5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_Том_2,_Чучалин

1.В медицинских организациях муниципального уровня обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых МБ

сокраской по Цилю–Нильсену или микроскопии с окраской люминесцентными красителями, обзорная рентгенография органов грудной клетки, диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

При получении положительного результата исследования мокроты методами микроскопии на кислотоустойчивые МБ больной должен быть изолирован и направлен санитарным транспортом в противотуберкулезное медицинское учреждение. При невозможности перевода больного во фтизиатрическое учреждение дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия должны быть организованы с соблюдением санитарно-эпидеми- ологических правил ведения инфекционного больного.

При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится молекулярно-генетическое исследование на наличие фрагментов ДНК МБТ.

При получении положительного результата молекулярно-генетического исследования больной должен быть проконсультирован врачом-фтизиатром. Пациенту проводятся обзорная рентгенография органов грудной клетки и кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным.

В случае невозможности исключения туберкулеза при проведении данного комплекса диагностических исследований больному проводится мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Лихорадящим больным

сВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки МСКТ легких и средостения проводится обязательно.

2.В областных (краевых, окружных, республиканских) медицинских организациях субъекта Российской Федерации при подозрении на туберкулез проводятся все мероприятия, предусмотренные для медицинских учреждений муниципального уровня. При невозможности исключения туберкулеза и невозможности перевода больного в противотуберкулезную медицинскую организацию необходимо обеспечить проведение исследований диагностического материала на туберкулез микробиологическими и молекулярно-генетическими методами. В случае выявления возбудителя необходимо обеспечить проведение исследований на лекарственную чувствительность возбудителя.

При невозможности исключения туберкулеза после проведения вышеперечисленных исследований и при наличии показаний проводится бронхоскопия с комплексом биопсий для цитологических, гистологических, микробиологических, молекулярно-генети- ческих исследований. В случае выявления возбудителя проводится/организуется проведение исследования на лекарственную чувствительность возбудителя.

При невозможности проведения полного спектра диагностических мероприятий у больных с ВИЧ-инфекцией, находящихся в тяжелом состоянии, с выраженным иммунодефицитом при CD4 <100 клеток/мкл, проводится тест-терапия туберкулеза по решению врачебной комиссии медицинской организации с обязательным участием врача-фтизиа- тра.

3. В медицинских организациях муниципального уровня, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», обязательными исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются микробиологическая диагностика и рентгенография органов грудной клетки. При этом микробиологическая диагностика включает: исследование двух образцов диагностического материала при люминесцентной микроскопии, молекулярно-генетический метод (на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивость к противотуберкулезным препаратам, как минимум, к рифампицину), культуральный метод на жидкой и плотной питательных средах (с видовой идентификацией выделенных культур, определением их лекарственной чувствительности, в том числе ускоренными методами в жидкой питательной среде).

По показаниям проводится МСКТ. Лихорадящим больным с ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки МСКТ легких и средостения проводится обязательно.

По показаниям проводится диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

При необходимости верификации патологического процесса и проведения дальнейшей дифференциальной диагностики проводится бронхоскопия с комплексом биопсий для получения диагностического материала для цитологического, гистологического и микробиологического исследований (микроскопия, молекулярно-генетическое и культуральное исследования).

При невозможности исключить туберкулез после проведения вышеуказанного комплекса диагностических исследований больной переводится для дальнейшего обследования

в областную (краевую, окружную, республиканскую) медицинскую организацию субъекта Российской Федерации, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия».

4.В областных (краевых, окружных, республиканских) медицинских организациях субъекта Российской Федерации, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», осуществляются все виды диагностики, рекомендованные для медицинских организаций муниципального уровня, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия». При сомнении в качественном выполнении исследования на предыдущих этапах диагностики или для установления динамики процесса исследования повторяются, в том числе бронхоскопия.

При наличии в структуре медицинской организации легочнохирургического отделения, при необходимости верификации патологического процесса используются хирургические методы (игловая трансторакальная биопсия легкого или плевры, видеоплевроскопия, медиастиноскопия, видеоассистированная торакоскопическая резекция) получения диагностического материала для цитологического, гистологического и микробиологического исследований.

При невозможности проведения полного спектра диагностических мероприятий на туберкулез у больных с ВИЧ-инфекцией, находящихся в тяжелом состоянии, с выраженным иммунодефицитом при СD4 <100 клеток/ мкл, проводится тест-терапия туберкулеза по решению врачебной комиссии медицинской организации.

Клинико-рентгенологические проявления и клиническая классификация туберкулеза

Клинические проявления туберкулеза органов дыхания

Клинические проявления туберкулеза органов дыхания чаще всего наблюдаются в виде слабовыраженных грудных жалоб и симптомов интоксикации.

К жалобам (симптомам), подозрительным на туберкулез, относят:

1)наличие синдрома общей интоксикации, который чаще представлен следующими симптомами, — длительной (более 3 нед) лихорадкой, чаще субфебрильной, нарастающей к вечеру, относительно хорошо переносимой пациентом; общей немотивированной слабостью; быстрой утомляемостью; потливостью,

преимущественно ночной; похуданием при нормальном аппетите;

2) респираторную симптоматику — кашель (длительностью более 3 нед) сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты без запаха; кровохарканье; боли в грудной клетке; одышку (при распространенных процессах).

Все указанные симптомы могут быть связаны с другими заболеваниями. При наличии этих жалоб необходимо правильно собрать анамнез и выполнить минимум диагностического обследования для исключения туберкулеза.

При подозрении на туберкулез врач любой специальности должен задать пациенту следующие вопросы.

1.Болел ли туберкулезом?

2.Имел ли контакт с больными туберкулезом?

3.Состоит ли на учете в противотуберкулезном учреждении по любому поводу, например является контактным лицом с больными туберкулезом?

4.Когда проходил последнее флюорографическое обследование до настоящего заболевания?

5.Приглашался ли после плановой флюорографии на дополнительное обследование?

6.Имеются ли неблагоприятные социальные условия (относится к лицам БОМЖ, является бездомным, беженцем, мигрантом)?

7.Каков ВИЧ-статус пациента?

8.Получает длительно ГК или иммуносупрессивную терапию?

При сборе анамнеза важно в хронологическом порядке собирать данные о легочной и плевральной патологии (с акцентом на перенесенный туберкулез) за весь период жизни, с более подробным описанием последнего заболевания, с указанием предшествующих этапов лечения и эффекта от проводимой терапии.

При сборе анамнеза у детей важно выяснить, вакцинирован ли ребенок БЦЖ (БЦЖ-М) в роддоме; была ли ревакцинация; оценить состояние рубчика; а также выяснить, когда результаты пробы Манту и/или пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным стали положительными.

При физикальном обследовании больного туберкулезом обращает на себя внимание его относительно удовлетворительное состояние. При тяжелых формах заболевания или при хроническом течении болезни состояние больного может быть среднетяжелым или тяжелым. При этом его внешний вид достаточно характерный: больной кахектичен, кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, встречается деформация грудной клетки, западение над- и подключичных ямок (habitus phtisicus).

Достаточно характерна для туберкулеза органов дыхания скуднсть физикальных проявлений поражения легких. Нередко патологические симптомы в грудной клетке могут вообще отсутствовать.

полям определяется двусторонняя мелкоочаговая мономорфная симметричная диссеминация. Очажки без склонности к слиянию и образованию полостей распада.

Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно, характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном генезе очаговая диссеминация локализуется

вверхних и кортикальных отделах легких, при лимфогенном очаги располагаются группами в прикорневых и нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита нередко с вовлечением в процесс плевры. При подостром диссеминированном туберкулезе могут формироваться на симметричных участках легких тонкостенные «штампованные» каверны со слабовыраженным перифокальным воспалением.

Хронический диссеминированный туберкулез характеризуется длительным волнообразным течением, при котором периоды обострения чередуются с ремиссией. Рентгенологически в легких выявляются очаги различной величины и плотности. На любом этапе болезни могут образоваться полости, которые со временем приобретают фиброзную стенку, выражена деформация легочного рисунка, формируется пневмофиброз с дислокацией корней в верхние отделы.

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке (1–2 сегмента) одного или обоих легких. Практически бессимптомное течение.

Инфильтративный туберкулез легких (самая частая клиническая форма туберкулеза у лиц с ВИЧ-негативным статусом) характеризуется наличием в легких воспалительных фокусов, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре. Различают следующие клини- ко-рентгенологические типы инфильтратов: бронхолобулярный инфильтрат; округлый инфильтрат; облаковидный инфильтрат; лобит; перисциссурит.

Клинические проявления зависят от распространенности и выраженности воспалительных изменений в легких. У большинства больных имеют место подострое начало заболевания, характерный для туберкулеза интоксикационный синдром и респираторная симптоматика. При наличии распада легочной ткани практически всегда обнаруживаются МБТ в мокроте.

Казеозная пневмония характеризуется развитием

влегочной ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации и, как правило, большим объемом поражения (доля и более). Клиническая картина характеризуется выраженными интоксикационным синдромом. Практически всегда обнаруживают массивное бактериовыделение (не сразу, через 2–3 нед от начала заболевания, после появления деструкций в легочной ткани). При разжижении казеозных масс может происходить

формирование крупной полости или множественных небольших каверн.

Туберкулема легких — понятие, объединяющее разнообразные по генезу инкапсулированные фокусы специфического воспаления величиной более 1,5 см. Различают туберкулемы инфильтратив- но-пневмонического типа, гомогенные, слоистые, конгломератные и так называемые псевдотуберкулемы — заполненные каверны.

На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде тени округлой или полицикличной формы с достаточно четкими контурами. По размеру туберкулемы делят на малые (до 2 см), средние (2–4 см)

икрупные (более 4 см в диаметре). Клинически туберкулемы протекают малосимптомно, бактериовыделение регистрируется редко.

Кавернозный туберкулез легких — редкая клиническая форма, характеризуется наличием сформированной каверны в легком с отсутствием выраженных фиброзных и инфильтративных изменений в окружающей ткани.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких —

хроническая форма туберкулеза, характеризуется наличием в легких одной или нескольких фиброзных каверн с очагами бронхогенного отсева различной давности и развитием фиброзных изменений в окружающей каверну ткани с уменьшением объема легкого.

Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративного, кавернозного или диссеминированного процесса при неадекватном лечении либо прогрессирующем течении. Протяженность изменений в легких может быть различной, процесс бывает одно- и двусторонним. Клинические проявления фиброзно-кавернозно- го туберкулеза многообразны, они обусловлены самим туберкулезным процессом, а также развившимися осложнениями. Пациент с фиброзно-ка- вернозным туберкулезом, как правило, является бактериовыделителем.

Цирротический туберкулез легких — хроническая форма туберкулеза, характеризуется разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре. Чаще является результатом инволюции инфильтративного, фиброзно-кавернозного или хронического диссеминированного туберкулеза легких. Клинически цирротический туберкулез протекает преимущественно с респираторной симптоматикой (кашель, одышка, кровохарканье), бактериовыделение регистрируется скудное спорадически.

От цирротического туберкулеза необходимо отличать цирроз легких, который представляет собой посттуберкулезные изменения без признаков активности и отнесен к остаточным изменениям после клинического излечения туберкулеза.

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) —

специфическое воспаление плевры. Диагноз плеврита устанавливают по совокупности клинических

ирентгенологических признаков, а этиологию

плеврита — по результатам исследования диагностического материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Характер выпота при туберкулезных плевритах бывает серозным, реже геморрагическим.

Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, представляет собой особую форму специфического поражения плевры — эмпиему. Эмпиема развивается при казеозном поражении плевры или в результате перфорации каверны либо субплеврально расположенных очагов в плевральную полость. Морфологически изменения в плевре проявляются развитием специфических гранулем и их рубцовым перерождением.

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей. Все эти локализации туберкулеза встречаются в сочетании с другими формами туберкулеза органов дыхания.

Различают три формы туберкулеза бронхов и трахеи: инфильтративную, язвенную и свищевую

(лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи). Из их осложнений следует отметить стенозы разной степени, грануляции и бронхолиты.

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез). В эту группу включаются все формы туберкулеза легких при одновременном наличии пылевых профессиональных заболеваний: силикоза, асбестоза и др. При формулировании диагноза следует вначале указать «кониотуберкулез», а затем дать развернутую характеристику кониоза и туберкулезного процесса.

Клинические формы туберкулеза могут переходить одна в другую по мере прогрессирования или, наоборот, регрессии специфического процесса (рис. 9.29).

Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, клинико-рентгеноло- гическим признакам формы туберкулеза и фазы процесса, наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, МБТ. Все это отражается при формулировании диагноза.

Локализация и распространенность: в легких обозначается по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения.

Фаза:

а) инфильтрации, распада, обсеменения — характеризует активность туберкулезных изменений у вновь выявленных больных или больных с обострением процесса (во время или после проведенного лечения), либо с рецидивом после клинического излечения;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление — эти фазы отражают в динамике затихание активного туберкулеза.

Бактериовыделение:

а) с выделением МБТ(МБТ+); б) без выделения МБТ(МБТ–).

К бактериовыделителям (МБТ+) относятся больные, у которых МБТ найдены в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях или патологическом отделяемом одним из стандартных лабораторных методов исследования (исключая молекулярно-генетические) при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих об активности процесса.

При формулировке диагноза после указания наличия бактериовыделения в обязательном порядке отмечается лекарственная устойчивость к конкретным препаратам (после получения результата), а также степень функциональной недостаточности пораженной системы и группа фтизиатрического диспансерного учета.

Рис. 9.29. Этапы развития туберкулеза: а — формирование очагов преимущественно в верхних субкортикальных отделах легких; б — постепенное увеличение участка специфического воспаления, формирование казеоза; в — откашливание жидких творожистых казеозных масс, с формированием полости распада. Диссеминация микобактерий туберкулеза из полости бронхогенным путем приводит к распространению процесса в близлежащие отделы и контралатеральное легкое; г — на фоне лечения специфическое воспаление частично рассасывается, очаги уплотняются, полости рубцуются, при развитии массивного фиброза происходит уменьшение объема легочной ткани, нередко со смещением средостения и трахеи в сторону наибольших повреждений

Пример. Инфильтративный туберкулез 1–2-го сегмента правого легкого в фазе распада. МБТ+. Лекарственная устойчивость к изониазиду и стрептомицину, дыхательная недостаточность 0, 1А (+), группа диспансерного учета.

Осложнения туберкулеза: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:

а) органов дыхания — фиброзные, фиброзноочаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз;

б) других органов — рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление и др.

Лечение туберкулеза органов дыхания

С момента открытия первых противотуберкулезных препаратов химиотерапия стала основным, необходимым и решающим компонентом лечения больных туберкулезом, обеспечивая возможность клинического излечения. До этого более 60% больных, даже прошедших лечение в специальных санаториях, умирали от туберкулеза в течение последующих шести лет. Стрептомицин — первый антибиотик с противотуберкулезной активностью, ознаменовавший начало эпохи химиотерапии туберкулеза, был открыт в 1943 г. в США микробиологом З. Ваксманом совместно с А. Шацем. Самые эффективные из использующихся и в настоящее время препаратов изониазид и рифампицин были открыты в 50–60-е годы прошлого столетия, а

вконце 80-х были синтезированы антибиотики группы фторхинолонов, некоторые из них показали активность и в отношении МБТ. Внедренные

впрактику противотуберкулезные препараты постигала участь всех антибактериальных препаратов — к ним развивалась устойчивость возбудителя. Различают следующие виды лекарственной устойчивости МБТ:

•монорезистентность — устойчивость к одному противотуберкулезному препарату;

•полирезистентность — устойчивость более чем к одному химиопрепарату, но не к рифампицину и изониазиду одновременно;

•множественная лекарственная устойчивость — резистентность одновременно к рифампицину и изониазиду с возможной устойчивостью и к другим препаратам;

•широкая лекарственная устойчивость — резистентность к изониазиду и рифампицину и еще, по крайне мере, к двум препаратам резервного ряда — фторхинолону и одному из инъекционных препаратов (канамицину, амикацину или капреомицину).

С микробиологической точки зрения устойчивость к противотуберкулезным препаратам возникает из-за генетических мутаций МБТ, происходящих естественным путем. С клинической точки зрения к причинам возникновения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя относят: позднюю диагностику первичной лекарственной устойчивости возбудителя, неадекватное или незавершенное предыдущее лечение, а также использование некачественных противотуберкулезных препаратов.

Проблему лечения туберкулеза решали путем назначения больным трех или более химиопрепаратов одновременно, так как было доказано, что комбинированное лечение предотвращает развитие устойчивости возбудителя и приводит к повышению показателей излечения. С 1950-х годов использование нескольких препаратов и максимальное соблюдение режимов их приема стали фундаментальным принципом химиотерапии туберкулеза. Было показано, что использование стандартизированных режимов полихимиотерапии, в которые включены комбинации наиболее активных и хорошо переносимых противотуберкулезных препаратов первого ряда, приводит к увеличению показателя излечения и позволяет сократить продолжительность лечения от 18 до 6 или 8 мес.

Втечение многих лет, начиная с середины

ХХв., борьба с туберкулезом была успешной и привела к снижению показателей заболеваемости и смертности от него. Эта ситуация кардинально изменилась в конце прошлого века, когда вслед за редкими случаями туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в отдельных странах последовало повсеместное наступление этой инфекции.

Разработка наиболее эффективных методов химиотерапии была главной задачей фтизиатрии на протяжении последних десятилетий. После появления туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в РФ были разработаны режимы химиотерапии для различных групп больных. Для пациентов с высоким риском туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью использовались режимы, состоящие из комбинации противотуберкулезных препаратов основного и резервного ряда. Для лечения случаев подтвержденного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью — длительные режимы химиотерапии из противотуберкулезных препаратов резервного ряда. Однако надежды, возлагаемые на эмпирический режим терапии из комбинации 4 препаратов основного и 2 препаратов резервного ряда, не оправдались. На протяжении последнего десятилетия в РФ вместо ожидаемого снижения наблюдается неуклонный рост распространенности туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и, что наиболее опасно, увеличение числа больных туберкулезом с широкой

лекарственной устойчивостью возбудителя, не поддающихся лечению и препаратами резервного ряда.

Внастоящее время благодаря внедрению высокотехнологичных, в том числе молекулярно-ге- нетических, методов ускоренного определения чувствительности МБТ к основным противотуберкулезным препаратам удается быстро подобрать адекватную химиотерапию больным туберкулезом, исключив применение эмпирических режимов, что повысило эффективность лечения.

Многолетний опыт и научные исследования позволили сформировать основные подходы к химиотерапии туберкулеза. Во-первых, адекватная химиотерапия туберкулеза, основанная на данных

олекарственной чувствительности МБТ, полученных молекулярно-генетическими методами, должна быть начата в возможно ранние сроки после установления диагноза. Во-вторых, используется комбинация из 4–6 противотуберкулезных препаратов одновременно, лечение проводится 6–24 мес и включает две фазы. Целью первой, интенсивной фазы является прекращение бактериовыделения в результате устранения или подавления микобактериальной популяции. Цель второй фазы — продолжение лечения, состоит в воздействии на оставшиеся МБТ, располагающиеся внутриклеточно или в очагах казеоза, чтобы не допустить их размножения и рецидива заболевания. При составлении схем лечения туберкулеза строго придерживаются правила — подбор не менее 4 наиболее эффективных препаратов, к которым по данным теста имеется чувствительность возбудителя, выделенного от больного.

Влечении больных туберкулезом применяются: противотуберкулезные препараты 1-го ряда, основные; противотуберкулезные препараты 2-го ряда, резервные; препараты 3-го ряда; другие противотуберкулезные и антибактериальные препараты.

Противотуберкулезные препараты 1-го ряда (основные): изониазид, рифампицин, рифабутин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин, назначают больным с лекарственно чувствительным туберкулезом в течение 6–7 мес (в интенсивную фазу — 4 препарата ежедневно 2–3 мес, в фазу продолжения — 2–3 препарата 4–5 мес).

Противотуберкулезные препараты 2-го ряда (резервные): канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, протионамид, этионамид, циклосерин, теризидон, аминосалициловая кислота, бедаквилин, используют в режимах химиотерапии больных с

полирезистентностью (длительность лечения 9 мес) или множественной лекарственной устойчивостью МБТ (длительность лечения 20–24 мес в интенсивной фазе 5 препаратов, в фазе продолжения — 3–4 препарата).

Препараты 3-го ряда (другие противотуберкулезные и антибактериальные препараты): линезолид, амоксициллин + клавулановая кислота,

имипенем+циластатин, меропенем, тиоуреидоиминометил пиридиния перхлорат, рекомендованы для лечения туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью и в других случаях при невозможности формирования схемы химиотерапии из пяти эффективных препаратов.

При ограниченных процессах в легких, внелегочной локализации туберкулеза у больного могут отсутствовать бактериовыделение и соответственно данные о лекарственной устойчивости МБТ, тогда лечение назначается в зависимости от возможного риска наличия туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (контакт с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, неэффективное лечение в анамнезе, прогрессирование заболевания на фоне препаратов основного ряда).

Особое значение отводится организационным аспектам химиотерапии. Лечение больных туберкулезом должно проводиться без перерывов под строгим контролем медицинского персонала, с мониторингом эффективности химиотерапии и побочных реакций на противотуберкулезные препараты, при строгом соблюдении мер инфекционного контроля и проведении мероприятий по привлечению больных к лечению.

Для успешного излечения больного от туберкулеза химиотерапия должна сочетаться с коррекцией патофизиологических нарушений, вызванных туберкулезным воспалением, то есть «патогенетической терапией туберкулеза». Ведущее место в патогенетической терапии туберкулеза отводится охранительному режиму, рациональному питанию, коррекции белково-энергетической недостаточности. Важными компонентами патогенетического лечения являются иммунотерапия, применение антиоксидантов, антикоагулянтов, лечебный плазмаферез. Перспективное направление патогенетического лечения — трансплантация аутологических мезенхимальных стволовых клеток, сурфактант-терапия, иммунокоррекция.

Коллапсотерапия (пневмоторакс, пневмоперитонеум) — один из старейших методов лечения туберкулеза, позволяет создать условия относительного коллапса в легком, при котором уменьшаются или полностью заживают полости распада в легких. Новым прогрессивным методом коллапсотерапии является клапанная бронхоблокация (установка в бронх эндобронхиального клапана, создающего локальный искусственный коллапс участка легкого).

Хирургическое лечение туберкулеза является частью комплексного лечения туберкулеза, способного повысить эффективность лечения больных с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя.

Для эффективного лечения больных туберкулезом необходим комплекс современных диагностических, лечебных и организационных мероприятий.

Туберкулез у больных с ВИЧ-инфекцией

Особенности клинико-рентгенологической картины туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией

Особенности клинической картины и течения туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией зависят от степени утраты иммунного ответа, обусловленного ВИЧ-инфекцией, и начинают появляться в периоды значительного снижения количества CD4-лимфоцитов (норма 600–1800 клеток/мкл).

В субклинической стадии ВИЧ-инфекции у большинства пациентов отсутствует существенное снижение количества CD4-лимфоцитов (превышает 350–500 клеток/мкл). В этот период ВИЧинфекция практически не оказывает влияние на течение туберкулеза, который если развивается, то чаще ограничен поражением легких с излюбленной локализацией в сегментах S1, S2, S6 и характерной рентгенологической семиотикой: инфильтрацией из сливающихся очаговых теней с формированием деструкций и полостей распада.

При количестве CD4+ лимфоцитов в диапазоне 500–350 клеток/мкл туберкулез уже начинает приобретать атипичные признаки: более быстрое развитие заболевания, снижение частоты формирования деструкций и частое вовлечение в процесс серозных оболочек, однако диагностика туберкулеза на этом этапе еще не представляет значительных трудностей.

При числе CD4+ лимфоцитов менее 350 клеток/мкл особенностью туберкулеза органов дыхания становится преимущественное поражение плевры, перикарда и внутригрудных лимфатических узлов, нередко с бронхолегочным компонентом и наличием аденобронхиальных свищей (рис. 9.30).

Для туберкулезного процесса, который развивается у пациентов со снижением CD4+ лимфоцитов менее 200 клеток/мкл, наряду с поражением внутригрудных лимфатических узлов характерны милиарная и лимфогенная диссеминация (рис. 9.31); генерализация с полиорганным поражением и развитием самых грозных во фтизиатрической практике состояний: менингоэнцефалита, туберкулеза кишечника, брюшины, абсцедирующего мезаденита. Особенностью клинического течения туберкулеза у этих пациентов является выраженный изнуряющий интоксикационный синдром с лихорадочными реакциями до фебрильных и высоких значений и анемия.

При развитии глубокого иммунодефицита (CD4+ лимфоциты менее 100 клеток/мкл) часто

Рис. 9.31. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов справа с лимфогенной диссеминацией у больного с ВИЧ-инфекцией (CD4 — 120 клеток/мкл)

Рис. 9.33. Кислотоустойчивые бактерии в очаге туберкулезного воспаления в легком. Окраска по Цилю–Нильсену, ×1000

Химиопрофилактика туберкулеза у лиц, живущих с ВИЧ

Химиопрофилактика туберкулеза у лиц, живущих с ВИЧ, проводится для снижения риска развития туберкулеза в результате суперинфекции МБТ (повторное заражение) или реактивации латентной туберкулезной инфекции. Химиопрофилактика назначается только при уверенном исключении активного туберкулеза как легочной, так и внелегочной локализации. Показания для проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией (РФ):

1)наличие иммунодефицита (CD4+-лимфоциты менее 350 клеток/мкл) вне зависимости от реакции на иммунологические пробы;

2)положительные иммунологические пробы вне зависимости от выраженности иммунодефицита;

3)принадлежность к группам высокого риска развития туберкулеза вне зависимости от вы-

раженности иммунодефицита и реакции иммунологических проб.

ВОЗ рекомендует проведение химиопрофилактики туберкулеза всем лицам, живущим с ВИЧ, вне зависимости от выраженности иммунодефицита и результатов иммунологических тестов, включая беременных.

Список литературы

См.

9.7. Микобактериозы

С.Е. Борисов, Л.Д. Гунтупова

Микобактериозы — инфекционные заболевания, вызываемые НТМБ. НТМБ — это кислотоустойчивые микобактериозы, не относящие-

ся к Mycobacterium tuberculosis complex, микробы окружающей среды, встречающиеся повсеместно в экологических резервуарах [24, 35, 68], у различных домашних и диких животных, в почве и т.д. НТМБ по своим морфологическим свойствам не отличаются от МБТ, но являются самостоятельными видами. НТМБ — сапрофиты, они контагиозны, слабопатогенны для лабораторных животных и считаются потенциально патогенными МБ окружающей среды.

Первые сообщения о НТМБ, вызывающих заболевания у человека, появились в 30-е годы XX в. (из мокроты, гноя, лимфатических узлов и суставов выделены быстрорастущие МБ, не всегда образующие пигмент и непатогенные для морских свинок), их описали Negre и соавт. (1931), Beaven

иBayne (1931), Valtis и соавт. (1932), Bruynoghe и Adant (1932), Branch (1932), Coste и соавт. (1933), Cumming и Williams (1933), Terbruggen (1936), Stengel (1936), Feldman и соавт. (1943) [1]. В 1954 г. Timpe и Runyon опубликовали статью о этиологической роли НТМБ в заболевании человека

иживотных [63]. В 1980 г. Skerman описал 41 вид, Tarnok привел данные о 74 видах НТМБ. В «Определителе бактерий Берджи» 1997 г. род НТМБ включает 45 видов и комплексов [7]. По данным David, Heyman, cуществует уже более 100 видов НТМБ, но только около 15 считаются патогенными для человека [56]. К 2007 г. определили более 120 видов НТМБ, вызывающих заболевания у человека [25, 27, 64].

Классификация

Классификация НТМБ, основанная на культуральных свойствах (по способности образования пигмента микроорганизмами) МБ, по Е.Н. Runyon, утверждена в 1957 г. на Международной конференции по туберкулезу в Стамбуле [22, 25]. Согласно этой классификации, НТМБ подразделяют на 4 группы: первые три группы медленнорастущие, четвертая группа — быстрорастущих НТМБ:

•фотохромогенные микроорганизмы, образующие пигмент после экспозиции на свету. Потенциально патогенны для человека

M. kansasii, M. marinum, M. simiae;

•скотохромогенные микроорганизмы, образующие пигмент желто-оранжевого цвета в темноте. Это самая большая группа среди НТМБ (60–70%). Потенциально патогенны для человека M. scrofulaceum, M. xenopi, M. szulgai;

•нехромогенные, не образующие пигмента микроорганизмы. Потенциально патогенны для человека MAC, M. ulcerans, M. haemophilum;

•потенциально патогенны для человека M. fortuitum, M. abscessus.

Эта группировка не может быть признана научной классификацией (Weiszfeiler J.G., 1975), поскольку она не отражает генетической близо-