5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_Том_2,_Чучалин

Рис. 9.54. Эхинококкоз в нижней доле правого легкого

Рис. 9.55. Эхинококкоз в нижней доле правого легкого (бо-

(прямая проекция)

ковая проекция)

Ежегодная заболеваемость и смертность детско-

го и взрослого населения Российской Федерации

по причине болезней органов дыхания (БОД) (код

по Международной классификации болезней 10-го

пересмотра J00–J98) превышает уровни ряда евро-

пейских стран [5, 6]. В 2012 г. на БОД приходилось

у детей в возрасте до 15 лет 62,5% всей первичной

заболеваемости (119 689,1 случая на 100 тыс. дет-

ского населения); у подростков 15–17 лет — 48,6%

первичной заболеваемости (67 802,5 случаев на

100 тыс. населения этого возраста) и у взрослых в

возрасте 18 лет и старше — 27,5% первичной забо-

леваемости (15 341,8 случая на 100 тыс. взрослого

населения). В структуре БОД лидирующее место

занимает пневмония. В 2012 г. заболеваемость

Рис. 9.57. Цистицеркоз легких

пневмонией (код по Международной классифи-

кации болезней 10-го пересмотра J12–J18) детей

и Южной Америки в Индии, Китае. В Европе

0–14 лет достигала 904,8 случая (0,5% первичной

заболеваемости); подростков 15–17 лет — 479,7

регистрируют спорадические случаи. Источником

(0,3%

первичной заболеваемости);

взрослых —

заражения

является больной

человек,

выделяю-

374,1

(0,7% первичной заболеваемости)

случаев

щий с фекалиями зрелые яйца и членики цепня.

на 100 тыс. населения соответствующего возраста.

При проглатывании онкосфер в тонкой кишке

Смертность от пневмонии

в 2012 г. составляла

личинки освобождаются от оболочки, внедряют-

62,4% всех случаев смерти по причине БОД.

ся в стенку кишки, попадают в кровоток и раз-

Ежегодное повышение уровня заболеваемости

носятся по

организму. Возможен гематогенный

гриппом в холодное время года сопровождается

занос личинок в головной мозг, мышцы, глаза

увеличением числа случаев заболеваемости ВП.

и легкие (рис. 9.57). Факторами патогенеза яв-

В периоды эпидемий гриппа наиболее часто возбу-

ляются токсическое и сенсибилизирующее дей-

дителями ВП являются S. pneumoniae, S. aureus и в

ствие продуктов жизнедеятельности личинок, а

том числе его метициллин-резистентные штаммы

также механическое давление растущего парази-

(MRSA), Haemophilus influenzae (H. influenzaе) [7].

та. Предположение о цистицеркозе легких может

По данным выборочных исследований, про-

возникнуть при обнаружении на рентгенограммах

веденных в Приволжском

(г. Самара),

Северо-

множественных слабоинтенсивных округлых те-

Западном

(Новгородская

область)

и

Дальне-

ней от 2 до 10 мм в диаметре, контуры которых

восточном

федеральных

округах

(г.

Якутск),

постепенно становятся четкими, так как образу-

пневмококковая этиология ВП была подтвержде-

ются капсулы, которые затем склерозируются или

на у 10,6–25,9% взрослых больных разных воз-

обызвествляются. Для диагностики используют

растных групп, госпитализированных в стационар

реакцию непрямой гемагглютинации. В лечении

[8]. Наличие хронических заболеваний легких яв-

применяют празиквантел — по 200 мг 3 раза в день

ляется фактором риска для развития инвазивной

в течение 14 дней или мебендазол — по 100 мг

пневмококковой инфекции. При этом у больных

3 раза в сутки в течение 3 нед.

БА риск инвазивной пневмококковой инфекции

Список литературы

увеличивается в 2 раза, ХОБЛ — в 4 раза, легоч-

ным фиброзом — в 5 раз, саркоидозом и брон-

См.

хоэктазией — в 2–7 раз [9]. Установлена прямая

связь частоты инвазивной пневмококковой ин-

9.10. Вакцинация

фекции с возрастом, курением и лечением систем-

ными и ингаляционными ГК. Пациенты с забо-

Г.Л. Игнатова, М.П. Костинов, А.В. Жестков

леваниями, сопровождающимися нарушениями в

системе иммунитета, включая пораженных ВИЧ,

гомосексуалистов, пациентов с заболеванием по-

Общая часть

чек и почечной недостаточностью, особенно если

Болезни

инфекционной

причины

наносят

они находятся на гемодиализе, с хроническими

заболеваниями сердца, легких, почек, с аспленией,

большой ущерб здоровью людей и государству в

диабетом, а также медицинский персонал имеют

целом, при этом часть из их можно предотвратить

повышенный риск заболевания пневмококковой и

или снизить тяжесть течения в случае заболевания

гемофильной инфекцией и нуждаются в вакцино-

за счет своевременной вакцинации. Это прежде

профилактике по медицинским показаниям [10].

всего грипп, пневмококковая инфекция и другие

Инфекции дыхательных путей у организован-

острые респираторные инфекции.

ного

населения, имеющего профессиональный

контакт с парами металлов, минеральной или

2 до 5 лет, а также взрослых из групп риска, включая

любой другой пылью или газообразными веще-

лиц, подлежащих призыву на военную службу.

ствами, быстро распространяются и протекают

При разработке рекомендаций по вакцинации

более тяжело. Острые респираторные инфекции,

взрослых учитываются нескольких факторов, а

и в том числе пневмококковая пневмония, в про-

именно: возраст, профессиональная деятельность,

изводственных коллективах может возникать у

состояние здоровья, прививочный анамнез и эпи-

работников с хроническими БОД, связанными с

демическая ситуация в стране.

определенными производственными факторами

При планировании иммунизации взрослых не-

и курением. Загрязнение рабочей зоны аэрозо-

обходимо учитывать уже полученную человеком

льными частицами вносит существенный вклад в

в детстве вакцинацию (по календарю прививок

распространение и развитие заболевания или даже

детей) и завершение начатого курса вакцинации

вспышек острых респираторных инфекций [11].

в детстве или подростковом возрасте (например,

Значительное повышение заболеваемости пнев-

против полиомиелита, кори, дифтерии и т.д.).

монией у сварщиков было описано еще в 1994 г.

Поствакцинальный иммунитет со временем может

[12], а также у людей других профессий, подвер-

снижаться, а человек с возрастом или в связи с

гающихся воздействию паров металлов, — рабо-

выполняемой работой становится более подвер-

тающих у печей, литейщиков [13], формовщиков,

женным развитию тяжелой инфекции (например,

стерженщиков, прокатчиков [14].

при гриппе или пневмококковой инфекции).

Смертельный исход при ВП у взрослого на-

селения в Европе отмечается с частотой 1:30 у

Вакцинация против гриппа

амбулаторных больных, 1:15 — среди пациентов,

Показания к вакцинации: всем людям с воз-

госпитализированных в стационар, и 1:3 — среди

госпитализированных в ОРИТ [15].

раста 6 мес и без ограничения возраста ежегодно.

Вакцинация против гриппа и пневмококковой

ВОЗ рекомендует первоочередную вакцинацию

инфекции является эффективным средством про-

против гриппа взрослым с повышенным риском

филактики БОД и обострений хронических БОД,

воздействия вируса гриппа, а также с тяжелыми

снижает риск летальных исходов [16–19] (класс

заболеваниями, которые могут привести к леталь-

рекомендаций 1, уровень доказательности А).

ному исходу. Это медицинские работники, бере-

Проведение иммунопрофилактики, в том числе

менные, лица преклонного возраста, люди с БА,

у взрослых, в РФ регламентируются Федеральным

хроническими заболеваниями легких или сердца,

законом от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ

ВИЧ-инфицированные [17].

«Об иммунопрофилактике инфекционных болез-

Вспышки гриппа непосредственно влияют на

ней», Национальным календарем профилактиче-

экономику страны. Минздрав России рекомендует

ских прививок и вакцинации по эпидемическим

ежегодную вакцинацию против гриппа как наибо-

показаниям,

санитарно-эпидемиологическими

лее важное защитное мероприятие в отношении

правилами и

методическими рекомендациями

гриппа и его осложнений, включая бактериальную

(см. приложение № 1) в редакции от 21 декабря

пневмонию и обострение имеющихся хрониче-

2013 г. № 368-ФЗ. Национальный календарь про-

ских заболеваний (ХОБЛ, БА, сердечно-сосуди-

филактических прививок является нормативным

стые заболевания и т.п.). Как показывают эпи-

правовым актом, устанавливающим сроки и по-

демиологические наблюдения, заболеть тяжелым

рядок проведения гражданам профилактических

гриппом может и совершенно здоровый человек.

прививок. Он определен приказом Минздрава

Ежегодно в РФ регистрируется более 30 млн слу-

России от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утвержде-

чаев острых респираторных заболеваний и гриппа

нии национального календаря профилактических

[20]. Грипп может влиять на трудоспособность ра-

прививок и календаря профилактических при-

ботников, приводя в случае заболевания в среднем

вивок по эпидемическим показаниям». С 2014 г.

к 3–7 дням отсутствия на работе, и снижает про-

в Национальный календарь профилактических

изводительность труда, в том числе у сотрудников,

прививок введена вакцинация против пневмо-

которые продолжают работать в период болезни

кокковой инфекции всех детей первого года жиз-

или возвращаются на работу до полного выздо-

ни конъюгированными пневмококковыми вак-

ровления [21]. Для самого работника это прямой

цинами. При этом в части «Порядок проведения

(потерянные рабочие дни) и косвенный (затраты

гражданам профилактических прививок в рам-

на лечение) экономический ущерб.

ках Национального календаря профилактических

Зарубежные и отечественные исследования

прививок» указано, что при проведении вакцина-

вакцинальных программ против гриппа у работа-

ции населения используются вакцины, содержа-

ющего населения показали снижение заболевае-

щие актуальные для Российской Федерации ан-

мости гриппом и ОРВИ, потерь рабочего времени

тигены, позволяющие обеспечить максимальную

и количества визитов к врачу при проведении

эффективность иммунизации.

вакцинации [12, 13]. Российские исследования,

В части вакцинации по эпидемическим показа-

проведенные в ОАО «РЖД» и ОК «РУСАЛ», про-

ниям рекомендована вакцинация детей в возрасте от

демонстрировали снижение заболеваемости грип-

Респираторные инфекции

поподобными инфекциями и экономическую вы-

Минимально допустимый интервал между вве-

году для работодателя при организации массовых

дением инактивированных вакцин против гриппа

программ вакцинации против гриппа [22, 23].

взрослым, чьи графики вакцинации были нару-

Вакцины против гриппа способны уменьшить

шены («догоняющая вакцинация»), между двумя

частоту тяжелых обострений и смертность при

прививками против гриппа составляет 1 мес, если

ХОБЛ примерно на 50%, а также риск осложнений

предыдущая прививка была сделана в конце сезо-

у людей с заболеваниями системы кровообращения,

на и появилась вакцина нового сезона.

эндокринными, неврологическими, заболеваниями

Вакцинация против пневмококковой

печени и др. Иммунопрофилактика гриппа должна

проводиться ежегодно, так как вакцина обеспечи-

инфекции

вает защитный титр антител против вируса гриппа

только в течение 12 мес. Вакцинация против грип-

Инфекции дыхательных путей у организован-

па снижает частоту заболевания здоровых детей на

ного населения, имеющего профессиональный

84,5% и взрослых людей на 89%, летальный исход

контакт с парами металлов, минеральной или

от любой причины у пожилых людей — на 67%

любой другой пылью или газообразными веще-

по сравнению с непривитыми людьми, уменьша-

ствами, быстро распространяются и протекают

ет частоту тяжелых обострений и смертность при

более тяжело. Острая респираторная инфекция

ХОБЛ примерно на 50%, а также риск осложнений

(в том числе пневмококковая пневмония) в про-

у пациентов с заболеваниями системы кровообраще-

изводственных коллективах может возникать у

ния, эндокринными, неврологическими, заболевани-

работников с хроническими БОД, связанными с

ями печени и др. [24] (уровень доказателности B).

определенными производственными факторами

Доказан однонаправленный положительный за-

и курением. Загрязнение рабочей зоны аэрозо-

щитный эффект при применении вакцин против

льными частицами вносит существенный вклад в

гриппа и пневмококковой инфекции и отсутствие

распространение и развитие заболевания или даже

суммации побочных эффектов. Вакцинация против

вспышек острых респираторных инфекций [11].

пневмококковой инфекции может проводиться в те-

Значительное повышение заболеваемости пнев-

чение всего года, а также одновременно с вакцина-

монией у сварщиков было описано еще в 1994 г., а

цией против гриппа [25–26].

также у людей других профессий, подвергающихся

Вакцинация пациентов проводится в период ре-

воздействию паров металлов — работающих у пе-

миссии заболеваний или не раньше, чем через 1 мес

чей, литейщиков, формовщиков, стрежневщиков,

после обострения хронических БОД в соответствии

прокатчиков [11, 12, 14].

с инструкцией по применению вакцин.

Вакцинации против пневмококка 23-валентной

Для ежегодной вакцинации взрослых против

полисахаридной пневмококковой вакциной

гриппа используются инактивированные (часто)

и живые ослабленные (редко) вакцины, содер-

Возможность проведения вакцинации против

жащие три актуальных в данном сезоне штамма

пневмококка для защиты промышленных рабочих

вируса (два А и один В). Вводятся однократно.

изучена в 1911 г., когда первая одновалентная

Инактивированные вакцины не содержат вируса

пневмококковая вакцина была введена во время

гриппа, в их состав входят только его иммуноген-

вспышки пневмонии шахтерам-золотодобытчи-

ные частицы. Инактивированные расщепленные

кам в Южной Африке. Применяющаяся в настоя-

(сплит-) и субъединичные вакцины против гриппа

щее время вакцина ППВ23 была зарегистрирована

обладают сходной реактогенностью и иммуногенно-

в 1980-х годах и содержит антигены очищенных

стью. Наиболее частые местные и общие реакции —

капсульных полисахаридов 23 наиболее часто

болезненность в месте введения, изредка — неболь-

встречающихся серотипов пневмококков [27, 28].

шой подъем температуры или недомогание [13, 16].

ППВ23 индуцирует гуморальный иммунный от-

Начинать иммунизацию против гриппа можно

вет, в котором B-лимфоциты участвуют в выработ-

сразу, как только вакцина станет доступна. Грипп

ке антител без помощи T-хелперов. Т-независимый

может начаться в любое время, хотя в большин-

иммунный ответ характеризуется отсутствием им-

стве случаев появляется в период с октября по

мунной памяти и более низким уровнем иммун-

май. Вакцинация также должна проводиться и

ного ответа на последующие введения (ревакцина-

в течение сезона гриппа, если человек не успел

ции) вакцины. Кокрановский метаанализ данных

привиться ранее. Вакцинация в декабре или даже

клинических исследований подтвердил рекомен-

позднее также будет эффективна. Грипп с апре-

дации по использованию ППВ23 для предотвра-

ля по сентябрь продолжает регистрироваться во

щения инвазивной пневмококковой инфекции у

многих странах мира, вакцина должна вводиться

взрослых [29]. Так как пациенты с различными со-

путешественникам, которые пропустили вакцина-

путствующими заболеваниями, в том числе с хро-

цию осенью и зимой. Вакцинацию против гриппа

ническими БОД, имеют высокий риск развития

можно проводить одновременно с вакцинацией

пневмококковой инфекции и тяжелого течения

против других заболеваний, включая вакцинацию

гриппа, ВОЗ рекомендует им иммунизацию ППВ23

от пневмококковых инфекций.

и вакциной против гриппа [30]. Эти рекомендации

175

Против вирусного

Проживающие в регионах, неблагополучных по заболеваемости гепатитом A, а также лица,

гепатита A

подверженные профессиональному риску заражения (медицинские работники, работники

сферы обслуживания населения, занятые на предприятиях пищевой промышленности, а также

обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения, оборудование и сети).

Выезжающие в неблагополучные страны (регионы), где регистрируется вспышечная заболева-

емость гепатитом A. Контактные лица в очагах гепатита A

Против клещевого

Проживающие на эндемичных по клещевому вирусному энцефалиту территориях; лица, выез-

вирусного энцефа-

жающие на эндемичные по клещевому вирусному энцефалиту территории, а также прибыв-

лита

шие на эти территории лица, выполняющие следующие работы:

• сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению

грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные,

дератизационные и дезинсекционные;

• по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения

Против менингокок-

В очагах менингококковой инфекции, вызванной менингококками серогрупп A или C.

ковой инфекции

Вакцинация проводится в эндемичных регионах, а также в случае эпидемии, вызванной

менингококками серогрупп A или C.

Лица, подлежащие призыву на военную службу

Против пневмокок-

Взрослые из групп риска, включая лиц, подлежащих призыву на военную службу

ковой инфекции

поддерживают Центры контроля заболеваемо-

мококковой инфекции вакциной для профилак-

сти США, клиническое руководство по ведению

тики пневмококковых инфекций (пневмо 23 ) у

ХОБЛ, международные медицинские ассоциации

взрослых пациентов с БА, ХОБЛ, хроническими

[31–34]. В 2012 г. были внесены изменения в ка-

БОД [39–45]. Результаты наблюдения показали

лендарь иммунизации Великобритании и введена

положительное влияние вакцинации

вакциной

рекомендация о вакцинации ППВ23 сварщиков,

для профилактики пневмококковых

инфекций

так как они имеют высокий профессиональный

(пневмо 23 ) на длительность ремиссии выше-

риск развития пневмококковых инфекций, осо-

указанных болезней за счет снижения частоты

бенно долевой пневмонии. Рекомендации Merck

интеркуррентных инфекций, а также иммунокор-

Manual Textbook (2012 г.) включают вакцинацию

ригирующего эффекта ППВ23, улучшения пока-

против гриппа и пневмококковой инфекции в

зателей функции внешнего дыхания, повышения

мероприятия по профилактике пневмокониоза,

толерантности к физической нагрузке, улучшения

связанного с добычей угля, силикоза и асбестоза,

показателей качества жизни. Исследованиями в

наряду с исключением контакта и прекращением

Челябинске установлена клинико-экономическая

курения [35].

эффективность вакцинации вакциной для профи-

В Российской Федерации иммунопрофилакти-

лактики пневмококковых инфекций (пневмо 23 )

ка инфекций у людей с различными сопутствую-

в профилактике обострений ХОБЛ у лиц, работа

щими заболеваниями, в том числе с хроническими

которых связана с вредными факторами: частота

БОД, ППВ23 и вакциной против гриппа реко-

обострений болезни снижалась в 4,8 раза; затра-

мендована в «Протоколе ведения больных ХОБЛ»

ты на терапию обострений — в 2,6 раза в расчете

[36–38]. За период с 2000 г. сотрудниками Научно-

на одного привитого работника. Иммунизация

исследовательского института вакцин и сыворо-

вакциной для профилактики пневмококковых ин-

ток им. И.И. Мечникова РАМН и сотрудниками

фекций (пневмо 23 ) работников промышленного

различных клиник в стационарах Челябинска,

предприятия ОАО «Сильвинит» (г. Соликамск)

Барнаула, Перми,

Соликамска, Благовещенска,

продемонстрировала индекс эпидемиологической

Санкт-Петербурга, Самары, Тюмени, Москвы

эффективности вакцины 2,6 в отношении острых

проводилась специфическая профилактика пнев-

заболеваний верхних дыхательных путей в течение

Респираторные инфекции

осенне-зимнего сезона. Вакцинация против пнев-

лило выявить эффективность вакцинации против

мококковой инфекции уменьшает частоту госпита-

пневмококковой инфекции. На фоне базисной те-

лизаций по поводу пневмонии на 76% у больных с

рапии у вакцинированных больных за 12 мес сни-

ХОБЛ в возрасте до 65 лет и на 48% у пациентов

зилось количество обострений ХОБЛ в 1,8 раза,

с тяжелой ХОБЛ [34] (уровень доказательности

пневмоний — в 3 раза, количество пациентов,

А). Вакцинация пожилых людей с ХОБЛ против

не перенесших за отчетный год инфекций ды-

гриппа и пневмококковой инфекции уменьшает

хательных путей, увеличилось в 9,3 раза, также

риск заболеваемости и госпитализации в связи

у наблюдаемых пациентов достоверно снизилась

с пневмонией на 63,8% (95% ДИ 32,1–80,7), а

заболеваемость ОРВИ и гриппом. В группе кон-

общую смертность — на 81% по сравнению с не-

троля, наоборот, увеличилось количество обостре-

привитыми людьми. Индекс эффективности при

ний ХОБЛ в 1,6 раза, пневмоний — в 13 раз,

иммунизации вакциной против

пневмококковой

уменьшилось количество пациентов, не болевших

инфекции у пациентов с хроническими БОД со-

инфекциями дыхательных путей, соответственно

ставляет 2,9, вместе с вакциной против гриппа —

в 1,6 раза.

9,3; число дней нетрудоспособности уменьшается

За второй год после вакцинации достоверных

в 5,4 раза [39].

изменений в группе наблюдения не произошло,

Федеральная служба Роспотребнадзора ре-

а в группе контроля достоверно увеличилось ко-

комендует в целях недопущения формирования

личество обострений ХОБЛ и уменьшилось число

эпидемических очагов на территориях проводить

пациентов без обострений. Количество перене-

плановую иммунизацию населения против грип-

сенных пневмоний осталось на том же уровне.

па, а также против пневмококковой инфекции

Учитывая ухудшение состояния пациентов в груп-

по эпидемическим показаниям и в группах риска.

пе контроля (увеличение обострений ХОБЛ), по

На кафедре терапии ФДПО ЮУГМУ впервые

этическим соображениям было принято решение

изучена эффективность вакцины для профилак-

их вакцинировать. Дальнейшее сравнение про-

тики пневмококковых инфекций (пневмо 23 ) у

водилось только в группе наблюдения через 36

пациентов с сочетанием пневмокониоза и ХОБЛ,

и 60 мес. Через 3 года в группе контроля умерло

состоящих на учете в Челябинском профпатоло-

2 человека с ХОБЛ III и IV ст., с осложнениями в

гическом центре (2007–2012 гг.). Всего вакцини-

виде хронической дыхательной недостаточности и

ровано 123 человека, из них 19 женщин (15,45%).

хронической сердечной недостаточности. Данные

Средний возраст — 63,38±5,09 лет.

по обострениям ХОБЛ и пневмониям представле-

Вакцинация вакциной для

профилактики

ны на рис. 9.59.

пневмококковых инфекций (пневмо 23 ) пред-

Самое большое снижение обострений отмеча-

лагалась всем лицам с профессиональным ле-

ется в течение первых двух лет после вакцинации

гочным заболеванием, приходившим на прием к

(до 50,42 и 52,50% соответственно), через 5 лет

профпатологу в течение сентября–ноября 2007 г.

этот уровень повышается (до 62,07%), но все рав-

Клинико-инструментальное исследование позво-

но остается достоверно ниже исходного.

100,00%

90,24

90,00%

80,00%

70,00%

60,00%

52,50

53,33

50,42

50,00%

40,00%

40,00

30,00%

25,00

20,00%

13,01

13,33

13,33

10,00%

4,2

2,5

0,00%

0

Группа

Группа

Группа

Группа

Группа

Группа

наблюдения

наблюдения

наблюдения

контроля

контроля

контроля

исходно

через 12 мес

через 24 мес

исходно

через 12 мес

через 24 мес

*p <0,005 (по Манну-Уитни)

Обострение ХОБЛ

Пневмония

Раздел 9

100,00%

90,24

90,00%

80,00%

70,00%

62,07

58,47

60,00%

52,50

50,42

50,00%

40,00%

30,00%

20,00%

13,01

10,34

10,00%

4,20

2,50

4,24

0,00%

Исходно

Через 12 мес

Через 24 мес

Через 36 мес

Через 60 мес

*p <0,005 (по Манну-Уитни)

Обострение ХОБЛ

Пневмония