­ нетающего действия на гортанные и глоточные рефлексы, бронходилатационное и положительное воздействие на АД делают кетамин препаратом выбора в критических ситуациях. Комбинация бензодиазепинов (с целью седации) и кетамина, обладающего мощным анальгетическим эффектом, позволяет провести гладкую ИТ (табл. 6.2) [8].

Таблица 6.2

Дозы препаратов для фармакологического обеспечения трудной ИТ [8]

Для достижения миоплегии при проблемной интубации наиболее предпоч­ тительны МР ультракороткой, короткой и средней длительности действия (табл. 6.3). Деполяризующие МР традиционно представлены сукцинилхолином, недеполяризующие — препаратами аминостероидной и бензилизохинолиновой групп. Время начала действия (ВНД) время от введения препарата до наступления нейромышечного блока не превышает 2 -3 мин, что приемлемо для проведения ИТ, а клиническая продолжительность действия (КПД) менее 1 часа. Для быстрой индукции в анестезию (rapid

105

sequence induction (RSI) — в англоязычной литературе и практике) чаще применяется сукцинилхолин, в остальных случаях предпочтение отдает­ ся недеполяризующим МР, большинство которых лишено побочных эф ­ фектов сукцинилхолина (табл. 6.3).

* В России и США не применяется, так как обладает выраженным аллергогенным эффектом.

Общая анестезия без миорелаксантов

Использование внутривенно анестетиков и короткодействующих опиатов может обеспечить адекватные условия для ларингоскопии и интубации без использования МР [9-11]. Такая методика предусматривает способ­ ность пациента к самостоятельному дыханию при манипуляциях на ВДП и незаменима в ситуациях, при которых следует избегать применения МР наличие у пациента миопатии, отягощенного аллергологического анамне­ за, аутоиммунных заболеваний, гиперкалиемии, обширных ожогов, дефи­ цита плазменной холинэстеразы, проникающих повреждений глаз, травм периферических нервов, почечно-печеночной недостаточности [12]. Не­ смотря на то что сукцинилхолин — препарат выбора для быстрой индук­ ции, ряд вызываемых побочных эффектов ограничивает его применение в критических ситуациях (табл. 6.4).

Таблищ 6.4

Побочные эффекты, вызываемые сукцинилхолином [8,13]

Врезультате процесса деполяризации:

-фасцикуляции,

-увеличение внутрибрюшного давления,

-контрактура денервированных, а также челюстных мышц,

-потеря калия и нарушение работы сердца,

-мышечная боль,

-изменение характера нейромышечного блока, в том числе тахифилаксия и замедленное восстановление нейромышечной проводимости

106

Окончание табл. 6.4

Другие сходные эффекты:

-тахикардия, гипертония, аритмии,

-синусовая брадикардия и остановка сердца

Врожденные:

-недостаточный метаболизм сукцинилхолина,

-атипичная плазменная холинэстераза,

-мультисистемные реакции,

-злокачественная гипертермия,

-мышечные дистрофии

Активность метаболитов

Взаимодействие препаратов и различные патологические состояния:

1)нарушение ритма сердца в результате:

-гиперкалиемии при ожогах, почечной недостаточности,

-других электролитных нарушений,

-применения сердечных гликозидов;

2)контрактура и дисритмии в результате:

-обширных неврологических травм,

-мышечной дистрофии;

3)снижение метаболизма сукцинилхолина вследствие:

-физиологических состояний (беременность, ожирение, старческий возраст),

-ингибирования холинэстеразы

Повышенный метаболизм сукцинилхолина

Повышенная нейромышечная чувствительность в результате:

1)гипермагниемии,

2)генерализованной миастении и применения МР Сниженная нейромышечная чувствительность в результате:

1)генерализованной миастении и применения МР

Ингаляционные анестетики

Дети

У детей главный принцип безопасной индукции в анестезию — поддер­ жание спонтанной вентиляции. Рекомендуется избегать введения МР прежде, чем будет установлен надежный контроль над проходимостью ВПД. При наличии признаков ТДП у детей индукцию лучше осущест­ вить ингаляционными анестетиками (севофлюран, галотан) и 100% ки­ слородом до достижения глубины анестезии, достаточной для проведе­ ния ларингоскопии [14].

107

R. Yakaitis et al. были первыми, кто применил галотан и энфлюран для ИТ в педиатрической практике. Согласно результатам, минимальная альве­ олярная концентрация галотана, необходимая для ИТ (МАСЕ1), у детей 2 -6 лет варьирует от 1,3 до 1,9%, значение МАСЮдля энфлюрана — 2,9%. Однако энфлюран, как известно, приводит к возбуждению ЦНС при аль­ веолярной концентрации 2,5%, и у части пациентов отмечались тоникоклонические судороги мышц рук и ног, что явилось неблагоприятной ха­ рактеристикой препарата. Другие осложнения энфлюрановой методики: уменьшение подвижности грудной клетки и трудности механической вентиляции [15].

По данным разных авторов, уровень МАСЕ1 севофлюрана, позволяющий безопасно провести ИТ детям, незначительно варьирует: от 2,7% [16], 2,8% [17] до 3,1% [18], время достижения необходимой концентрации анестети­ ка составляет в среднем 210 с.

Добавление к вышеописанным анестетикам закиси азота в индукции уменьшает необходимый уровень минимальной альвеолярной концен­ трации. Время наступления условий для ИТ колеблется от 147 до 245 с [19, 20].

Во время индукции у ребенка может произойти апноэ, и поэтому очень важно проведение вспомогательной масочной вентиляции. Непрерывное положительное давление в ВДП поддерживает оксигенацию на необхо­ димом уровне до восстановления спонтанного дыхания. Если возникнет обструкция ВДП, связанная с угнетением сознания, ее можно устранить поворачиванием ребенка набок. Если окажется невозможным контролиро­ вать ДП, анестезиолог должен или разбудить ребенка, или быть готовым выполнить коникотомию или даже трахеостомию [14].

Взрослые

Для достижения оптимальных условий ИТ у взрослых пациентов необ­ ходимы более высокие концентрации ингаляционных анестетиков. МАСЫ севофлюрана для взрослых пациентов может достигать 4,5% [21]. Но севофлюран, обладая миоплегическим эффектом, непригоден для быстрой интубации [12]. При сравнении различных методик было отмечено, что в группе индукции севофлюраном 6-7% среднее время интубации соста­ вило 6,4 мин, а при его комбинации с закисью азота — 4,7 мин [22].

Усиление действия севофлюрана и уменьшение времени интубации дос­ тигается введением бензодиазепинов и опиатов. Индукция севофлюраном 8%, закисью азота 66% и мидозаламом 36 мкг/кг позволяет провести ИТ уже через 3,1 мин, дополнение к этой комбинации фентанила 2,4 мкг/кг уменьшает время ИТ до 2,5 мин [23]. Авторы исследования отмечают, что такой эффект может не наблюдаться после комбинации анестетиков с од­ ним фентанилом. Вводимый опиат увеличивает жесткость грудной клетки,

108

приводя к незначительному сокращению минутного объема и, следователь­ но, уменьшению количества доставляемого анестетика к альвеолам.

Однако МАСЫсевофлюрана значительно уменьшается в комбинации ане­ стетика с фентанилом. Т. Katoh et al. исследовали способы индукции у взрослых: фентанил 1,2 и 4 мкг/кг за 4 мин до интубации на фоне ингаля­ ции севофлюраном. Отмечено заметное уменьшение МАСЕ1 севофлюрана до 2,07; 1,45 и 1,37% соответственно по сравнению с 3,55% без использова­ ния фентанила [24].

Рекомендуются две методики использования севофлюрана: постепенное увеличение концентрации анестетика во вдыхаемой смеси и индукция высокой концентрацией. Нет общего мнения относительно преимуществ какой-либо методики или проявления характерных побочных эффектов: волнения, ларингоспазма, кашля. Являясь более мощным анестетиком, чем галотан, севофлюран имеет более низкий кардиодепрессивный эф ­ фект, чем его предшественники [12, 25].

В литературе встречаются сообщения об успешной индукции севофлю­ раном при предполагаемых трудных интубациях [26-29]. Из-за быстрого действия севофлюрана некоторые авторы советуют осторожно использо­ вать его при ТДП, потому что «скоростная» индукция может быть нежела­ тельна в некоторых условиях из-за увеличения риска угнетения дыхания [30-33].

Препараты для внутривенной индукции

В 1948 г. С. Lewis описал тиопентал как препарат, который в дозе 500750 мг облегчает проведение оро- и назотрахеальной интубации, и пока­ зал, что любое седативное средство в больших дозах может обеспечить оптимальные условия для ИТ [34].

Пропофол обеспечивает релаксацию и ослабление кашлевого рефлекса лучше, чем тиопентал [35]. Единственным введением пропофола в дозе 2,5 мг/кг в индукции были достигнуты удовлетворительные условия у 96% больных и идеальные условия для интубации у 60% после премедикации диазепамом 10 мг и дроперидолом 5 мг [36].

Н. Streibel et al. показали, что одинаковые условия для ИТ можно достичь как введением тиопентала 5,5 мг/кг, фентанила 100 мкг и сукцинилхолина 1 мг/кг, так и введением пропофола 2,4 мг/кг, фентанила 100 мкг [37]. De Fatima et al. обосновали время введения и дозу фентанила для облегчения ИТ в педиатрической практике. По их мнению, фентанил 3 мкг/кг надо вводить за 5 мин до пропофола 3 мг/кг [38]. Фентанил подавляет прессорную реакцию на ларингоскопию и ИТ, если эти процедуры проводить спус­ тя 5 мин после введения препарата в дозе 2 мкг/кг [39]. Тот же эффект при

109