5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_Том_2,_Чучалин

обратимый блок перфузии создает анаэробные условия, благоприятные для вегетирования анаэробов. По мере прогрессирования гангрены токсины анаэробов принимают всевозрастающее участие в формировании блока перфузии, но никогда его не запускают и не определяют.

Для такого глубокого блока перфузии необходимо соответствующее исходное (то есть до повреждения тканей и инвазии в эти ткани анаэробов) состояние системы гемостаза и капиллярного кровотока.

Развитию острого абсцесса и гангрены легкого способствуют следующие патогенетические механизмы:

•пара- и постпневмоническая деструкция легкого;

•аспирация пищевых масс, желудочного содержимого, инородных тел;

•тромбоэмболия ветвей ЛА;

•обтурация бронхов опухолью;

•заброс гнойного отделяемого из одного легкого в другое;

•обострение хронических нагноительных заболеваний легких;

•сепсис;

•интраоперационная перевязка ЛА;

•поддиафрагмальный абсцесс, прорыв нагно-

ившейся полости распада альвеококка печени через диафрагму в бронхи нижней доли правого легкого.

При формировании гнойного абсцесса в центре воспалительного инфильтрата происходит гнойное расплавление, причем полость приобретает форму шара.

В определенный момент наступает прорыв гноя из полости через один из дренирующих бронхов. При хорошем дренировании гноя через бронхиальное дерево инфильтрация в окружающей ткани постепенно рассасывается, сама полость уменьшается в размерах, выстилается внутри грануляционной тканью и может полностью облитерироваться. Хорошо дренирующаяся полость больших раз-

меров может стабилизироваться и эпителизироваться изнутри за счет покрывающего грануляции бронхиального эпителия. Такую полость иногда называют кистоподобной и рассматривают как особую форму клинического выздоровления. При недостаточном дренировании гнойной полости, высокой вирулентности микроорганизмов, снижении сопротивляемости макроорганизма или неадекватном лечении в полости абсцесса задерживается гной, инфильтрация легочной ткани не имеет тенденции к уменьшению, гнойное расплавление увеличивается; в результате возможны различные осложнения: пиопневмоторакс, легочное кровотечение и т.д. При отсутствии эффекта от лечения формируется хронический абсцесс — полость с неровными рубцовыми стенками, выстланными изнутри грануляциями, в которой поддерживается периодически обостряющийся нагноительный процесс.

При остром абсцессе с секвестрацией (гангренозный абсцесс) участок легочной ткани, находящийся в состоянии ихорозного распада, отграничивается от жизнеспособной ткани легкого. Формируется гнойная полость, в той или иной мере дренирующаяся через бронх, содержащая пристеночно расположенные или свободно лежащие секвестры легочной ткани и гной.

Врезультате лечения может наступить постепенное очищение полости гнойника от секвестров с последующим формированием хронического абсцесса или (реже) эпителизированной воздушной полости. Полная ликвидация полости при гангренозных абсцессах с секвестрацией встречается довольно часто.

При гангрене легкого после кратковременного периода воспалительной инфильтрации вследствие воздействия продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и массивного тромбоза сосудов возникает обширный некроз легочной ткани.

Внекротизированной легочной ткани формируются множественные, чаще всего мелкие полости распада, которые частично дренируются

через бронхи. Процесс быстро распространяется на плевру, что приводит к ихорозному плевриту. Расплавление легочной ткани, как правило, идет медленно.

При развитии септического ДВС-синдрома, выраженной клеточной реакции и отсутствии фибринового стромального блока на фоне высокой протеолитической активности лейкоцитов может прогрессировать процесс гнойной деструкции паренхимы легкого. Данная картина наблюдается при множественных абсцессах и гангрене легкого. В этом случае фагоциты не блокируются фибрином, остаются «свободными», а микроциркуляторное русло — проходимым.

Классификация

Предложено множество классификаций острого абсцесса и гангрены легких, основанных на учете характера процесса, количества очагов деструкции, их генеза, клинического течения, характера осложнений [4, 5, 11, 24–30].

Мы предлагаем клиническую классификацию острого абсцесса и гангрены легкого, которая характеризует острые деструкции легкого с точки зрения клинико-морфологических форм, распространения, тяжести течения, осложнений [30].

I.Клинико-морфологические формы:

○острый абсцесс — без секвестрации; с секвестрацией;

○мелкоочаговая гнойно-некротическая деструкция легкого;

○гангрена.

II.Распространенность процесса.

1.Односторонние поражения:

абсцессы — одиночные, множественные;

гангрена — лобарная, субтотальная, тотальная.

2.Двусторонние поражения:

множественные абсцессы, гангрена;

абсцессы одного легкого и гангрена другого;

абсцессы или гангрена одного легкого и пневмония другого.

III.Осложнения.

1.Со стороны плевральной полости:

серозный плеврит;

эмпиема плевры;

спонтанный пневмоторакс;

пиопневмоторакс.

2.Со стороны грудной стенки:

Empyemane cessitates;

наружные торакальные свищи (плевроторакальный, бронхопульмоплевроторакальный);

флегмона грудной стенки.

3.Перикардиты (серозный, гнойный).

4.Со стороны легких:

кровохарканье;

кровотечение;

80

аспирация;

пневмония;

ОРДС.

5.Сепсис:

гнойные метастазы в другие органы и ткани;

шок;

полиорганная недостаточность (анемия, менингоэнцефалит, миокардит, почечная недостаточность и др.).

6.ДВС-синдром (асептический, септический).

IV. Тяжесть течения.

○Легкая — бронхолегочная симптоматика без признаков дыхательной недостаточности, сепсиса.

○Средняя:

бронхолегочная симптоматика с дыхательной недостаточностью;

сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности с сепсисом (системный ответ на воспаление инфекционного генеза);

выраженный протеолиз легочной ткани с быстрым образованием полостей на фоне невыраженной клинической бронхолегочной симптоматики.

○Тяжелая — сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности с тяжелым сепсисом, сопровождающимся дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией.

○Крайне тяжелая — септический шок, сохраняющийся, несмотря на адекватную инфузионную терапию (с превалированием гипотензии, со снижением перфузии органов при отсутствии гипотензии), синдром полиорганной недостаточности.

Клиническая картина

Среди больных с острым абсцессом и гангреной легкого соотношение мужчин и женщин, по нашим данным, составляет 8:1. У большинства больных (95%) поражается одно легкое. Чаще процесс локализуется в правом легком. При этом в нем превалирует поражение верхней доли, в левом — нижней.

У всех больных отмечается кашель. Он может возникать преимущественно по утрам или по мере накопления мокроты. Мокроту выделяют 91,9% больных; она может быть гнойной, чаще с запахом, белого, серовато-белого, грязно-зеленого цвета или гнилостной с резким, труднопереносимым запахом, грязно-серого, шоколадного цвета, с примесью крови. Нередко на стороне поражения возникает болевой синдром, связанный с дыханием, кашлем. Часто имеется одышка. Почти у всех больных отмечается лихорадка, нередко гектического характера, сопровождающаяся ознобом,

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

•Кашель (сухой или с отхождением мокроты — гнойный, гнилостной, с примесью крови)

•Боль на стороне поражения (связанная с дыханием, кашлем)

•Одышка

•Симптомы интоксикации: повышение температуры тела нередко гектического характера, ознобы; энцефалопатия; нарушение функции паренхиматозных органов; повышенная утомляемость; снижение аппетита до анорексии; снижение массы тела

ОСЛОЖНЕНИЯ АЛ И ГЛ

•Со стороны плевральной полости — серозный плеврит, эмпиема плевры, пневмоторакс, пиопневмоторакс

•Со стороны грудной клетки — прободающая эмпиема, флегмона грудной стенки

•Наружные торакальные свищи

•Перикардит

•Кровотечение, кровохарканье

•ДВС-синдром

•Респираторный дистресс-синдром взрослых

•Сепсис

•Полиорганная недостаточность

При исследовании мокроты определяется двух-, трехслойный ее характер. Микроскопически выявляются нейтрофильные лейкоциты, бактерии, некротизированные элементы легочной ткани.

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях позволяет определить наличие деструкции

легких, ее распространенность и клинико-мор- фологическую форму [33]. Острый абсцесс без секвестрации во всех проекциях проявляется в виде шарообразной полости с уровнем жидкости (рис. 9.16–9.18).

Острый абсцесс без секвестрации может иметь неправильную форму (рис. 9.19).

При большом инфильтративном процессе вокруг полости для ее выявления и определения в ней секвестров необходимо применить линейную томографию или КТ. Небольшие скопления жидкости в плевральной полости определяются с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ).

При абсцессе легкого с секвестром в центре полости выявляется отделившийся от легочной

Рис. 9.18. Рентгенограмма больного, 45 лет. Двусторонние абсцессы легких

ткани участок некроза неправильной формы (рис. 9.20). Иногда видны перемычки, соединяющие секвестр со стенками полости. Они лучше выявляются на томограмме.

Стафилококковая деструкция легкого на рентгенограммах проявляется в виде множества полостей без содержимого или с небольшим уровнем жидкости (рис. 9.21).

Гангрена легкого на рентгенограммах проявляется обширным негомогенным затемнением легкого с полостями неправильной формы, пери-

фокальной инфильтрацией, наличием секвестров (рис. 9.22, 9.23).

Пневмония, осложненная абсцедированием, проявляется в виде мелких или средних абсцессов (рис. 9.24).

Блокированные острые абсцессы легкого имеют вид шаровидных образований (рис. 9.25).

При осложнении острого абсцесса легочным кровотечением в полости сохраняется уровень жидкости даже при расположении полости на верхушке легкого (рис. 9.26).

Бронхоскопия позволяет определить дренирующий бронх, выраженность «дренажного» бронхита, наличие инородного тела в бронхе и также установить или исключить заболевания бронхов,

Рис. 9.21. Рентгенограмма больной, 62 года. Острый гнойный отит, осложненный сепсисом, стафилококковой деструкцией легких

которые могли бы привести к нагноительному процессу.

Бактериологическое исследование мокроты и смыва из бронхов включает бактериоскопию, которая в ряде случаев позволяет быстро определить наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек, грибов для назначения антибактериальной терапии и культуральное исследование — для идентификации микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.

В острой фазе оценка функции дыхания нередко затруднительна. При стихании острых явлений функциональное исследование легких помогает осуществить динамический контроль за восстановлением функции дыхания.