5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Трудный_дыхательный_путь_с_позиции_анестезиолога_реаниматолога_Молчанов

Также рекомендуется:

-применение альтернативных ларингоскопических клинков и резинового бужа;

-отказ от дополнительных доз сукцинилхолина;

-не более 3 попыток ларингоскопии и интубации;

-отказ от плана В;

-использование JIM;

-пробуждение пациента или продолжение операции при эффективной вентиляции лицевой маской, ЛМ или Proseal-JIMA;

-верификация и контроль адекватной вентиляции.

План D, описывающий критическую ситуацию «невозможно интубировать, невозможно вентилировать», или CICV, предлагает два варианта коникотомии: канюлярную (при наличии соответствующего набора) и хи­ рургическую (схема. 5.9. В, см. прил. к ч. 5).

Приемы и алгоритмы ведения ТДП в акушерстве

Анестезиологической безопасности при ИТ в акушерстве уделяется много внимания. Общая анестезия беременным и роженицам проводится только квалифицированным анестезиологом. Врач-стажер должен про­ водить анестезию только под контролем опытного коллеги. Пациентки, требующие проведения общей анестезии, должны четко знать о потен­ циальных осложнениях и вероятности трудной интубации. Если возмож­ но применение РА — необходимо отказаться от общей. Просьба пациент­ ки, сепсис и коагулопатия являются показаниями для проведения общей анестезии; относительными противопоказаниями для проведения РА считают эмбриональный дистресс, нарушение гемодинамики и кровоте­ чение [2, 49, 58-60].

Минимизация риска трудной интубации у рожениц достигается в тща­ тельном предоперационном обследовании ВДП и выявлении признаков ТДП. На операционном столе голове пациентки необходимо придать по­ ложение «принюхивания», подложить под правой бок валик с целью сме­ щения матки и предупреждения аортокавальной компрессии. Адекватная преоксигенация с целью денитрогенизации уменьшает риск возникнове­ ния гипоксемии во время интубации; оксигенация пациентки — приоритет при операции кесарева сечения.

80

Таблица 5.6

Протокол ведения неудачной интубации [61]

Прием Селлика должен выполняться подготовленным ассистентом, эндотрахеальные трубки желательно использовать небольшого диа­ метра, ларингоскопия должна проводиться в условиях полной миорелаксации. Быстрая последовательная индукция в анестезию с од­ новременным применением приема Селлика уменьшает количество трудных ИТ в акушерстве. Операционная должна быть оборудована следящей аппаратурой и устройствами для ведения ТДП. Подход к каждой интубации в акушерстве должен быть как к трудной, поэтому анестезиологу следует иметь четкий алгоритм действий (схемы 5.10, 5.11, см. прил. к ч. 5), уметь применять на практике альтернативные методы поддержания проходимости ВДП без угрозы для жизни мате­ ри и плода [2, 49, 58—61].

В табл. 5.6 показаны общие принципы протокола ведения неудачной инту­ бации в британских клиниках [61].

Список основной литературы

1.Taylor Т. Postoperative recovery//Medical. Protection. Society Casebook. 1996; №7. P. 4-7.

2.Principles of airway management. Eds. В. T. Finucane, A. H. Santora. Springer-Verlag, 2003. P. 182-214.

3.Berthoud М., Read D. H., Norman J. Preoxygenation: how long?//Anaesthesia. 1983; 38: 96-102.

4.Joynt G. M. Airway management and acute upper airway obstruction//Oh’s Intensive Care Manual, Eds. A. D. Bersten, N. Soni. Butterworth Heinemann, 2003. P. 283-296.

5.Morris S. Management of difficult and failed intubation in obstetrics//Br. J. Anaesth. №4. 2001. P. 117-121.

6.Fundamental Critical Care Support/Ed. J. L. Zimmerman//Society of Critical Care Medicine. 2001. P. 2 -1 -2-16.

81

7.Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An Updated Report bay the American Society Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway//Anesthesiology. 2003. Vol. 98, № 5.

8Asai Т., Кода К., Vaughan R. S. Respiratory complications associated with tracheal intubation and extubation//B. J. A. 1998; 80: 767-775.

9.Ezri T. et al. Difficult airway management patterns among attending anaesthetists practicing in Israel//European Journal of Anaesthesiology. 2003; 20: 619-623.

10. Bokhari A.у Benham S. W., Popat М. T. Management of unanticipated difficult intubation: a survey of current practice in the Oxford region//European Journal of Anaesthesiology. 2004; 21: 123-127.

1 1 . Duncan P. G., Cohen М. М., Yip R. Clinical experiences associated with anaesthesia training//Ann. R. Coll. Physicians Surg. Can. 1993; 26: 363-367.

12. Konrad C. et al. Learning manual skills in anesthesiology: Is there a recommended number of cases for anesthetic procedures?//Anesth. Analg. 1998; 86: 635-639.

13.MulcasterJ. T. et al. Laryngoscopic Intubation//Anesthesiology. 2003; 98: 23-27.

14.Hung O. R.y Al-Qatari M. Light-guided retrograde intubation//Can. J. Anaesth. 1997; 44: 877-882.

15.Brofeldt В. Т., Panacek E. A.f Richards J. R. An easy cricothyrotomy approach: The rapid four-step technique//Acad. Emerg. Med. 1996; 3: 1060-1063.

16.Holmes J. F. et al. Comparison of 2 cricothyrotomy techniques: Standard method versus rapid 4-step technique//Ann. Emerg. Med. 1998; 32: 442-447.

17.Davis D.y Bramwell K. Cricothyrotomy technique: Standard ynnas the rapid four step technique (letter)//J. Emerg. Med. 1999; 17: 1072-1073.

18.Davis D. P. et al. Crico-thyrotomy tedinique: Standard versus the rapid four step technique//J. Emerg. Med. 1999; 17:17-21.

19.Wong D. T. et al. What Is the Minimum Training Required for Successful Cricothyroidotomy?//Anesthesiology. 2003; 98: 349-353.

20. Kirstein A. Autoskopie des larynx und der trachea//Archive fur Laryngologie und Rhinologie. 1895; 3: 156-164.

21. Jackson C. The technique of insertion of intratracheal insufflation tubes//Surg. Gynecol. Obstet. 1913; 17: 507-509.

22. Magill I. W. Endotracheal anesthesia//Am. J. Surg. 1936: 34: 450-455.

23.Bannister P. B., MacBeth R. G. Direct laryngoscopy and tracheal intubation//Lancet. 1944; 1: 651-654.

24.Salem M. D., Mathrubhutham М., Bennett E. J. Difficult intubations//N. Engl. J. Med. 1976; 295: 879-881.

25.Adnet F. et al. Study of the «sniffing position» by MRI//Anesthesiology. 2001; 94: 83-86.

26.Schmitt H. J., Mang H. Head and neck elevation beyond the sniffing position improves laryngeal view in cases of difficult direct laryngoscopy//Clin. Anesth. 2002; 14(5): 335-338.

27.Weintraub М. I., Khoury A. Cerebral hemodynamic changes induced by simulated tracheal intubation: a possible role in perioperative stroke? Magnetic resonance angiography and flow analysis in 160 cases//Stroke. 1998; 29(8): 1644-1649.

28.Inoue S. et al. Effects of changes in head and neck position on a tracheal tube cu ff// Masui. 1998; 47(9): 1069-1072.

29.Cardwell М., Walker R. Management of the difficult paediatric airway//British Journal Anaesthesia. 2003. Vol. 3, № 6. P. 167-170.

ЗО. Baraka A. S. et al. Comparison of maximal breathing and tidal volume breathing techniques//Anesthesiology. 1999; 91: 612-616.

82

31.Nimmagadda U. et al. Preoxygenation with tidal volume and deep breathing techni­ ques: the impact of duration of breathing and fresh gas flow//Anesth. Analg. 2001; 92: 1337-1341.

32.Safar P., Bircher N. G. Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders, 1981.

33.Salem M. R., Sellick B. A., Elam J. O. The historical back ground of cricoid pressure in anaesthesia and resuscitation//Anesth. Analg. 1974; 53: 230-232.

34.Sellick B. A. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia//Lancet 1961; 1:404-406.

35.Vanner R. G., Asai T. Safe use of cricoid pressure//Anaesthesia. 1999; 54: 1-3.

36.Allman K. G. The effect of cricoid pressure application on airway patency//J. Clin. Anesth. 1995; 7: 197-199.

37.Hocking G., Roberts F. L., Thew М. E. Airway obstruction with cricoid pressure and lateral tilt//Anaesthesia. 2001; 56: 825-828.

38.Ralph S. J., Wareham C. A. Rupture of the oesophagus during cricoid pressure// Anaesthesia. 1991; 46: 40-41.

39.Heath K. J., Palmer М., Fletcher S. J. Fracture of the cricoid cartilage after Sellick’s manoeuvre//Br. J. Anaesth. 1996; 76: 877-878.

40.Knill R. L. Difficult laryngoscopy made easy with a «BURP»//Canadian Journal of Anaesthesia. 1993; 40: 279-282.

41.Relle A. Difficult laryngoscopy — «BURP». Canadian Journal of Anaesthesia. 1993; 40: 798-799.

42.Takahata O. et al. The efficacy of the «BURP» maneuver during a difficult laryngoscopy//Anesth. Analg. 1997; 84: 419-421.

43.Lam A. M. The difficult airway and BURP — a truly Canadian perspective//Canadian Journal of Anaesthesia. 1999; 46: 298-299.

44.Brimacombe J. R., Berry A. M. Cricoid pressure//Can. J. Anesth. 1997; 44: 414-425.

45.Биро П., Мое К. Методика трудной интубации//Актуальные проблемы анестезио­ логии и реаниматологии. Архангельск, 1998. С. 13-16.

46.Yamamoto К. et al. Left-molar approach improves the laryngeal view in patients with difficult laryngoscopy//Anesthesiology. 2000. 92(1): 70-74.

47.Caplan R. A. Management of the difficult airway: an inside look at the ASA guidelines. / / Presented at the 68th Clinical and Scientific Congress of the International Anesthesia Research Society Marriott’s Orlando World Center Orlando, Florida. Review Course Lectures. 1994. P. 25-31.

48.Caplan R. A., Benumof J. L., Berry F. A. et al. Practice guidelines for management of the difficult airway. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway//Anesthesiology. 1993. 78: 597.

49.Tunstall М. E. Failed intubation drill//Anaesthesia. 1976, 31: 850.

50.Benumof J. L. Management of the difficult adult airway//Anesthesiology. 1991; 75: 1087-1110.

51.Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: A report bay the American Society Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway//Anesthesiology. 1993; 78: 597.

52.Crosby E. T. et al. The unanticipated difficult airway with recommendations for management//Can. J. Anesth. 1998; 45: 757-776.

53.The World of Endoscopy//Anesthesiology and Emergency Medicine 2nd edition 1/2002. AN-SET 15-16.

54.Baskett P. J. et al. Guidelines for the advanced management of the airway and ventilation during resuscitation//Resuscitation. 1996; 31:201-230. (A statement by the

83

Приложение к части 5

Схема 5.1. Структуризация алгоритмов по поддержанию проходимости ВДП

85

1.Оценить вероятность и клиническую значимость возникновения следующих проблем:

A.Трудная вентиляция

B.Трудная интубация

C.Трудное взаимодействие или контакт с пациентом

D.Трудная трахеостомия

2.Активно осуществлять параллельно с поддержанием проходимости ВДП любые альтернативные методы оксигенации

3.Оценить достоинства и выполнимость основных методов ведения ТДП:

Схема 5.3. А. Алгоритм ведения трудного дыхательного пути по ASA, 2003 [7]

87

4. Разработать первичную и альтернативную стратегии:

88