5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_Том_2,_Чучалин

Окончание табл. 10.2

Эпителиальные опухоли легких

Гистологический тип

Код ICDO

Папилломы

Плоскоклеточная

8052/0

Экзофитная

8052/0

Инвертированная

8053/0

Гландулярная

8260/0

Смешанная плоскоклеточно-гландулярная

8560/0

Аденомы

Склерозирующаяся пневмоцитома

8832/0

Альвеолярная

8251/0

Сосочковая

8260/0

Муцинозная цистаденома

8470/0

Муцинозная гландулярная аденома

8480/0

Рис. 10.13. Раковая клетка типа пневмоцита П II порядка.

Рис. 10.16. Нейроэндокринные гранулы, содержащие хро-

Электронограмма. ×18 000

могранин А в цитоплазме опухолевых клеток. Иммунопе-

роксидазная реакция. ×200

Рис. 10.18. Крупноклеточный светлоклеточный рак легко-

Рис. 10.20. Недифференцированная раковая клетка. Элек-

го. Окраска гематоксилином и эозином. ×200

тронограмма. ×16 000

Гигантоклеточный и веретеноклеточный ва-

•периферическая нейропатия;

рианты крупноклеточного РЛ в настоящее время

•кожные проявления, например черный акан-

вынесены в отдельный гистологический тип —

тоз (acanthosis nigricans);

плеоморфный РЛ.

•изменения картины крови, например лейкемо-

Наихудшим прогнозом обладают крупно- и

идная реакция;

мелкоклеточный рак. Крупноклеточный РЛ при

•гипертрофическая остеоартропатия (деформа-

световой микроскопии содержит крупные ра-

ция пальцев по типу «барабанных палочек»).

ковые клетки, которые при гистохимическом и

Паранеопластические

синдромы встречаются

электронномикроскопическом исследованиях об-

в 1–10% всех случаев РЛ. Адренокортикотроп-

наруживают признаки плоского или железистого

ный и антидиуретический гормоны обычно вы-

эпителия.

рабатываются клетками

мелкоклеточного рака,

МРЛ — группа опухолей, которые на светооп-

а гиперкальциемические

факторы (паратгормон

тическом уровне построены из мелких недиффе-

и паратгормон-подобные пептиды) — клетками

ренцированных раковых клеток. Однако при ги-

плоскоклеточного РЛ. Карциноидный синдром

стохимическом и

электронномикроскопическом

иногда осложняет течение мелкоклеточного рака,

исследованиях в этой группе обнаруживаются

но куда более типичен для карциноида легкого.

опухоли различной дифференцировки [2, 18, 97]:

Особенности гистологической верификации рака

плоскоклеточной,

железистой, нейроэндокрин-

легкого в биоптатах малого размера

ной (преобладает), а также неклассифицируемые

опухоли.

и цитологическом материале

Среди множества гистологических типов РЛ

Классификация ВОЗ 2015 г. предлагает допол-

в настоящее время выделяют нейроэндокрин-

нительные критерии для верификации РЛ в биоп-

ные карциномы, представленные тремя типами

татах малого размера и цитологическом материале

опухолей: высокодифференцированной нейроэн-

с использованием иммуногистохимических мар-

докринной карциномой (синоним — типичный,

керов [138] (табл. 10.3, 10.4). Необходимость такой

доброкачественный карциноид), умереннодиф-

классификации связана с тем, что в 1/3 случаев РЛ

ференцированной

нейроэндокринной карцино-

диагностируется на поздних стадиях, когда опера-

мой (атипичный,

злокачественный карциноид),

ционное лечение откладывается или вовсе не про-

низкодифференцированной нейроэндокринной

водится и морфологическая верификация возмож-

карциномой (мелкоклеточный рак с нейроэндо-

на только на основании изучения биопсийного

кринной дифференцировкой).

либо цитологического материала. Малые биопсии

Метастазирование РЛ происходит на началь-

и цитологический материал также используются

ных стадиях преимущественно лимфогенным

при постановке диагноза РЛ и на ранних стадиях,

путем. Первые метастазы обнаруживаются в ре-

а также он может подвергаться разнообразным

гионарных лимфатических узлах. На поздних ста-

молекулярным методам исследования [81, 86, 137,

диях лимфогенные метастазы распространяются

138]. При этом клиницисты должны учитывать,

в бифуркационные, паратрахеальные, медиасти-

что по биоптатам малых размеров и цитологи-

нальные и шейные лимфоузлы, может развиться

ческому материалу мы можем судить о строении

канцероматоз легких, плевры и брюшины, появ-

опухоли только в полученном материале. В то

ляются гематогенные метастазы в печени, костях,

же время РЛ отличается многообразием своего

надпочечниках, головном мозге.

строения, а на поздних стадиях — и признаками

РЛ нередко сопровождается паранеопластиче-

множественных типов дифференцировки.

скими синдромами. Многие из них вызваны гор-

Предопухолевая дисплазия эпителия легких

мональной активностью опухоли. К типичным для

РЛ паранеопластическим синдромам относятся:

Развитию РЛ могут предшествовать предопу-

•гипонатриемия (гиперсекреция антидиурети-

холевые патологические процессы, которые в ли-

ческого гормона);

тературе обозначаются различными терминами:

•синдром Кушинга (гиперсекреция адренокор-

предопухолевые диспластические процессы или

тикотропного гормона);

дисплазии, предрак и неинвазивные патологи-

•гиперкальциемия (гиперпродукция паратгор-

ческие процессы [136–138]. В отличие от опу-

мона или паратгормон-подобных пептидов);

холевых процессов других локализаций, термин

•гипокальциемия (гиперсекреция кальцитони-

«внутриэпителиальная неоплазия легких» пока

на);

не используется. Термин «предрак» предложен в

•гинекомастия (гиперсекреция гонадотропи-

1896 г. Dubreuil для описания предраковых кера-

нов);

тозов кожи. В Советском Союзе учение о предраке

•карциноидный синдром (гиперсекреция серо-

было разработано Л.М. Шабадом с сотрудника-

тонина);

ми. В Энциклопедическом словаре медицинских

•синдром Итона–Ламберта;

терминов (1983) дается следующее определение

•тромбопатии (особенно часто при муцинозных

предрака: «Предрак — общее название врожден-

аденокарциномах);

ных или приобретенных диспластических измене-

Новая терминология для

Морфология/окраски

Классификация ВОЗ 2015 г.

малых биопсий/цитологии

для малых биоптатов

Аденокарцинома (присутствуют

Гистологические признаки адено-

Аденокарцинома по преобладающе-

гистологические маркеры желези-

карциномы

му строению: стелющаяся, ацинарная,

стой дифференцировки)

папиллярная, солидная и микропа-

Аденокарцинома в зависимости от

пиллярная.

Микроинвазивная аденокарцинома,

преобладания структурного ком-

аденокарцинома in situ или инвазив-

понента (стелющаяся, ацинарная,

ная стелющаяся аденокарцинома

папиллярная, солидная и микропа-

пиллярная).

Аденокарцинома стелющаяся

(уточнять без других компонентов,

невозможность исключения инвазии)

Микроинвазивная аденокарцинома,

аденокарцинома in situ или инвазив-

ная стелющаяся аденокарцинома

Инвазивная муцинозная аденокар-

Инвазиваная муцинозная аденокар-

цинома (описываются структурные

цинома

изменения, используется термин

«муцинозная стелющаяся аденокар-

цинома» при наличии стелющегося

роста)

Аденокарцинома коллоидного типа.

Морфологические признаки адено-

Коллоидная аденокарцинома.

Коллоидная аденокарцинома.

карциномы обнаруживаются только

Аденокарцинома эмбрионального

при дополнительных методах (напри-

Эмбриональная аденокарцинома.

типа. Эмбриональная аденокарци-

мер, позитивная реакция TTF-1)

нома.

Аденокарцинома кишечного типа.

Аденокарцинома кишечного типа.

Немелкоклеточная карцинома, с

Аденокарцинома (часто солидного

признаками железистой дифферен-

типа)

цировки

Плоскоклеточная карцинома.

Гистологические признаки плоско-

Плоскоклеточная карцинома.

клеточного рака.

Плоскоклеточная карцинома (неоро-

Немелкоклеточная карцинома, с

Морфологические признаки плоско-

говевающая является частым компо-

признаками плоскоклеточной диффе-

клеточной карциномы обнаружи-

нентом опухоли)

ренцировки

ваются только при дополнительных

методах (например, позитивная

реакция p40)

Немелкоклеточная карцинома неяс-

Нет гистологических и иммунофе-

Крупноклеточная карцинома

ной природы

нотипических маркеров аденокар-

циномы, плоскоклеточногой или

нейроэндокринной карциномы

Мелкоклеточная карцинома

Мелкоклеточная карцинома

НМРЛ с нейроэндокринной дифферценцировкой и наличием ней-

Крупноклеточный рак с нейроэндокринной диф-

роэндокринных маркеров.

ференцировкой

При отсутствии нейроэндокринных маркеров высказывается

подозрение о крупноклеточном раке с нейроэндокринной диф-

ференцировкой

Морфология плоскоклеточной карциномы в сочетании с аденокар-

Железисто-плоскоклеточная карцинома (при

циномой: нет гистологических признаков плоскоклеточной карци-

условии присутствия каждого из компонентов

номы или аденокарциномы, но имеются иммуногистохимические

более чем на 10% территории опухоли) ≥10%)

маркеры железистой и плоскоклеточной дифференцировки.

Аденокарцинома, плоскоклеточная или желе-

Необходимо использование иммуногистохимии для постановки

зисто-плоскоклеточная, или крупноклеточная

диагноза

карцинома с неклассифицируемыми иммуноги-

стохимическими признаками

НМРЛ с веретеновидными клетками и/или гигантскими клетками

Плеоморфная, веретеноклеточная и/или гиганто-

карциномы (имеются указания на плоскоклеточную карциномы

клеточная карцинома

или аденокарциному)

195

полигональных клеток, которые уплощались по

мере приближения к эпителиальной поверхности

и ороговевали, в некоторых местах определялись

межклеточные цитоплазматические мостики.

Плоскоклеточная интраэпителиальная неопла-

зия бронхиального эпителия отличается появлением

признаков тканевой и клеточной атипии в мета-

плазированном многослойном плоском эпителии,

в зависимости от выраженности которых выде-

ляются дисплазии трех степеней. Для интраэпи-

телиальной неоплазии бронхиального эпителия 1-й

степени характерны незначительно выраженные

клеточный полиморфизм, преимущественно в ба-

зальных отделах — нижней 1/3, созревание клеток

в средних и поверхностных слоях, где обнаружи-

Рис. 10.23. Интраэпителиальная плоскоклеточная неопла-

ваются ороговевающие эпителиоциты, митозы от-

сутствуют или единичные, слабая вариабельность

зия бронхиального эпителия 3-й степени. Окраска гематок-

ядерно-цитоплазматического соотношения, грану-

силином и эозином. ×200

лированный хроматин ядер, отсутствие ядрышек.

Для интраэпителиальной неоплазии бронхиального

эпителия 2-й степени характерен умеренно выра-

женный клеточный полиморфизм, представлен-

ный в 2/3 эпителиального пласта, с сохранением

созревания и ороговения клеток в поверхностных

слоях, единичные митозы обнаруживаются в ба-

зальных и парабазальных слоях, отмечаются уме-

ренная вариабельность ядерно-цитоплазматиче-

ского соотношения, гранулированный хроматин

ядер, отсутствие ядрышек. При интраэпителиаль-

ной неоплазии бронхиального эпителия 3-й степени

(рис. 10.23–10.24) обнаруживается выраженный

клеточный полиморфизм, распространяющийся

вплоть до поверхностных слоев, однако в поверх-

ностных слоях обнаруживаются ороговевающие

Рис. 10.24. Интраэпителиальная плоскоклеточная нео-

эпителиоциты, митозы выявляются в нижних 2/3

эпителиального пласта, представлены увеличение

плазия бронхиального эпителия 3-й степени. Ki-67 в ядрах

и выраженная вариабельность ядерно-цитоплаз-

эпителия всех слоев атипичного плоского эпителия. Тот же

препарат. Окраска гематоксилином и эозином. ×400

матического соотношения, конденсированный

хроматин ядер, часто крупные ядрышки. В целом

уровень экспрессии Ki-67 довольно низкий, менее

5% [15]. При электронной микроскопии обнару-

живаются атипичные клетки с десмосомальными

межклеточными контактами, располагающиеся на

базальной мембране (рис. 10.25).

Карцинома на месте большинством авторов

также рассматривается среди диспластических

процессов бронхиального эпителия и бывает труд-

но отличимой от дисплазии 3-й степени. Однако

имеются некоторые особенности карциномы на

месте, связанные с значительно выраженным кле-

точным и ядерным полиморфизмом, распростра-

няющимся во всех слоях эпителия, отсутствием

признаков созревания эпителиальных клеток (от-

сутствием в поверхностных слоях ороговевающих

эпителиоцитов), митозы обнаруживаются во всех

слоях эпителиального пласта, наблюдаются увели-

чение и выраженная вариабельность ядерно-цито-

Рис. 10.25. Интраэпителиальная плоскоклеточная неопла-

плазматического соотношения, конденсирован-

зия бронхиального эпителия 3-й степени. Пласт клеток с

ный хроматин ядер, которые содержат крупные

десмосомальными контактами, пучками тонофиламентов,

ядрышки.

содержащих атипичные ядра. Электронограмма. ×10 000

197