5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Трудный_дыхательный_путь_с_позиции_анестезиолога_реаниматолога_Молчанов

быстрой последовательной индукции достигается при увеличении дозы фентанила до 5 -8 мкг/кг [40, 41].

Алфентанил давно и успешно используется как анальгетический компо­ нент индукции, способный подавить прессорную реакцию и ускорить ИТ [42-44]. Доза алфентанила, способная обеспечить оптимальные условия для ИТ, значительно варьирует: от 10 до 50 мкг/кг (табл. 6.5). Отмечает­ ся важность индукционного сочетания алфентанила с пропофолом от 2 до 4 мг/кг у взрослых и детей [11, 45-50].

Таблица 6.5

Исследования алфентанила

110

Примечание: G — исследуемая группа, L — лидокаин, AL — алфентанил, Р — пропофол, Sal

— физраствор, Sc — сукцинилхолин, Th — тиопентал, Et — этомидат, Тс — тубокурарин, n. s. — статистически не достоверно.

Описывается успешный опыт применения алфентанила при ТДП. Препа­ рат в дозе 25 мкг/кг в сочетании с пропофолом 1 мг/кг был использован при бронхоскопической ИТ и после неудачной ингаляционной анестезии галотаном [51]. Некоторые авторы категорически против анальгезии алфентанилом при ТДП, несмотря на то что его действие можно нейтрализо­ вать налоксоном [52, 53].

J. Stevens и L. Wheatly считают, что в сочетании с пропофолом в дозе 2 мг/кг минимальная доза ремифентанила,. необходимая для созда­ ния нормальных условий интубации, должна быть не менее 3 мкг/кг [57]. Другие авторы обосновывают применение более высоких доз для получения оптимальных условий ИТ (табл. 6.6). Результаты исследо­ ваний Е. Erhan et al. [58] говорят о том, что анальгезия ремифентанилом в дозе 4 мкг/кг в сочетании с пропофолом (2 мг/кг) и мидазоламом (0,03 мг/кг) мощнее, чем анальгезия алфентанилом (40 мкг/кг) и ремифентанилом (2 мкг/кг), и обеспечивает хорошие и отличные усло­ вия интубации у пациентов с нормальной анатомией ДП. U. Kleomola etal. [59] подтверждают, что применение ремифентанила 4 мкг/кг в комбинации с пропофолом 2,5 мг/кг эффективнее в обеспечении отлич­ ных условий для ИТ по сравнению с алфентанилом 30 мкг/кг. R. Alexan­ der et al. предлагают для этой цели более высокую дозу ремифентани­ ла — 5 мкг/кг [60] на 60-й с после болюсного введения ремифентанила, к тому же рекомендуют, чтобы доза ремифентанила вводилась в течение

111

30 с. Ни тиопентал, ни мидазолам не могут обеспечить условия интуба­ ции, достигаемые сочетанием пропофола и опиатов [61].

Таблица 6.6

Исследования ремифентанила

Примечание: G — исследуемая группа, L — лидокаин, R — ремифентанил, AL — алфентанил, Р — пропофол, Sal — физраствор, Sc — сукцинилхолин, Th — тиопентал, Roc — рокуронум, n. s. — статистически не достоверно.

112

По началу времени действия, влиянию на прессорную реакцию и созда­ нию условий для ИТ ремифентанил схож с алфентанилом (табл. 6.6) [5456]. Как и в случае с алфентанилом, данные по времени введения, способу и дозе (0,5-5 мкг/кг) значительно варьируют.

Ремифентанил с его быстрой элиминацией имеет большое преимущество перед другими опиатами, так как время для восстановления исходного со­ стояния не зависит от его дозы, мидазолам нивелирует опиатную мышеч­ ную ригидность. Проведение ИТ спустя 1-2 мин после введения препара­ тов не вызывает затруднений [62].

Успешные условия интубации часто сочетаются с короткими эпизодами апноэ. Средняя продолжительность остановки дыхания при дозах от 1 до 4 мкг/кг может достигать от 204 до 244 с [57]. A. Woods et al. сообщают об апноэ длительностью 487 с при дозе ремифентанила 2 мкг/кг [63].

С применением ремифентанила связывают возникновение нежелатель­ ных гемодинамических эффектов — брадикардии и гипотензии [56, 64].

U.Kleomola et al. [59] обосновывают в своем исследовании необходимость введения антихолинергических препаратов и водной нагрузки, которые стабилизируют сердечно-сосудистую деятельность. Эффективность пред­ варительного введения ваголитика для минимизации угрозы брадикардии

игипотензии также подтверждается другими авторами [57, 58].

S.Grant et al. [64] считают, что ремифентанил-пропофоловая анестезия вы­ годна в случаях предсказанной или неожиданной трудной интубации. Дан­ ная техника позволяет оценить ДП при ПЛ и принять решение: пробуждать пациента или интубировать. Однако эту технику нельзя рекомендовать для пациентов пожилого возраста, с существенной кардиальной и церебро­ васкулярной патологией. Уменьшение АД, характерное для этого спосо­ ба индукции, нежелательно у пациентов, находящихся в критическом со­ стоянии [58]. Быстрая индукция с использованием ремифентанила 4 мкг/кг

ипропофола 3 мг/кг с последующей ларингоскопией и ИТ была описана

у12-летнего ребенка с предполагаемым ТДП и отягощенным наследствен­ ным анамнезом относительно злокачественной гипертермии [65].

По многочисленным сообщениям, лидокаин в дозе 1-2 мг/кг может быть полезным дополнительным внутривенным препаратом для облегчения ИТ как в виде моноиндукции, так и в комплексе с различными опиатами короткого действия [66]. Однако D. Mulholland et al. сообщают о несуще­ ственной разнице в условиях интубации при сравнении двух групп, по­ лучивших пропофол 2,5 мг/кг и лидокаин 1,5 мг/кг, а также пропофол 2,5 мг/кг и физраствор. Препараты вводились в течение 1 мин перед ИТ. У 33% больных в группе лидокаина имелись неудовлетворительные или невозможные условия интубации, у 52% — в группе физраствора [67]. Преиндукция лидокаином не более эффективна, чем использование фи­ зиологического раствора [68].

113

Как уже говорилось, ИТ вызывает вазопрессорную реакцию, сущест­ венные изменения АД и ЧСС [70]. Это может быть опасно для больных с кардиальной патологией или повышенным ВЧД, которое может по­ вышаться как у леченых, так и у нелеченых пациентов [71]. Лидокаин не изменяет эти реакции. С. Miller et al. считают, что лидокаин не оказывает никакого защитного эффекта при введении в дозе 1,5 мг/кг за 3 мин до ларингоскопии [72]. Это подтверждается исследованиями В. Chraemmer-Jorgenson et al., которые вводили ту же дозу лидокаина за 2 мин до ларингоскопии [73].

Надо отметить, что в некоторых случаях интубация трахеи без нейромышечной блокады опасна. К противопоказаниям индукции без МР можно отнести наличие «полного» желудка у пациента, предстоящую нейрохи­ рургическую или офтальмологическую операцию и тяжелую сердечно­ сосудистую патологию [74]. Если ларингоскопия и интубация предпри­ нимаются при неадекватных условиях, это может привести к травме ДП, неадекватной ИВЛ, развитию гипоксии и даже смерти. Преимущества и недостатки данной технологии должны оцениваться в каждом случае [58].

Местная анестезия

Показаниями для проведения местной анестезии ВДП с целью поддер­ жания их проходимости являются предполагаемый или известный ТДП, травмы лицевого черепа, деформация ВДП абсцессом или злокачественной опухолью, нестабильность шейного отдела позвоночника, патология сер­ дечно-сосудистой системы или нестабильная гемодинамика [86, 87]. К по­ казаниям также можно отнести случаи неудачной и невозможной инту­ бации, необходимость проведения таких альтернативных методов, как назотрахеальная, ретроградная или фиброоптическая интубация, коникотомия, чрескожная и хирургическая трахеостомия [6, 8, 88-91].

Противопоказаниями являются следующие условия: отказ пациента от методов местной анестезии, отсутствие полноценного контакта с пациен­ том, наличие «полного» желудка и высокого риска аспирации, кровотече­ ние в ВДП и системная коагулопатия, аллергическая реакция на местные анестетики. К осложнениям местной анестезии относятся кровотечение или образование гематомы в ВДП, интоксикация местными анестетиками, аспирация [86-87].

Несомненные преимущества местной анестезии заключаются в том, что пациент находится в сознании и активен во время всей процедуры, со­ храняется возможность спонтанного дыхания, уменьшается риск нару­ шений газообмена, полноценный контакт врача и пациента предполагает

114

содействие и участие последнего в процедуре, отсутствует лимит време­ ни. К недостаткам местных методов можно отнести короткое время дей­ ствия анестетика, раздражение рвотных и ларингеальных рефлексов, риск задержки С 02в легких, а также риск кровотечения в ВДП [86-87].

Традиционным местным анестетиком считается кокаин, обладающий со­ судосуживающим свойством. Кокаин быстро проникает через слизистую оболочку и обеспечивает эффективную поверхностную анестезию. Кока­ ин существует в виде раствора для слизистой ротовой полости, спрея для слизистой носа или в виде крема с концентрацией 4,10 и 25%. Максималь­ ная доза, рекомендуемая для анестезии — 1,5 мг/кг, она также приводит к симпатомиметической активации и выраженному сужению сосудов. Вви­ ду высокой токсичности и риска развития зависимости частота примене­ ния кокаина ограничена [87].

Препаратом выбора при топической анестезии различных отделов ВДП является 1-4% раствор лидокаина и его аналогов в сочетании с сосудо­ суживающими препаратами (адреналин, фенилэфрин, ксилометазолин), которые путем снижения местного кровотока замедляют поглощение ме­ стного анестетика и продлевают его эффект. Включение в премедикацию атропина в дозе 0,3-0,6 мг внутримышечно или гликопирролата 0,2-0,4 мг за 30-40 мин до процедуры уменьшает секрецию слизистой и усиливает действие местных анестетиков [87].

За последние полвека техника местной анестезии не претерпела значи­ тельных изменений (табл. 6.7).

Таблица 6.7

Виды местной анестезии для обеспечения проходимости ВДП у взрослых [97]

115

Анестезию слизистой носа можно осуществить введением ватных там­ понов, смоченных 4% раствором кокаина или смесью лидокаина и фенилэфрина. Это обеспечивает поверхностную анестезию и сужение сосудов, таким образом уменьшая риск носового кровотечения. Лидокаин также можно использовать в виде аэрозоля, геля или крема для нанесения на слизистую носа. Время, необходимое для достижения максимального эф­ фекта, не более 2 -3 мин [86, 87].

Метод ингаляции местного анестетика: пациент в положении сидя вдыха­ ет 6 -8 мл анестетической смеси (одна треть — 2% вязкий лидокаин, две трети — 4% водный раствор лидокаина). Всосавшийся в слизистую горта­ ни лидокаин способствует ослаблению рефлекторной реакции на ларин­ госкопию [92]. Ингаляция лидокаина также подавляет гемодинамическую реакцию на манипуляции в области гортани [93].

Промывание, полоскание рта и глотки вязким раствором лидокаина: боль­ ной в положении сидя за 10 мин до индукции дважды получает по 12,5 мл 2% лидокаина для процедуры [94, 95].

Метод орошения и распыления имеет следующую последовательность: лидокаином орошается язык, рот прополаскивается раствором анестети­ ка, затем пациент усиленно дышит, для того чтобы распыляемый лидо­ каин достиг задней стенки глотки и частично трахеи [87]. Такая методика обеспечивает эффективную анестезию глотки, гортани, трахеи и позволя­ ет провести фиброоптическую интубацию [87]. К. Bulow et al. использовали пропофол (2,5 мг/кг) и алфентанил (30 мкг/кг), а затем орошали голосовые связки лидокаином 160 мг за 90 с перед ИТ. Удовлетворительные условия интубации были получены у всех пациентов [96].

Транстрахеальное орошение — метод топической анестезии трахеи, об­ легчающий проведение ИТ. У пациента, лежащего на спине с максимально разогнутой шеей, между указательным и средним пальцами недомини­ рующей руки врача идентифицируется перстнещитовидная мембрана, через которую проводится внутривенный катетер диаметром 20G. Попа­ дание в просвет трахеи кончика катетера подтверждается аспирацией воздуха шприцевой пробой. Затем металлический стилет удаляется; к игле, остающейся на месте, присоединяется шприц с анестетиком. Во вре­ мя вдоха пациента в трахею инъецируется 4,0 мл 4% раствора лидокаина,

116

который поток воздуха будет относить вниз по трахее, а обычный рефлек­ торный кашель будет перемещать его вверх до уровня голосовых связок [86, 87]. Однако интратрахеальное введение лидокаина не подавляет пол­ ностью вазопрессорную реакцию на ларингоскопию и ИТ [98, 99].

При наличии опыта и соответствующих условий проведение блокады нервов, иннервирующих верхние отделы ДП, позволяет успешно пода­ вить защитные ларингеальные рефлексы и осуществить интубацию [1].

Рис. 6.1. Техника блокады верхнего гортанного нерва (заимствовано у Murloy М., 2002 [86])

Техника блокады верхнего гортанного нерва (рис. 6.1): пациенту, находяще­ муся в сидячем или полулежачем положении проводится игла диаметром 23-25 G над верхним краем боковой пластины щитовидного хряща, затем осторожно продвигается за хрящ до проникновения через щитоподъязыч­ ную мембрану; после осторожной аспирации для исключения внутрисосудистой инъекции в пространство, расположенное за мембраной, вводится раствор лидокаина 1-2% — 2,0 мл. Затем та же процедура проводится с другой стороны щитовидного хряща [86].

Двусторонняя блокада языкоглоточного нерва достигается следующим образом (рис. 6.2): пациент сидит перед врачом с широко открытым ртом, язык отодвигается шпателем медиально, спинальная игла проводится в основание передней нёбной дужки на 0,5 см латеральнее основания языка и продвигается на 0,5 см вглубь. После аспирационной пробы вво­ дится раствор лидокаина 1-2% — 3,0 мл. Для адекватной блокады рвот­ ного рефлекса лидокаин вводится с симметричной стороны [86].

117

Рис. 6.2. Техника блокады языкоглоточного нерва (заимствовано у Murloy М., 2002 [86])

Фиброоптическая интубация пациента в сознании

Введение фиброоптической интубации в анестезиологическую практику в 60-х гг. X X века считается новой вехой в области ведения ТДП. Возмож­ ность интубации в «сознании» свела к минимуму риск осложнений и смерти у пациентов с признаками ожидаемой трудной интубации [100-103]. В Вели­ кобритании с 1996 г. настоятельно рекомендуется иметь фиброоптическую технику для интубации во всех хирургических отделениях клиник, а также несколько анестезиологов, работающих в каждом отделении, должны вла­ деть методом фиброоптической интубации. Вместе с тем рекомендуется обучить хирургов-стажеров технике выполнения трахеостомии под местной или общей анестезией [104].

Техника фиброоптической интубации, предлагаемая разными автора­ ми, практически одинакова и состоит из следующих этапов. После по­ лучения информированного согласия пациента по необходимости (если нет противопоказаний — экстренная ситуация, обтурация ВДП) про­ изводится премедикация препаратами бензодиазепинов и холинолитиков. Процедура обязательно должна сопровождаться мониторингом АД, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрией, по возможности, капнометрией. Пациенту должен быть обеспечен надежный венозный доступ. Помимо набора для местной анестезии под рукой всегда следует иметь препараты для седации и общей анестезии (табл. 6.8, 6.9).

С целью предохранения пациента от эмоционального напряжения и веге­ тативных реакций эффективна легкая седация. Введением мидазолама в дозе до 2 мг в/в или в/м и фентанила 100 мкг можно достичь легкой седации пациента [87,106].

118

Таблица 6.8

Набор для проведения фиброоптической ИТ у пациента в сознании [87]

Для анестезии слизистой носа:

-ватные турунды,

-раствор лидокаина 4% в ампулах,

-капли ксилометазолина для носа

Для анестезии глотки:

- спрей лидокаина 10%

Для анестезии гортани: - раствор лидокаина 2%

Для общей анестезии (при необходимости):

-листенон 100 мг,

-пропофол 1% - 20,0,

Оборудование:

-оптиковолоконный фиброскоп,

-эндотрахеальные трубки № 6,0 и 7,0,

-шприцы объемом 2,0 и 5,0 мл,

-санационный катетер,

-аппарат ИВЛ,

-дополнительно раствор лидокаина 4%

Таблица 6.9

Препараты, используемые для интубации в сознании [105]

119