5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_Том_2,_Чучалин

Рис. 10.49. Компьютерные томограммы органов грудной клетки в легочном окне (левый гемиторакс). Периферический рак верхней доли правого легкого с реакций висцеральной плевры над образованием в виде пупковидного втяжения

Рис. 10.50. Компьютерная томограмма органов грудной клетки в легочном окне. Периферический рак нижней доли левого легкого. Распад в опухолевом узле

Рис. 10.52. Компьютерные томограммы в легочном окне. «Полостная» форма периферического рака нижней доли правого легкого

Рис. 10.53. Компьютерные томограммы в легочном окне. Периферический рак верхней доли левого легкого с отсевом в той же доле

229

Использование контрастного внутривенного исследования при выполнении КТ заменяет применяемую ранее флебо- и ангиографию, позволяя установить поражение сосудов легкого и средостения, что имеет существенное значение в планировании обьема операции и оценке резектабельности (рис. 10.54).

Магнитно-резонансная томография органов грудной клетки

МРТ не имеет преимуществ перед КТ в диагностике рака легкого. Лишь в ограниченных случаях дополнительные сведения о врастании опухоли в структуры грудной стенки (позвонки) или распространении рака верхушки легкого на плечевое сплетение, подключичные сосуды влияют на выбор плана лечения или объем оперативного вмешательства.

Позитронно-эммисионная томография

Вследствие отсутствия возможности четкого отображения анатомических структур, пространственного взаимоотношения выявляемых изменений в легком метод имеет ограниченные возможности в визуализации и определения степени распространенности первичной опухоли. Наиболее определена эффективность ПЭТ при качественной оценке увеличенных средостенных лимфатических узлов, плеврального выпо-

та и выявлении отдаленных метастазов [29–31]. Применение ПЭТ-КТ позволило нивелировать имеющиеся недостатки исследования [32]. В настоящее время ПЭТ-КТ используют не только в диагностике первичного и метастатического РЛ, но и в оценке эффективности неоадьювантного противоопухолевого лечения в отношении как первичного очага, так и регионарных лимфатических узлов (рис. 10.55).

Фибробронхоскопия

Фибробронхоскопию относят к основным и обязательным методам диагностики РЛ. Она позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биопсия, мазки-отпечатки, соскоб ил исмыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения, то есть морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли.

Различают прямые и косвенные, анатомические и функциональные бронхоскопические признаки РЛ.

ной поверхностью;

2)бугристые, папилломатозные опухолевые разрастания различной формы и цвета с грибовидной гранулематозной и бугристой поверхностью (рис. 10.56);

3)сужение просвета бронха эксцентрического или концентрического характера с ригидностью стенок. Эти признаки характерны для центрального рака с эндобронхиальным ростом и периферического с прорастанием бронхов.

Ккосвенным анатомическим признакам рака относятся:

1)седлообразная, уплощенная шпора бифуркации трахеи и главных бронхов;

2)уплотнение стенок бронхов, определяемое инструментальной пальпацией;

3)деформация гребня межсегментарной или субсегментарной шпоры;

4)стертость рисунка хрящевых колец;

5)рыхлая, отечная с локальной гиперемией, легко кровоточащая слизистая оболочка;

6)ограниченное расширение сосудов петлеобразного характера.

Эти признаки бывают при центральном раке с перибронхиальным ростом, периферическом с подрастанием к стенкам бронхов и метастазами во внутригрудных лимфатических узлах.

Косвенные функциональные признаки рака выражаются в неподвижности одной из половин гортани, стенок трахеи и бронхов, локальном выпячивании мембранозной части крупных бронхов; ограниченной или отсутствии респираторной подвижности устьев сегментарных бронхов; отсутствии передаточной пульсации сердца и крупных сосудов.

Фибробронхоскопия — более эффективный метод диагностики при центральном раке, чем при периферическом. По данным литературы, морфологическая верификация диагноза достигается в

ской верификации диагноза при периферическом раке до 95%.

Наибольшие трудности в верификации диагноза возникают при перибронхиальной форме центрального РЛ, в подобных случаях биопсия стенки бронха имеет меньшую (55%) информативность по сравнению с трансбронхиальной пункцией (71%) [33].

Менее инвазивным методом морфологической верификации увеличенных лимфатических узлов средостения является их трансбронхиальная и транстрахеальная пункция при фибробронхоскопии с учетом данных КТ [34, 35]. Информативность цитологического исследования пунктатов увеличенных средостенных лимфатических узлов при транстрахеобронхиальной пункции достигает 71–

Рис. 10.56. Эндофото. Центральный рак верхней доли левого легкого на уровне деления верхнезонального бронха на сегментарные

92%. В случае неинформативности исследования для получения большего биопсионного материала из измененных тканей средостения с последующим гистологическим исследованием необходимо выполнить медиастиноскопию, парастернальную медиастинотомию или видеотракоскопию.

В последние годы в первичной и уточняющей диагностике центрального РЛ все шире используют бронхоскопические аппараты, включающие в себя возможности рентгеноэндоскопии, эндосонографии и флюоресцентной эндоскопии (рис. 10.57, см. ). Наиболее перспективным методом выявления скрытых микроочагов рака слизистой оболочки считается флюоресцентная эндоскопия, основанная на эффекте флюоресценции и регистрации концентрации в опухоли эндогенных фотосенсибилизаторов [36, 37]. Перспективны высокоинформативные специальные бронхологические методики: хромобронхоскопия, флюоресцентная бронхоскопия с использованием дериватов гематопорфирина и криптонового лазера, бронхорадиометрия с помощью кремневых датчиков. Эти методики позволяют выявить рентгенонегативные и самые начальные, доклинические формы центрального рака — прединвазивный (carcinoma in situ) и микроинвазивный, то есть. повышают результативность диагностики истинно ранних форм РЛ.

Трансторакальная (чрескожная) пункция

Трансторакальная пункция под ультразвуковым, рентгенологическим или компьютерно-то- мографическим контролем с морфологическим исследованием полученного материала применяют при периферическом раке легкого в отсутствие морфологического подтверждения диагноза другими методами (рис. 10.58). Диагноз рака удается подтвердить в 83% случаев: при локализации опухоли в прикорневой зоне — у 62%, в средней — у 79% и плащевой — у 88% больных. При диаметре новообразования до 3 см (Т1) результативность метода составляет около 70%, более 3 см (Т2–Т3) — 85–90% [11]. При периферической опухоли до 1 см результативность пункции составила 48,5%, от 1 до 1,5 см — 62,5 и от 1,6 до 2 см — 83,9% [38]. Цитологическое исследование материала позволяет определить гистологическую структуру опухоли примерно у 65% больных, причем у 40% установить степень ее дифференцировки. Возможны осложнения: пневмоторакс, гидроторакс, кровохарканье. Описаны крайне редкие осложнения — гемоторакс, воздушная эмболия, имплантационное метастазирование. Метод не применяют при патологической тени в единственном легком, подозрении на эхинококковую кисту, геморрагических диатезах, выраженной сердеч- но-сосудистой недостаточности и ЛГ.

С целью морфологического подтверждения состояния увеличенных лимфатических узлов клетчатки переднего средостения трансторакальную

Рис. 10.58. Компьютерная томограмма органов грудной клетки в легочном окне (положение больного на левом боку). Трансторакальная пункция опухоли нижней доли правого легкого (опухолевый узел отмечен стрелкой; по верхней полуокружности опухоли на фоне легочной ткани виден дистальный отдел иглы, входящей в новообразование)

пункцию нередко можно выполнить под ультразвуковым контролем.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

Использование эндоскопических датчиков при фибробронхоскопии позволяет визуализировать периферический РЛ, расположенный в прикорневой зоне, увеличенные бронхопульмональные, трахеобронхиальные, претрахеальные и бифуркационные лимфатические узлы и выполнить их трансбронхиальную пункцию [39]. При увеличенных бифуркационных лимфатических узлах возможна пункционная биопсия под контролем эндоскопического УЗИ при эзофагоскопии [40].

Медиастиноскопия

Медиастиноскопия остается «золотым стандартом» в хирургической диагностике лимфаденопатии средостения [41]. Медиастиноскопию наиболее часто используют для биопсии претрахеальных, паратрахеальных лимфатических узлов, реже — узлов субаортальной и бифуркационной зон. По данным литературы, чувствительность метода составляет 69–81%. Необходимость верификации ипсилатеральных средостенных лимфатических узлов обусловлена целесообразностью неоадъювантного лечения при местно-распро- страненном (IIIA стадия) раке легкого.

Диагностическая торакотомия и видеоторакоскопия

Данные диагностические операции показаны больным с периферическим шаровидным образованием в легком, когда совокупность резуль-

отборе больных для малоинвазивного эндоскопического лечения являются: отсутствие рентгенологических, косвенных эндоскопических признаков увеличения внутригрудных лимфатических узлов, отсутствие перибронхиального компонента опухоли по данным КТ, то есть центральный НМРЛ TisN0M0, T1N0M0.

Метод фотодинамической терапии центрального начального РЛ основан на введении в организм пациента фотосенсибилизатора, который накапливается в раковых клетках, затем с помощью бронхоскопа осуществляют облучение опухоли лучами лазера определенной длины волны, что вызывает химические реакции на уровне клеточных структур, приводящие к гибели клетки. Метод имеет свои ограничения к использованию. Непосредственные результаты данного лечения хорошие, полная регрессия опухоли наблюдается у 62–98% больных, опухоль-специфичная пятилетняя выживаемость достигает 93%, общая — 58% [47–49]. Имеющиеся публикации доказывают возможность применения фотодинамической терапии и при более распространенном опухолевом поражении, но в сочетании с лучевой и химиотерапией [50, 51].

Методики эндоскопического лечения ранних форм плоскоклеточного РЛ более оправданы при функциональных противопоказаниях к хирургическому лечению и первично-множественных злокачественных опухолях легких.

Лечение немелкоклеточного рака легкого I стадии

У больных периферическим или центральным НМРЛ при отсутствии данных об отдаленных метастазах и увеличенных внутригрудных (средостенных и внутрилегочных) лимфатических узлах, то есть при T1N0M0, T2N0M0, проводят хирургическое лечение. Пятилетняя выживаемость в этой группе больных достигает 94% при Т1 (табл. 10.14).

Таблица 10.14. Пятилетняя выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого I стадии после хирургического лечения

Несмотря на полученные нами несущественные различия в показателях пятилетней выживаемости больных при Т1N0M0 и Т2N0M0 в ходе углубленного анализа с учетом клинико-анато- мической формы рака, было установлено досто-

верное влияние критерия «Т» на отдаленные результаты при периферическом раке: более 5 лет после хирургического лечения наблюдались при Т1 — 67,1%, а при Т2 — 53,1% больных (р=0,049).

Минимальным объемом операции при раке легкого принято считать лобэктомию с медиастинальной лимфаденэктомией. При периферическом раке некоторые исследователи допускают выполнение меньшего объема вмешательства — сублобарной резекции (неанатомическая резекция легкого или анатомическая сегментэктомия). В 2005 г. M. Okada и соавт. установили корреляционную зависимость между выживаемостью больных периферическим НМРЛ без метастазов в лимфатических узлах (N0) с величиной опухоли и объемом операции. Так, более 5 лет после лобэктомии (n=919) при опухоли до 2 см пережили 92,4% больных, 2–3 см — 87,4%, более 3 см — 81,3%, после сегментэктомии (n=258) — 96,7%, 84,6% и 62,9%, а атипичной резекции легочной ткани (n=64) — 85,7; 39,4 и 0% соответственно [59]. M. Okumura и соавт. (2007) установили неблагоприятное влияние на отдаленные результаты у больных после сегментэктомии не только величины опухоли, но и крупноклеточного морфологического типа РЛ. При этом пятилетняя выживаемость в целом у больных периферическим раком до 2 см была выше (р=0,057) после лобэктомии (78%), чем сегментэктомии (58%). При крупноклеточном раке после сегментэктомии ни один пациент не пережил данный рубеж [60]. Большинство исследователей все же указывают, что при опухоли до 2 см достоверной разницы в отдаленных результатах лечения пациентов после лобэктомиии сегментэктомии не наблюдается [61, 62]. Несмотря на малую частоту регионарного метастазирования периферического рака до 3 см, операцию обязательно дополняют медиастинальной лимфаденэктомией. По данным B. Sienel и соавт. (2008), пятилетняя выживаемость больных после анатомической сегментэктомии с систематической лимфаденэктомией составляет 71% [63]. Однако частота локорегионарного рецидива после сегментэктомии при T1–2N0M0 в целом достигает 12%, а после лобэктомии — только 1,2%, при этом отдаленные метастазы наблюдают одинаково часто — у 8,1 и 7% больных соответственно [64]. Таким образом, «золотым стандартом» хирургического лечения больных, даже при IA стадии НМРЛ, остается лобэктомия с медиастинальной лимфаденэктомией.

Совершенствование видеоторакоскопической техники, накопленный опыт по выполнению видеоэндоскопической лобэктомии с медиастинальной лимфаденэктомией позволяют признать эндоскопические анатомические вмешательства оправданными у больных с I стадией периферического НМРЛ. Отдаленные результаты лечения сопоставимы с таковыми при открытых операциях (табл. 10.15).

Таблица 10.15. Отдаленные результаты видеоторакоскопической лобэктомии при I стадии периферического немелкоклеточного рака легкого

За последние пять лет в литературе появились многочисленные публикации, посвященные ро- бот-ассистированным видеоторакоскопическим операциям у больных НМРЛ [71, 72].

Одним из наибольших опытов подобных операций обладают F. Gharagozloo и соавт. (2009) из Вашингтонского института торакальной и сердеч- но-сосудистой хиругии. Ими выполнены 100 ро- бот-ассистированных лобэктомий у больных первичными злокачественными опухолями легких при клинических стадиях T1–2N0–1. Средний возраст 42 мужчин и 58 женщин составил 65 лет. Чаще диагностировали аденокарциному (у 57), реже встречался плоскоклеточный (у 25), аденоплоскоклеточный (у 7), бронхиолоальвеолярный (у 3), крупноклеточный (у 1) и мукоэпидермоидный (у 1 пациента) рак. У 6 пациентов выявлены другие редкие морфологические подтипы эпителиальных и неэпителиальных опухолей. В ходе 53 операций на правом и 47 на левом легком не было реверсий в торакотомию. Следует отметить, что у 10 больных по результатам патоморфологического исследования установлена IIB стадия, а у 7 — IIIA стадия. Среднее время пребывания в стационаре составило 4 дня. У 13% больных в послеоперационном периоде отмечена мерцательная аритмия, общее количество хирургических и общих соматических осложнений — 35. Наблюдение за больными составило от 1 до 59 мес (среднее 32), умер один пациент, отдаленные метастазы выявлены у 2, локорегионарный рецидив — не зарегистрирован.

При отказе больного от хирургического лечения или невозможности его проведения по функциональным показателям применяют луче-

вую терапию как самостоятельный метод лечения. Применение современных методик радиохирургии у больных I стадии НМРЛ позволяет добиться удовлетворительных отдаленных результатов (табл. 10.16).

Лечение немелкоклеточного рака легкого II стадии

При II стадии НМРЛ, то есть распространении опухоли на главный бронх дистальнее 2 см от киля трахеи, поражении медиастинальной плевры, перикарда или врастании периферического узла в структуры грудной стенки, диафрагму без регионарных и отдаленных метастазов (T3N0M0), а также при меньшем размере первичной опухоли, но с метастазами в бронхопульмональных и/или корневых лимфатических узлах (T1N1M0, T2N1M0) основным методом лечения также остается хирургический. При распространении опухоли на главный бронх, перикард, медиастинальную клетчатку, диафрагму, структуры грудной стенки необходимо выполнять комбинированную (с резекцией соответствующих структур) лоб-, билобили пневмонэктомию.

Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения при II стадии НМРЛ составляет 40–60% [77, 78]. Следует отметить, что при IIB стадии разброс показателей отдаленных результатов лечения связан с неоднородностью группы. Пятилетняя общая выживаемость больных НМРЛ T2bN1M0 составляет 47%, Т3N0M0 варьирует от 0 до 78%: при врастании в грудную стенку — 59%, опухоли >7 см — 72%, дополнительном узле в тот же доле — 78%; врастании в соседние структуры опухоли более 7 см — 44%, сочетании инвазии в соседние структуры и дополнительным узлом в той же доле — 25% и опухоли более 7 см при наличии дополнительного узла — 0% [79]. По данным Liu Chao-Yu и соавт. (2013), к независимым факторам прогноза хирургического лечения больных НМРЛ T1–2N1M0 можно отнести степень дифференцировки опухоли (р=0,015) и уровень (междолевые, корневые) поражения N1 групп лимфатических узлов (0,001) [78].

По нашим данным, более 5 лет после комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией при Т1N1M0 прожили 49,8% больных, а при T2N1M0 — 36,9%. При многофакторном анализе только крупноклеточный тип НМРЛ неблагоприятно влиял на прогноз отдаленных резуль-

татов. Так, пятилетняя выживаемость больных плоскоклеточным раком составила 46,1%, аденокарциномой — 37,3%, крупноклеточным раком — 15,7% (p=0,012).

Применение послеоперационной лучевой терапии у больных с N1 после радикальной операции, по мнению некоторых ученых, не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни [80].

R. Arriagada и соавт. (2010) в литературном обзоре оценки эффективности адъювантной химиотерапии по отношению к самостоятельному хирургическому и комбинированному лечению с послеоперационной лучевой терапией отметили увеличение общей выживаемости на 4% в группах с химиотерапией [81].

По сводным данным литературы, трехлетняя выживаемость больных НМРЛ I–II стадии после самостоятельной лучевой терапии составляет 20–75%, более 5 лет переживают от 6 до 32% [43]. Проведение лучевой терапии с использованием в качестве радиомодификатора химиопрепаратов дает возможность в целом повысить отдаленные результаты при НМРЛ I–II стадии до 43% [82]. Совершенствование лучевых установок, современные методики облучения позволяют достичь 64% пятилетней выживаемости больных НМРЛ II стадии [83].

Лечение немелкоклеточного рака легкого IIIА и IIIB стадий

За последние два десятилетия расширены показания к хирургическому лечению больных РЛ IIIА стадии за счет выполнения сложных расширенных и комбинированных операций.

Пневмонэктомию с резекцией бифуркации трахеи обычно выполняют при поражении проксимальной части главного бронха (Т3), распространении первичной опухоли или прорастании метастатических средостенных лимфатических узлов в трахеобронхиальный угол, карину (Т4). Заслуживают внимания суммарные результаты пневмонэктомий с циркулярной резекцией бифуркации трахеи, выполненных у 312 больных НМРЛ в 8 клиниках [84]. Послеоперационная летальность в среднем составила 18%, пятилетняя выживаемость — 26% (от 0 до 42%). По данным F. Rea и соавт. (2008), одноименные общие отдаленные результаты хирургического лечения не превышают 12,8% и зависят от состояния лимфатических узлов: при N0 — 56%, N1 — 17%, N2 — ни один больной не пережил 5 лет [85]. Аналогичные данные приводят другие исследователи [86, 87].

Комбинированные операции с различными вариантами резекции (клиновидная, циркулярная) и реконструкции бифуркации трахеи при НМРЛ (Т3–4) в МНИОИ им. П.А. Герцена выполнены у 107 больных. Осложнения возникли у 48,5% больных, летальность составила 11,2%. Более благоприятные отдаленные результаты достигнуты

при плоскоклеточном раке легкого и в отсутствие метастазов влимфатических узлах. Пятилетняя выживаемость больных при N0 составила 28,6%, N1 — 18,2% и N2 — 8,0%.

A.Chambers и соавт. (2010) провели анализ ли-

тературы, посвященной хирургическому лечению больных НМРЛ Т4N0–2M0 [88]. Общая пятилетняя выживаемость больных варьирует от 19,1 до 57%. Основными прогностическими факторами следует считать радикальность вмешательства, состояние лимфатических узлов и уровень их поражения, характеристику критерия Т4. Так, после радикальных операций пятилетняя выживаемость больных составляет 37,5–46,2%, паллиативных — 15,2–22,4%. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах или при поражении внутрилегочных и корневых (N0–1) аналогичные показатели отдаленных результатов колебались от 43 до 74%,

апри метастазах в средостенных лимфоузлах — от 15,1 до 17,5%. Инвазия опухоли в ЛА имеет лучший прогноз по отношению к врастанию опухоли в другие структуры средостения, пятилетняя выживаемость больных достигает 52,8%. Вовлечение опухолью предсердия снижает данный показатель у больных при N0 до 28,9%, N1 — 27,9%, N2 — 17,9%. Более низкие показатели в целом отмечены при врастании в позвонок (16%), пищевод (12%).

Резекцию предсердия при операциях по поводу РЛ начали выполнять ещев 50-х годах прошлого века. По сводным данным литературы, средний показатель пятилетней выживаемости больных cсоставляет 13,7%, колеблясь от 8 до 25,6% [89]. Лучшие показатели 5-летней выживаемости достигаются при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах, радикальном характере операции и плоскоклеточном типе НМРЛ.

F.Stella и соавт. (2012) сообщают о 31 пациенте, оперированном за последние 10 лет по поводу НМРЛ с инвазией в устье легочных вен или левое предсердие. Госпитальная летальность при этом составила 9,7%, трехлетняя выживаемость — 30%. Основной причиной смерти в отдаленные сроки наблюдения были органные метастазы. К неблагоприятным факторам, по мнению авторов, также следует отности характеристики символа «N» и радикальность вмешательства. Несмотря на низкие показатели непосредственных и отдаленных результатов лечения, авторы делают вывод о целесообразности подобных комбинированных операций, особенно когда имеется возможность радикального лечения [90].

Среди оперированных в МНИОИ им. П.А. Герцена больных с резекцией предсердия пятилетняя выживаемость не превышает 10%.

Одним из основных неблагоприятных факторов прогноза хирургического лечения больных НМРЛ остается состояние внутригрудных лимфатических узлов.

Еще в 1982 г. F.G. Pearson и соавт. показали лучшие отдаленные результаты хирургического и