5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пороки_развития_и_наследственные_заболевания

Дыхательная система человека пороки развития и наследственные заболевания легких

Жалобы: на мучительный приступообразный кашель с вязкой, трудно отхаркиваемой мокротой­ (является типичной жалобой), одышку при умеренных физических нагрузках, а иногда даже в покое. Иногда отмечается кровохарканье. До 80% больных предъявляют те или иные жалобы, обусловлен­ные поражением пищеварительной системы, в том числе на чере­дование поноса и запора, урчание в животе, плохую переносимость­ жиров («жирный» полужидкий или жидкий кал), боли в эпигастральной области в связи с язвой желудка, боли в правом подреберье вследствие сопутствующего холецистита.

Физикальное обследование: бледность кожных покровов,­ иногда одутловатость лица, умеренный или выраженный цианоз видимых слизистых оболочек. Грудная клетка иногда имеет увеличенный сагиттальный размер (бочкообразная форма).

При перкуссии могут определяться признаки эмфиземы (коробочный тон, сужение перкуторных границ сердца, низкое стояние и малая подвижность диафрагмы). При аускультации выслуши­ ваются жесткое, а в верхних отделах нередко ослабленное дыха­ ние, рассеянные сухие хрипы, влажные средне- и мелкопузырча­ тые хрипы, особенно ярко выраженные в периоды обострений.

Рентгенологическая картина: распространенное усиление легочного рисунка за счет интерстициальных изменений. Легочный рисунок представляется тяжистым в случае преобладания перибронхиальных изменений или сетчатым при вовлечении в процесс периацинарных и перилобулярных элементов соединительной ткани. Корни легких расширены. При эмфизематозных изменениях обнаруживаются повышение прозрачности легочных полей, преимущественно в верхних отделах­. В периоды обострений интерстициальные изменения нарастают, появляется сегментарная или полисегментарная пневмоническая инфильтрация.

При бронхографии выявляются изменения, связанные с гиперсекрецией­ вязкой мокроты («обрывы» бронхов, фрагментированное их заполнение, неровность контуров, уменьшение числа боковых ветвей). Более чем у трети больных обнаруживаются цилиндрические, реже смешанные, бронхоэктазии в нижних отделах легких.

101

Е.А. Бородулина, Г.Н. Суворова, Б.Е. Бородулин

Бронхоскопия: диффузный­ гнойный эндобронхит с характерными слизисто-гнойными тяжами, располагающимися по продольным складкам слизистой оболочки, иногда обширные фибринозные («дифтероидные») пленки. Секрет вязкий, с трудом аспирируется.

Исследование ФВД: вентиляция нарушена по обструктивнорестриктивному типу, ООЛ увеличивается уже на ранних этапах заболевания, уменьшается соотношение ОЕЛ/ ЖЕЛ, снижаются индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ) и другие скоростные­ показатели.

Решающее значение в диагностике­ и дифференциальной диагностике муковисцидоза имеет исследование электролитов пота (потовая проба), которое Международная­ ассоциация по кистозному фиброзу рекомендует производить по методу Гибсона и Кука.

В детской практике содержание в поте хлоридов выще 60 ммоль/л и натрия выше 70 ммоль/л большинство авторов считают абсолютным доказательством наличия муковисцидоза. Концентрация хлоридов и натрия ниже 40 ммоль/л позволяет отвергнуть этот диагноз. При концентрации 40—60 ммоль/л и наличии клинических признаков муковисцидоза необходимы динамическое наблюдение за больными и повторные анализы электролитов пота. Теми же критериями можно пользоваться и при обследовании взрослых, хотя концентрация электролитов пота в норме у них несколько выше, чем у детей. Течение заболевания характери­ зуется периодическими обострениями и ремиссиями. Обострения протекают чаще по бронхитическому, реже по пневмоническому, типу, причем пневмонии отличаются тяжелым затяжным течением­ и склонностью к деструкции.

Осложнений муковисцидоза со стороны дыхательной сис­ темы: СП, кровохарканье. Может развиться тяжелая бронхиальная астма. ДН следует считать характерным­ проявлением при тяжелом и средней тяжести муковисцидозе. В терминальной фазе заболевания возникают проявления легочного сердца (набухание шейных вен, увеличение­ печени, отеки нижних конечностей и в области поясницы­. Симптомы со стороны органов пищеварения (понос, «жирный»­ кал, плохая переносимость жиров и т. д.) являются типичными­ проявлениями заболевания, а не его осложнениями.

102

Дыхательная система человека пороки развития и наследственные заболевания легких

Лечение. Осуществляется по трем основным направлениям: 1) восстановление воздухопроводящей и очистительной­ функции бронхиального дерева; 2) подавление инфекционного процесса­ в бронхах; 3) заключается в диетотерапии и коррекции ферментативной недостаточности поджелудочной же­лезы у больных со смешанной формой заболевания.

Традиционные отхаркивающие средства практически не дают эффекта. Благоприятное терапевтическое действие оказывают­ муколитики.

Применяют 5 мл 10% раствора N-ацетилцистеина в ингаляциях (флуимуцил) и др. При назначении муколитиков внутримышечно или внутрь они оказывают воздействие и на слизистые железы органов пищеварения.

Большое значение имеют лечебные (санационные) бронхоскопии, которые в периоды обострений следует осуществлять 1—3 раза в неделю с введением в бронхиальное дерево муколитических препаратов. В улучшении бронхиальной проходимости играют физиотерапевтические процедуры, например вибромассаж,­ а также ЛФК.

Антибактериальную терапию назначают в периоды обострений. Антибактериальные­ средства выбирают в соответствии с особенностями высеваемой из дыхательных путей микрофлоры.

Диетотерапия при смешанной форме заболевания предусмат­ ривает ограничение жиров с одновременным назначением жиро­ растворимых витаминов (A, D, Е) и увеличение потребления белка до 3—5 г на 1 кг массы тела в сутки. Ферментативная не­ достаточность внешнесекреторной функции поджелудочной же­ лезы является показанием к заместительной терапии (панкреа­тин, панзинорм-форте, фестал и др.).

Профилактика. Представляет большие трудности и связана с проблемой диагностики­ гетерозиготного носительства гена болезни. Облигатными гетерозиготами можно считать лишь родителей больных детей. Исследование новорожденных на гомозиготное носительство гена муковисцидоза позволяет в первые дни жизни установить диагноз и рано начать адекватное лечение. Прогноз при муковисцидозе остается серьезным. Раннее установление­ диагноза

103

Е.А. Бородулина, Г.Н. Суворова, Б.Е. Бородулин

и своевременно начатое комплексное лечение во многих случаях позволяют предупредить прогрессирование болезни­ и существенно продлить жизнь больных.

3.11. СИНДРОМ НЕПОДВИЖНЫХ РЕСНИЧЕК

Синдром неподвижных ресничек представляет собой генети­ чески гетерогенную наследственную аномалию структуры и функции­ реснитчатого эпителия дыхательных путей, ответственного за мукоцилиарный клиренс. Микроструктурные изменения ресничек­ и недостаточность синтеза в них АТФ, ведущая к тяжелым функциональным нарушениям, наследуются по аутосом- но-рецессивному типу. Аномалия имеет системный характер и сопровождается неподвижностью спермий у мужчин. Синдром неподвижных­ ресничек сочетается с обратным рас­положением внутренних органов, но может наблюдаться и без него. Нарушение мукоцилиарного клиренса ведёт к задержке инфицированной слизи в бронхиальном дереве, развитию рецидивирующего бронхита и бронхоэктазий.

Клиническая картина. Проявление синдрома начинается в раннем детстве, но может быть длительное бессимптомное течение. Жалобы: на кашель с гнойной мокротой, подверженность вирусным респираторным инфекциям, повторные пневмонии. В большинстве случаев наблюдается классическая триада Зиверта – Картагенера.

В бронхах клинически, рентгенологически и эндоскопически обнаруживается картина тяжело протекающих бронхоэктазов при обратном расположении легких и сердца (расположение брюшных органов нередко бывает нормальным). При рентгено­ графии костей черепа выявляются недоразвитость придаточных пазух носа и картина хронического их воспаления.

Бронхоскопическая биопсия слизистой бронхиального­ дерева с последующей электронной микроскопией препарата,­ выявляет недоразвитие и аномальную микроструктуру­ ресничек.

104

Дыхательная система человека пороки развития и наследственные заболевания легких

Лечение. Диспансерное наблюдение. Санации трахеобронхиального дерева лечебной бронхофиброскопией. При локализованных мешотчатых бронхоэктазах – оперативное лечение.

Прогноз. При систематическом лечении относительно­ благоприятен.

Вопросы для самоконтроля

1.Какой диагностический тест является наиболее точным при болезни Гирке?

2.К каким поражениям лёгких приводит дефицит αı- ингибитора протеаз?

3.Назовите главные диагностические критерии врождённой недостаточности αı-ингибитора протеаз?

4.При каких наследственных заболеваниях возникает спонтанный пневмоторакс?

5.Синдром Морфана ведёт к поражению только лёгких?

6.Какова клиника синдрома Черногубова – Элерса – Данлоса?

7.Как диагносцируется первичная лёгочная гипертензия?

8.Назовите формы поражения лёгких при муковисцидозе?

9.Как проявляется болезнь Ослера – Рандю?

105

ГЛАВА

4

ПОРАЖЕНИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПЕРВИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЯХ

В основе первичных иммунодефицитов (ИД) лежит генетически обусловленная неспособность организма­ реализовать ка- кие-либо звенья иммунного ответа. Как правило, проявляются на ранних этапах постнатального периода (сразу пос­ле рождения), наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

Выделяют специфические ИД, когда дефекты затрагивают специфические механизмы­ иммунитета (антителообразование и клеточные реакции) и неспецифические ИД, когда имеет место поражение фагоцито­за, системы комплемента. Расстрой­ ства иммунной системы могут затрагивать В- или Т-системы иммунитета­. Возможна комбинированная иммунологическая недостаточность­.

Все многообразие форм специфических ИД разделено на три большие группы:

1.Комбинированные, с поражением клеточного (Т) и гуморального­ (В) звеньев иммунитета.

2.Иммунодефицитные состояния (ИДС) с преимущественным

дефектом­ клеточного (Т) иммунитета.

3.ИДС с нарушением продукции антител; т.е. с дефицитом В-системы иммунитета.

P.M. Хаитов и др. (1991) выделяют пять основных типов нарушений­ иммунитета при врожденных иммунодефицитах:

106

Дыхательная система человека пороки развития и наследственные заболевания легких

•комбинированные поражения клеточного и гуморального иммунитета,­ при которых имеется выраженный дефицит Т- и В-клеточного иммунитета;

•при поражениях главным образом Т-клеточного звена иммунитета;­

•при нарушениях В-систем, иммунодефицитах, сопровождающихся­ агаммаили гипогаммаглобулинемией (чащеIgG илиIgA) или при селективных иммунодефицитах разных субклассовIgG (как правило, IgG2 илиIgG4);

•при нарушениях системы комплемента;

•при различных нарушениях функции нейтрофилов.

В настоящее время насчитывается более 70 форм первич­ного иммунодефицита, причем каждая форма может иметь варианты или патология одних клеток сочетается с патологией­ других. 50% всех случаев первичного иммунодефицита представлены дефицитом иммуноглобулинов, 30% приходится­ на дефекты клеточного иммунитета, 18% – на наследственные­ нарушения фагоцитоза, 2% – на нарушения в системе­ комплемента.

Установлено, что основной причиной развития первично­го иммунодефицита является дефект того или иного гена, из-за которого на определенной стадии может останавливаться­ процесс клеточной дифференцировки или возникает недостаток белка или фермента. Другие иммунодефицитые заболевания связаны с нарушением внутриутробного развития (синдром Ди Джордже, как правило, развивается у детей, матери которых больны алкоголизмом). Какие кон­кретные биологические процессы участвуют в развитии первичных иммунодефицитных состояний, пока не ясно. Среди многочисленных причин, приводящих к развитию­ тяжелой острой или хронической патологии бронхолегочной системы, первичные (генетически-детерминированные или врожденные) дефекты иммунной системы занимают особое место.

Для легочных синдромов с дефектами иммунной системы характерны повышенная восприимчивость к инфекциям, которые плохо поддаются лечению, необычность возбудителя, неожиданные или тяжелые осложнения, отсутствие­ бессимптомных ремиссий.

107

Е.А. Бородулина, Г.Н. Суворова, Б.Е. Бородулин

Патология нижних отделов респираторного тракта, обусловленная первичными иммунодефицитными состояниями (ИДС), составляет около 3% в структуре хронических заболеваний бронхолегочной системы. Эта цифра ориентирует лишь на наиболее грубые и легко диаг­ностируемые формы первичных ИДС. На самом деле она более высока.

Являясь клинико-лабораторными синдромами, а не нозологическими формами, первичные ИДС не имеют специфических­ клинических признаков и проявляются в виде симптомо-комплексов: инфекционного, аллергического, аутоиммунного, онкологического­ и др. Их можно считать клиническими «масками» ИДС.

Имеются особенности наименования отдельных форм ИДС. Одни из них именуются по главному лабораторному дефекту иммунной системы (агаммаглобулинемия, гипоиммуноглобулинемии, общая вариабельная иммунологическая недостаточность­ и т. д.), другие – по клиническим маркерам (атаксия – телеангиэктазия, хронический кожно-слизистый кандидоз и т. д.), третьи – по фамилии авторов, впервые описавших данную форму­ иммунодефицита (например, синдром Вискотта—Олдрича, синдром Незелофа).

При первичных ИДС встречаются любые поражения бронхолегочной системы: острые и хронические брон­хиты, бронхопневмонии,деструктивныепневмонии,плевриты,диффузныйпневмосклероз, астматические бронхиты и бронхиальная­ астма (атонической, инфекционной или смешанной этиологии),­ интерстициальные пневмонии и другие клинические варианты­ заболеваний легких. Эти заболевания при первичных ИДС могут быть изолированными или в сочетаниях. Ряд форм ИДС приводит к типичным заболевания бронхолегочной системы, однако при большинстве первичных ИДС предсказать развитие определенной нозологической­ формы поражения легких невозможно. Клинические проявления (клинические «маски») при первичных ИДС – это результирующая всех составляющих понятия «иммунокомпетентность».

Системная патология иммунитета, имеющая место при первичных ИДС, лимитирует компенсаторные резервы, что на­ходит отражение в тяжести, необратимости и плохом прогнозе бронхолегочных заболеваний при первичных ИДС.

108

Дыхательная система человека пороки развития и наследственные заболевания легких

Различные формы первичных­ ИДС создают разную основу для развития сначала рецидивирующих, а затем хронических заболеваний бронхолегочной системы. Дефекты фагоцитоза (фагоцитар- но-мононуклеарной системы) вызывают ту или иную дефектность

впредъявлении антигена, ослабление медиаторного звена проведения сигнала индукции иммунного ответа лимфоидной иммунной системе, что так или иначе сказывается на его силе, темпе и специфичности. Дефекты лимфоидного иммунитета сами по себе приводят к неполноте­ или замедлению элиминации антигенов, что способствует­ хронизации антигенемии, вызывающей поликлональную активацию,­ специфические и неспецифические аутоиммунные и лимфопролиферативные реакции.

Врезультате сложных взаимодействий различных регуляторных сигналов наступает глубокий дисбаланс иммунной системы, приводящий к ослаблению иммунокомпетентности, что способствует заселению организма человека необычными сочетаниями­ инфекционных агентов, в том числе и оппортунистическими.

Наибольшая тяжесть свойственны поражениям бронхолегочной системы при дефицитах антител и при комбинированных Т—В – формах первичных ИДС, тогда как при других формах клиническая выраженность менее значительна.

Первичные ИДС клинически дебютируют в большинстве случаев­ в раннем детском возрасте; это их существенный признак, имеющий диагностическое и диффе- ренциально-диагностическое значение.

Бронхолегочная патология у детей с первичными­ ИДС формируется постепенно. Первые респираторные­ заболевания регистрируются на 1—2-м году жизни, в виде повторяющихся ОРВИ, которые осложняются бронхитами­ и пневмониями. Такой ребенок долго расценивается­ как «ослабленный». Формирование хронического бронхолегочного процесса у него идет незаметно. Указания

ванамнезе на клинический эффект иммунотерапевтических средств (чаще всего гамма-глобулинов или плазмы) при бронхолегочных заболеваниях являются косвенным­ свидетельством иммунодефицитной основы инфекционной патологии.

109

Е.А. Бородулина, Г.Н. Суворова, Б.Е. Бородулин

Формы ИДС, обнаруживаемые у взрослых с длительным анамнезом рецидивирующих и хронических­ инфекционных заболеваний, почти всегда являются первичными­.

Важным в диагностике первичных ИДС независимо­ от возраста является фактор политопности инфекционного­ синдрома. При всех формах ИДС с основным компонентом бронхолегочной патологии, имеется хотя бы еще один очаг рецидивирующей или хронической инфекции. Наиболее часто это гнойный двусторонний синусит, отит, гнойные инфекции кожи и подкожной­ жировой клетчатки, гнойные лимфадениты, бактериальные поражения слизистых оболочек (конъюнктивы, желудочно-кишечного, мочеполового трактов). Сепсис, гнойный менингит и другие

генерализованные бактериальные инфекции не характерны для больных с первичными ИДС, за исключением, видимо, детей первых 2 лет жизни.

Инфекционно-воспалительныепоражениялегкихмогутвстре- чаться при большинстве форм лимфоидных ИДС. Ал­лергическая патология присуща селективному­ дефицитуIgA тесно ассоциируемому с астматическим бронхитом и бронхиальной астмой, атопическим дерматитом. Клинические формы и течение аллергических заболеваний­ не отличаются от проявлений этих же заболеваний­ у больных без ИДС, как у взрослых, так и у детей.

Аутоиммунные поражения легких при первичных ИДС явля­ ются редкостью.

Частота онкологических заболеваний среди больных с первич­ ными ИДС в сотни и тысячи раз превышает таковую в популяции. Наиболее подвержены онкопатологии больные с такими сложными формами ИДС, как атаксия – телеангиэктазия, синдром Вискотта -Олдрича, общая вариабельная иммунологическая недостаточность. Онкопатология при этих и других первичных ИДС имеет выраженный тропизм к лимфоидной ткани и проявляется в детском возрасте.

Одна из наиболее сложных для диагностики форм первич­ной иммунологической недостаточности – ИДС с поздним началом­. Позднее начало характерно для общего вариабельного ИДС. Природа этого явления не изучена.

110