5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_Том_2,_Чучалин

модифицируемые и немодифицируемые, а также связанные или несвязанные с интубацией трахеи и ИВЛ [1–4].

Модифицируемые факторы риска ВАП включают:

•аспирацию;

•нарушение сознания;

•использование антацидов или H2-блокаторов;

•наличие назагастрального зонда.

Кнемодифицируемым факторам риска ВАП относятся:

•возраст старше 60 лет;

•ХОБЛ и другие хронические заболевания легких;

•аномалии верхних дыхательных путей;

•тяжесть заболевания, оцененную по шкале APACHE II;

•неврологические заболевания;

•травма;

•хирургия на органах грудной клетки.

Вслучае проведения ИВЛ специфическими

модифицируемыми факторами риска являются следующие:

•низкое положение головного конца больного;

•частая смена респираторных контуров;

•использование миорелаксантов;

•постоянная седация;

•повторная интубация трахеи;

•транспорт больного за пределы ОРИТ (например, для проведения диагностических иссле-

дований).

К неизбежным (немодифицируемым) факторам риска ВАП для вентилируемых больных относятся:

•респираторная поддержка более 24 ч;

•ОРДС;

•болезни сердца;

•ожоги;

•сниженный уровень сознания;

•необходимость мониторирования интракраниального давления;

•экстренная интубация трахеи (на этапах до ОРИТ).

Этиология вентиляторассоциированной пневмонии

Вид микроорганизма, вызывающего ВАП, обычно зависит от продолжительности механической вентиляции. В целом ранние ВАП ассоциированы с патогенами, чувствительными к антибактериальной терапии, в то время как поздние ВАП связаны с мультирезистентными бактериями. Однако это правило полезно лишь при подборе начальной антибактериальной терапии, пока не становится доступной более точная информация о характере причинной инфекции.

Обычно бактерии, вызывающие ВАП с ранним началом, включают Streptococcu spneumoniae,

Hemophilus influenzae, метициллин-чувствительные

Staphylococcus aureus, антибиотик-чувствитель- ные грамотрицательные бациллы (Escherichia coli,

Klebsiella pneumonia, Enterobacter spр., Proteus spр.

И Serratia marcescens). Патогенами, вызывающими ВАП с поздним началом, обычно являются мультирезистентные бактерии, такие как MRSA,

Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa, и бактерии, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра [7]. Частота встречаемости мультирезистентных бактерий достаточно вариабельна и различается между различными медицинскими учреждениями и даже отделениями внутри одного учреждения [1, 2]. Пациенты с анамнезом госпитализации в стационар ≥2 раз в течение последних 90 дней, живущие в домах ухода, получающие химиопрепараты или антибиотики в течение последних 30 дней и гемодиализ, имеют риск развития инфекций, в том числе и ВАП, вызываемых мультирезистентными бактериями [1–3, 7].

Среди микроорганизмов, полученных в образцах от пациентов ВАП, могут быть обнаружены бактерии, которые являются обычными обитателями ротоглотки (Streptococcus viridans, Coryne bacterium, коагулаза-негативные staphylococcus,

Neisseria sрp.), но они редко являются причиной ВАП. В более редких случаях (обычно у имммунокомпрометированных пациентов) причинами ВАП могут быть вирусы и бактерии [1–2]. Факторы риска для определенных патогенов у больных ВАП представлены в табл. 9.24.

Патогены, являющиеся причиной ВАП, их частота (в скобках) и возможные механизмы множественной резистентности к антибиотикам перечислены ниже [1–6]:

1)Pseudomonas (24,4%) — повышенная активность эффлюксных помп, снижение экспрессии наружной мембраны пориновых каналов, приобретение плазмидных маталлобета-лак- тамаз;

2)S. aureus (20,4%, из которых >50% MRSA) — продукция пенициллин-связывающего белка со сниженной афинностью к бета-лактамным антибиотикам, кодируется геном mecA;

3)Enterobacteriaceae (14,1% — включают Klebsiella spp., E. coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp.) — опосредованная плазмидами продукция бактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра, опосредованный плазмидами фермент AmpC;

4)Streptococcus spр. (12,1%);

5)Hemophilus spр. (9,8%);

6)Acinetobacter spр. (7,9%) — продукция металлоферментов или карбопенемаз;

7)Neisseria species (2,6%);

8)Stenotrophomonas maltophilia (1,7%);

9)коагулазонегативные стафилококки (1,4%); 10) другие (4,7% — включают Corynebacterium,

Moraxella, Enterococcus, грибы).

Диагностика вентиляторассоциированной пневмонии

В настоящее время нет всеми признанных стандартных диагностических критериев ВАП. В качестве инструментов диагностики ВАП предложено несколько методов, но ни один из них не имеет достаточных чувствительности и специфичности для точного диагноза ВАП [20]. Ежедневное клиническое обследование пациента в сочетании с рентгенографией грудной клетки является основным методом для предположения о наличии или отсутствии ВАП [21]. Аутопсийные исследования показывают, что клинические методы не позволяют выявить ВАП приблизительно в одной трети всех случаев, и в половине случаев диагноз ВАП ставится неправильно [11, 21, 22]. В одном из исследований при сравнении аутопсийных данных и клинических методов диагностики было показано, что клинические критерии обладают чувствительностью 69% и специфичностью 75% [23].

Обследование больного с подозрением на ВАП должно начинаться с изучения анамнеза, его клинического обследования [3, 4, 22, 23], рентгенографии грудной клетки для оценки степени вовлечения в патологический процесс паренхимы легких и выявления осложнений пневмонии, например, таких как плевральный выпот или абсцедирование [4, 22, 23]. Клинические критерии диагностики ВАП включают появление «нового» инфильтративного затемнения в легких по данным рентгенографии грудной клетки, и, как минимум, два из следующих критериев:

•лихорадка >38 °С;

•лейкоцитоз или лейкопения;

•гнойный трахеобронхиальный секрет [3].

По данным Klompas, основанных на анализе 14 исследований, посвященным ВАП (655 больных), наличие «нового» рентгенологического инфильтрата в легких и двух из данных критериев повышают вероятность ВАП почти в 3 раза [отношение вероятности 2,8; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,97–7,9] [11].

Стандартный диагностический алгоритм ВАП Национальной системы наблюдения нозокомиальных инфекций США, основанный на клинических и микробиологических критериях, представлен в табл. 9.25 [24].

Одной из попыток стандартизации клинических критериев ВАП явилось создание клиниче-

ской шкалы легочных инфекций (clinical pulmonary infection score) (табл. 9.26) [25, 26]. Максимально возможное количество баллов данной шкалы равно 10, для диагностики пневмонии требуется наличие не менее 6 баллов [25, 26]. Следует обратить внимание, что диагноз пневмонии может быть подтвержден лишь при условии выполнения еще нескольких условий (клиническая картина соответствует пневмонии; отсутствие данных об альтернативном источнике сепсиса).

Необходимо подчеркнуть, что использование данной шкалы не позволяет подойти к выбору адекватной антибиотикотерапии и не заменяет микробиологического исследования, которое является «золотым стандартом» диагностики ВАП [9], однако может помочь в определении времени

проведения необходимых диагностических мероприятий и начала эмпирической антибиотикотерапии до получения более точной информации о природе причинной инфекции.

В руководстве ATS/IDSA отмечено, что использование бронхоскопических методов забора материала из респираторного тракта позволяет снизить летальность пациентов от ВАП в течение 14 дней, по сравнению с обычной клинической практикой диагностики ВАП (16,2 против 25,8%, p=0,02) [1]. Наиболее часто используемыми пороговыми значениями бактериальной нагрузки для диагностики ВАП считаются 103 КОЕ/мл для защищенной браш-биопсии, 104 КОЕ/мл — для БАЛ и 105−106 КОЕ/мл — для трахеобронхиального аспирата. В одном из мультицентровых исследований было продемонстрировано, что диагностика ВАП с помощью БАЛ и защищенной браш-биопсии по сравнению с использованием клинических критериев приводила к значительному увеличению дней, свободных от антибактериальной терапии

(11,5±9,0 против 7,5±7,6, p <0,001) [27]. Это исследование также показало уменьшение летальности пациентов в группе использования БАЛ и защищенной браш-биопсии [27]. В относительно недавно проведенном исследовании Canadian Clinical Trials 740 пациентов с подозрением на ВАП (исключались больные с уже известной колонизацией/инфекцией Pseudomonas spр. или MRSA) были рандомизированы в две группы диагностики — БАЛ с количественным культуральным анализом и трахеобронхиальный аспират с качественным культуральным анализом [28]. Исследователи пришли к заключению, что обе диагностических стратегии не отличались друг от друга по клиническим исходам и объему используемых антибактериальных препаратов [28]. Эти данные были подтверждены метаанализом из библиотеки Кокрейна, включавшем 1367 пациентов, в котором не было выявлено различий по летальности от ВАП или объему антибактериальных препаратов при использовании инвазивных и неинвазивных

щищен от контаминации из верхних отделов дыхательных путей.

Диагностическая аккуратность количественных культуральных методов представлена в табл. 9.27 [4].

Больным, которым в ОРИТ проводят механическую вентиляцию легких, достаточно часто проводится рентгенография грудной клетки, и появление или прогрессирование легочных инфильтратов/консолидатов нередко рассматривается как диагностический критерий ВАП. Однако очень многие заболевания легких, которые могут развиться у вентилируемых больных, имеют сходную рентгенологическую картину: аспирация и химический пневмонит, ателектаз, застойная сердечная недостаточность, ОРДС, плевральный выпот, альвеолярное кровотечение и др. Поэтому рентгенография грудной клетки не является надежным индикатором для диагностики ВАП. Отмечена плохая корреляция между рентгенологическими признаками (альвеолярные инфильтраты, воздушные бронхограммы) и гистологическим диагнозом пневмонии [15]. С другой стороны, важное зна-

улучшить объективность контроля и выработать сходную для всех клинических центров систему репортирования осложнений [30]. Для фиксации так называемого вентилятор-ассоциированого состояния необходимо наличие в течение, как минимум, 2 дней стабильного состояния параметров респираторной поддержки [минимальные значения положительного давления в конце выдоха (positive end-expiratory pressure — PEEP) или FiO2], за которыми следует опять же не менее 2 дней «усиление» параметров респираторной поддержки (например, повышение PEEP или FiO2). Большинство случаев вентилятор-ассоциирова- ного состояния связано с развитием пневмонии, отека легких, ателектаза или ОРДС, то есть теми состояниями, которые имеют хорошо изученные стратегии ведения и профилактики [31]. Признаки инфекции/воспаления (повышение температуры тела или лейкоцитов крови и назначение одного или более новых антибиотиков на период не менее 4 дней) позволяют классифицировать данное состояние как инфекционное вентилятор-ассоци-

ированое осложнение. Наличие гнойного секрета (положительная окраска по Граму) и получение положительной культуры позволяют классифицировать такое состояние как возможную или вероятную ВАП. Пациенты с инфекционными вентилятор-ассоциироваными осложнениями и гнойным секретом или положительной культурой имеют «возможную» пневмонию, а пациенты и с гнойным секретом, и с положительной культурой имеют «вероятную» пневмонию. Вероятная пневмония также может быть определена при наличии гистопатологических признаков, положительных культур плевральной жидкости и положительных тестов на легионеллы или вирусы. Рентгенологические признаки не были включены в состав новых критериев, так как характеризуются достаточно высоким уровнем субъективизма, но это не означает, что новый подход направлен на уменьшение роли рентгенографии в клинической практике. В настоящее время новый алгоритм Центра по контролю и профилактике заболеваний используется только как инструмент наблюдения.

Лечение

Выбор нужного антибактериального препарата для терапии ВАП в первую очередь зависит от продолжительности механической вентиляции. При ВАП с поздним началом (>5 дней) необходимы антибиотики широкого спектра, в то время как при ВАП с ранним началом (≤5 дней) обычно требуются антибиотики с более ограниченным

спектром действия [1]. Знание локальных возбудителей и их профиля чувствительности к антибиотикам в каждом стационаре и каждом ОРИТ является необходимым условием для оптимального назначения начальной эмпирической антибактериальной терапии [1]. При выборе любого эмпирического режима антибактериальной терапии своевременная деэскалация является ключевым фактором, позволяющим уменьшить развитие резистентности микроорганизмов к антибиотикам [33]. Задержка в назначении антибактериальной терапии является фактором риска повышения летальности от ВАП [1]. В табл. 9.28, 9.29 представлены рекомендуемые режимы терапии ВАП.

Благодаря высокой частоте резистентных штаммов P. aeruginosa при подозрении или получении свидетельств о данной инфекции всегда рекомендовано назначение комбинации антибиотиков. Инфекция Acinetobacter sp. Лучше всего поддается терапии карбапенемами (которые также эффективны при инфекции Enterobacteriaceae, продуцирующими бета-лактамазы расширенного спектра), колистином, полимиксином B и ампициллином + сульбактамом [36, 37]. Несмотря на то что мультирезистентные бактерии обычно ассоциированы с ВАП с поздним началом, в недавно проведенных исследованиях было показано, что они все чаще и чаще встречаются и при ВАП с ранним началом [37, 38]. Роль ингаляционных антибиотиков при ВАП в ситуации, когда отмечены неудачи системных антибиотиков, нуждается в уточнении [1]. Обычная длительность терапии

ВАП с ранним началом составляет около 8 дней, и она более продолжительна в случаях ВАП с поздним началом и при подозрении или выделении мультирезистентных бактерий [39–41].

Если, несмотря на терапию, не удалось добиться положительного ответа, рекомендовано пересмотреть диагноз, то есть искать другие причины сохранения симптомов и признаков заболевания. Руководство IDSA/ATS подчеркивает важность повторной оценки состояния пациента с ВАП через 48–72 ч после инициации новой терапии, для решения вопроса о продолжении антибактериальной терапии или поиска альтернативного диагноза. В одном из исследований было показано, что около половины всех антибактериальных препаратов, назначаемых в хирур-

гических ОРИТ по поводу предполагаемой ВАП, на самом деле были назначены пациентам без пневмонии [42].

Профилактика

Достаточно большое число рекомендаций направлено на профилактику ВАП. Все эти мероприятия суммированы в табл. 9.30 [43–46].

Исследования из реальной практики продемонстрировали, что в ряде стационаров и ОРИТ при использовании рекомендаций, описанных в табл. 9.30, можно добиться существенного снижения частоты развития ВАП [44, 47]. Институт улучшения здравоохранения США (Institute of Health care Improvement) предложил схему профи-

лактики ВАП, которая состоит из пяти элементов [47]: приподнятый головной конец кровати, гигиена полости рта с хлоргексидином, профилактика стрессовых язв, профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ), ежедневная оценка седации и проведение сеансов спонтанного дыхания. Каждый из данных элементов может уменьшить риск развития ВАП, однако сила этих рекомендаций, конечно, все еще нуждается в уточнении.

Не все исследования, в которых изучалась эффективность методов профилактики ВАП, демонстрируют положительные результаты [48].

Висследовании Morris и соавт., было показано, что внедрение в работу ОРИТ схемы профилактики ВАП, предложенной Institute of Health care Improvement, способно привести к снижению частоты развития ВАП, объема используемых антибактериальных препаратов и инфицирования MRSA, однако не было достигнуто уменьшения дней механической вентиляции и числа поступлений в ОРИТ [43].

Institute of Health care Improvement подчеркивает, что схема профилактики ВАП требует высокого комплаенса со стороны медицинского персонала (95%), однако в реальной практике комплаенс исполнения этих правил не превышает 70% [3]. Еще одним возможным шагом в сторону снижения риска развития ВАП может быть раннее профилактическое назначение антибиотиков.

Внедавно выполненном исследовании, включавшем 129 интубированных пациентов, было показано, что назначение одной дозы антибиотика в течение первых 4 ч после интубации трахеи больным, находящимся в состоянии комы, позволило уменьшить риск развития ранней ВАП [49].

Заключение

ВАП является частой проблемой критических больных в ОРИТ и ассоциирована с высокой летальностью пациентов. Главным препятствием в диагностике ВАП является отсутствие критериев «золотого стандарта», поэтому ВАП все еще является «неприметным» клиническим синдромом. Однако в то же время налицо доказательства, что ВАП является состоянием, которое можно предотвратить, и при использовании определенных схем профилактики возможно уменьшить риск развития ВАП.

Определения ВАП нуждаются в большей доле объективности. Несмотря на то что оценка по клинической шкале легочных инфекций >6 баллов неплохо коррелирует с частотой развития ВАП, чувствительность, специфичность и согласованность данного критерия между различными специалистами не являются достаточными. Микробиологические данные должны использоваться не только для диагностики ВАП, но и шире использоваться для подбора антибактериальной терапии. Недостатками использования

эмпирической антибактериальной терапии при подозрении на ВАП являются потенциал излишнего использования антибиотиков, селекция резистентных штаммов, побочные эффекты терапии и возможная токсичность препаратов. Основной задачей при ведении пациентов с ВАП является раннее назначение нужных антибактериальных препаратов в адекватных дозах с последующей деэскалацией терапии, основанной на результатах микробиологических анализов и клинического ответа со стороны пациента. Программы организации антибактериальной терапии в медицинских учреждениях, участниками которых являются врачи, фармакологи и другие специалисты, помогают оптимизировать выбор антибиотиков, их дозы и длительность терапии, что позволяет повысить эффективность эрадикации виновных патогенов и достичь лучших клинических результатов.

Список литературы

См.

9.4. Острый абсцесс и гангрена легких

Я.Н. Шойхет, И.П. Рощев

Острый абсцесс и гангрена легких представляют собой патологический процесс, характеризующийся некрозом и последующим гнойным или гнилостным распадом легочной ткани в результате воздействия различных патогенных факторов.

H. Yu [1], S.J. Chapman, Y.C. Gary [2] рассматривают абсцесс легкого как содержащую гной полость с лизированными некротическими участками легочной паренхимы в результате аспирации содержавшей бактерии жидкости и других компонентов, имеющей уровень между воздухом и жидкостью. Авторы отличают абсцесс легкого от некротической пневмонии, при которой образуются несколько небольших полостей в смежных участках легкого, а также от септической легочной эмболизации вследствие эндоваскулярной инфекции.

Влитературе можно встретить разные названия данного процесса: острое легочное нагноение, острая инфекционная деструкция легких, деструктивные пневмониты, острые гнойные заболевания легких [3–5].

Острые легочные нагноения известны с древних времен и упоминаются еще у Гиппократа.

Вработах основателя пульмонологии А. Лаэннека (А. Laennec) (1819) легочные гнойники рассматривались как особое заболевание и были выделены из группы бронхитов, пневмоний и плевритов.

Внашей стране большое внимание про-

блеме нагноений легких и плевры уделял С.И. Спасокукоцкий, опубликовавший в 1938 г.

75

монографию «Хирургия гнойных заболеваний плевры и легких».

В 1967 г. В.И. Стручков [3] рассматривал абсцесс как ограниченное скопление гноя, имеющее полость, стенки и содержимое (гной, секвестры), а гангрену — как некроз легочной ткани под воздействием токсинов и нарушения кровообращения, который не имеет четких границ и сопровождается тяжелым состоянием больного.

Н.В. Путов [5] выделил три вида деструкции легкого:

•абсцесс — более или менее отграниченная полость, формирующаяся в результате гнойного расплавления легочной паренхимы;

•гангрена легкого — значительно более тяжелое патологическое состояние, отличающееся обширным некрозом и ихорозным распадом пораженной ткани легкого, не склонным к четкому отграничению и быстрому гнойному расплавлению;

•гангренозный абсцесс — промежуточная форма, некроз и гнойно-ихорозный распад имеют

менее распространенный характер, в процессе отграничения формируется полость, содержащая медленно расплавляющиеся и отторгающиеся секвестры.

Е.Г. Григорьев [6] выделяет острый абсцесс и гангрену легкого, которую подразделяет на ограниченную (гангренозный абсцесс) и распространенную.

Представляется наиболее рациональным выделение следующих форм острых гнойно-некроти- ческих деструкций легких.

Острый абсцесс без секвестрации — гнойно-не- кротическое поражение легкого с бактериальным и/или аутолитическим протеолизом некроза по мере его формирования, с образованием одиночной или множественных полостей с демаркацией от жизнеспособной легочной ткани [7].

Острый абсцесс с секвестрацией (гангренозный абсцесс) — некроз участка легкого с последующим протеолизом его по периферии, формированием полости с демаркацией от жизнеспособной легочной ткани и секвестрацией зоны некроза [8]. Наиболее распространенной формой острой деструкции легкого является абсцесс, не содержащий секвестров.

Мелкоочаговая диссеминированная гнойная деструкция легких — гнойно-некротическое воспаление легкого с бактериальным и/или аутолитическим протеолизом некроза без демаркации от жизнеспособных тканей.

Гангрена легкого — бурно прогрессирующий гнойно-гнилостный некроз всего легкого или отделенной плеврой анатомической структуры (доли), в которой перемежаются зоны гнойного расплавления, неотторгнутого и секвестрированного некроза [9].

Из понятия острого абсцесса и гангрены легкого исключаются острые деструкции легких,

76

обусловленные специфическими возбудителями, способными вызвать распад легочной ткани (туберкулез, сифилис).

Этиология

В отличие от большинства других респираторных воспалительных процессов, для которых характерны одиночные патогены, абсцессы легких вызываются смешанной популяцией бактерий [1, 2].

Возбудителями острого абсцесса и гангрены легкого могут быть следующие микроорганизмы.

•Грамположительные кокки:

○Staphylococcus aureus;

○Streptococcu spyogenes;

○Streptococcus pneumonia.

•Грамотрицательные палочки.

•Представители семейства Enterobacteriaceae:

○Pseudomonas aeruginosa;

○Acinetobacter spp.;

○Serratiamar cescens.

•Неклостридиальные анаэробные микроорганизмы:

○Bacteroide sfragilis;

○Prevotella spp.;

○Fusobacterium spp.;

○Peptostreptococcuss spp.

•Нaemophilus influenzae;

•Legionella pneumophila.

Абсцесс и гангрена легкого, как правило, вызываются ассоциациями микроорганизмов, среди которых обязательно присутствует анаэробная и услов- но-анаэробная микрофлора [10–16].

Наиболее распространенными компонентами смешанной популяции являются бактерии вида

Peptostreptococcuss (в настоящее время Finegoldia magna), Fusobacterium nucleatum и др. Абсцесс легкого может быть связан с гнойными бактериями, МБ, грибами, паразитами (Entamoeba, эхинококк и др.).

На основании клинико-морфологической формы и анамнестических данных можно предположить вероятного возбудителя абсцесса и гангрены легкого (табл. 9.31).

Основные пути проникновения микрофлоры в легочную ткань следующие.

•Бронхогенный:

○аспирационный (микроаспирация секрета ротоглотки, аспирация большого количества содержимого верхних дыхательных путей и/или желудка);

•ингаляционный (вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы);

•гематогенный (при сепсисе);

•травматический (непроникающая и проникающая травма грудной клетки);

•из соседних органов и тканей;

•контактный;

•лимфогенный.

Кроме того, абсцесс легкого может развиваться в случае присоединения вторичной инфекции на фоне:

•аномалий развития легкого;

•обтурации бронха (инородным телом или опухолью);

•тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ЛА). Заболевание, как правило, начинается на фоне

одноили двусторонней пневмонии, чаще всего аспирационной.

Предрасполагающими к развитию гнойно-де- структивного процесса факторами могут быть респираторная вирусная инфекция, пневмония, иммунодефицитные состояния, алкоголизм, че- репно-мозговая травма, бессознательное состояние, осложнения наркоза и др.

Патогенез и патологическая анатомия

Коррекция развивающихся нарушений микроциркуляции при остром абсцессе и гангрене легкого возможна только на основе понимания генеза различных состояний, обусловленных особенностями микроциркуляторных расстройств на разных этапах инфекционно-воспалительного процесса.

Отек тканей — универсальная реакция поддержания гомеостаза в условиях действия повреждающих агентов. Плазма крови несет с собой в поврежденные участки тканей ингибиторы протеаз, антиоксиданты, опсонины; формирует микросреду, необходимую фагоцитам. Воздух альвеол — чужеродная среда для нейтрофилов; экстравазация компонентов плазмы крови обеспечит в дальнейшем опсонизацию микробных клеток, а с началом фагоцитоза — нейтрализацию лейкоцитарных протеаз и активных кислородных

радикалов, потенциально способных повреждать собственные ткани. Если баланс бактерицидных, цитотоксичных агентов и их ингибиторов обеспечивается, а фагоцитоз оказывается завершенным, воспалительный процесс разрешается естественным путем.

Острое воспаление в легком с тенденцией возможного нагноения в очаге повреждения легочной ткани характеризуется обилием клеточных элементов (преимущественно палочкоядерных лейкоцитов). Микрососуды проходимы практически на всем протяжении. Определяется нежная сеть «молодого» фибрина, который не образует своеобразного фибринового блока, что в условиях прогрессирования патологического процесса в сочетании с ДВС-синдромом на высоте протеолитической активности лейкоцитов может привести к распространенному гистолизу с формированием абсцесса. Если в очаге воспаления начинают в небольшом количестве определяться макрофаги, то возможны последующие репаративные преобразования [17]. Процессы образования фибрина и последующей его стабилизации (созревания и организации) могут очень быстро прогрессировать на фоне скудной клеточной реакции.

Существенное значение придается вторичному тромбозу питающих сосудов легких, который часто встречается в очагах гнойной деструкции [18].

Синдром системной воспалительной реакции есть следствие отсутствия достаточного первичного, локального блока перфузии в месте тканевого повреждения. Практически любая инфекция в своем начале имеет проявления системного характера. Необходим определенный промежуток времени для формирования барьера, создаваемого локальным блоком перфузии в поврежденных

77

тканях. Принятие критериев синдрома системной воспалительной реакции внесло определенность

вшироко используемое понятие интоксикации [19, 20].

Системная воспалительная реакция первых часов обеспечивает целостную реакцию всего организма на локальное повреждение. Факторы, обеспечивающие развитие компенсаторной противовоспалительной реакции, уравновешивают эффекты провоспалительных медиаторов. Баланс процессов альтеративной и репаративной направленности в поврежденных тканях невозможен без морфологической перестройки. Фибрину в этой перестройке отводится особая роль.

Он выполняет основную барьерную функцию

втканях. Благодаря фибрину ограничивается распространение не только микробов и их токсинов, но, что не менее важно, цитокинов. Возможности выполнения барьерных функций другими белками, в частности фибронектином, С-реактивным протеином, еще мало изучены [21].

На состояние полупроницаемого динамического барьера, формируемого эндотелиоцитами, оказывает влияние множество факторов [22].

Критически важными и ранними процессами

вответ на повреждение являются адгезия и агрегация тромбоцитов, индуцируемая тромбином. Активация эндотелиальных клеток, которая обусловлена воздействием тромбина и рецепторов, активируемых протеиназой, вызывает повышение проницаемости сосудов, освобождение оксида азота, простагландинов, эндотелина, фактора Виллебранда, улучшение экспрессии адгезивных белков [23].

Тромбин в концентрациях, тысячекратно более низких, чем необходимо для образования нерастворимого фибрина, принимает участие в формировании локального, обратимого блока перфузии. Стаз крови обеспечивает экстравазацию плазмы крови, инфильтрацию места повреждения фагоцитами и другими клетками, участвующими в процессах альтерации и репарации.

Регуляция фибринообразования идет не только на уровне ограниченного протеолиза фибриногена тромбином и накопления исходного материала (мономеров фибрина), но и на уровне последующей полимеризации.

Комплексообразование — классический, очень эффективный путь устранения из кровотока патологических агентов (физиологическая детоксикация). Биологическая целесообразность ДВС заключена в том, что с участием растворимых комплексов фибрина-мономера, продуктов деградации фибрина, плазменного фибронектина, острофазовых белков и т.д. происходит образование комплексов экзогенных и эндогенных патогенов, затем осаждаемых на капиллярных фильтрах паренхиматозных органов.

Проблема ДВС как критического состояния начинается не с появления растворимых комплек-

78

сов фибрина-мономера и продуктов деградации фибрина, а с перегрузки системы мононуклеарных фагоцитов — основной системы, осуществляющей захват и полный лизис крупномолекулярных белковых комплексов. Купферовские клетки печени и сосудистые макрофаги легких своими протеазами завершают процессы, начатые в плазме крови, активацией каскадов ограниченного протеолиза, то есть процесс детоксикации идет ступенчато: ограниченный протеолиз компонентов каскадно-ком- плексных систем плазмы (в основном сериновыми протеазами) — синтез, или полимеризация, с образованием крупномолекулярных белковых комплексов — полный протеолиз этих комплексов (в основном лейкоцитарными протеазами). Только с момента истощения или угнетения системы мононуклеарных фагоцитов растворимые комплексы фибрина-мономера и продукты деградации фибрина в составе крупномолекулярных белковых комплексов станут агентами повреждения и необратимого вторичного блока перфузии паренхиматозных органов.

Раннее угнетение и/или повреждение системы мононуклеарных фагоцитов, эндотелиоцитов, тромбоцитов приводит к тому, что процесс не достигает поздних стадий ДВС, а завершается полиорганной недостаточностью вследствие тотального блока перфузии паренхиматозных органов. Фатальный исход, видимо, связан с глубокими и необратимыми изменениями интимы [23]. Таким образом, несостоятельность первичного, локального блока перфузии в зоне перифокального воспаления может привести к вторичному тотальному блоку перфузии изначально не пораженных органов и тканей.

Среди множества нереспираторных функций роль легких в качестве капиллярного фильтра уникальна. Легкие — первый барьер на пути всей венозной крови и лимфы. Поэтому блок перфузии легочных капилляров, анатомические и функциональные возможности сброса (шунтирования) крови справа налево играют особую роль при любом легочном воспалении. Установлено, что распространенность нарушений перфузии всегда превышает распространенность воспалительной инфильтрации (рис. 9.14).

Глубина, обратимость или необратимость блока перфузии собственно легочных капилляров (малый круг) определяют тяжесть и характер газообменных и гемодинамических нарушений, степень выраженности, обратимый или необратимый характер блока перфузии системы бронхиальных артерий (большой круг), а также тяжесть нарушений трофики тканей легкого.

Чрезмерный глубокий блок перфузии поврежденных тканей с прекращением их оксигенации создает благоприятные условия для вегетирования неклостридиальных анаэробов, то есть не услов- но-патогенные анаэробы (постоянные обитатели полости рта) вызывают гангрену, а глубокий, не-