5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пороки_развития_и_наследственные_заболевания

Дыхательная система человека пороки развития и наследственные заболевания легких

Лечение. Производят дренирование плевральной полости тонким дренажем во втором межреберье с постоянной активной аспирацией. При многократном рецидивировании эпизодов СП показано оперативное лечение, направленное на устранение источника поступления воздуха в плевральную полость (ушивание, резекция булл) и формирование сращений между плевральными листками (плевродез).

3.3. БОЛЕЗНЬ ГИРКЕ

Болезнь Гирке – впервые описанаS. Gierke в 1929 г. (син: гликогеноз I типа, гликогеноз нефромегальный) – наследственная энзимопатия, относящаяся к так называемым болезням накопления. Характеризуется патологическим отложением гликогена нормаль­ ной структуры в различных органах и тканях и наследуется по ауто- сомно-рецессивному типу.

В основе биохимических нарушений лежит врож­денное отсутствие у больного фермента глюкозо-6-фосфатазы, вследствие чего нарушаются процессы распада и синтеза гликогена, который избыточно накапливается­ в различных органах (в печени, почках, легких и т. д.). В результате накопления гликогена в стенках альвеол нарушаются диффузная ёмкость лёгких (DL) и выработка сурфактанта. Это может обусловить коллапс легочной ткани и нарушение вентиляционно-перфузионных отношений с развитием гипоксемии. Далее формируются вторичные изменения­ в бронхах.

Клиническая картина. Заболевание проявляется у детей после рождения. Характерные симптомы: отсутствие аппетита, рвота, гипогликемические су­дороги (вплоть до комы), респираторный дистресс-синдром новорожденных­ (РДСН), интермиттирующие повышения температуры,­ стеаторея, креаторея, кетонурия. Постепенно развиваются гепато- и нефромегалия. При тяжелом течении больные погибают в раннем детстве.

У лиц достигающих пубертатного периода, состояние может стабилизироваться и на первый план могут выступать поражения легких и бронхов. Отмечаются одышка, кашель со

91

Е.А. Бородулина, Г.Н. Суворова, Б.Е. Бородулин

слизисто-гнойной или гнойной, иногда обильной, мокротой­. При осмотре: выслушиваются влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах легких; печень значительно увеличена и безбо­ лезненна. Рентгенологическое исследование: усиление и сетчатая деформация легочного рисунка, тяжистость в нижних отделах. С помощью бронхографии у некоторых больных обнаруживаются бронхоэктазии. Функциональные исследования­: рестриктивные нарушения, снижение DL. Биопсия легочной ткани: отложения гликогена в стенках альвеол. Наиболее точным диагностическим тестом является пункция печени, при гистохимическом исследовании ткани которой выявляется­ снижение активности глюкозо-6-фосфатазы.

Лечение. Симптоматическое. При наличии бронхоэктазий показана санация бронхиального дерева.

Прогноз даже у больных, переживших детский возраст, сле­ дует ставить с осторожностью.

3.4. ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ СИНДРОМЕ МАРФАНА

Синдром Марфана – это наследственное системное заболевание структурных белков соединительной­ ткани, наследуемое по аутосомно-доминантному типу­ и характеризующееся полиморфизмом проявлений. У 60% больных поражается сердечно-сосуди- стая система, затем скелет, глаза. Изменения легких отмечаются в 10—20% случаев. Признаки заболевания диагностируются­ уже в детстве – это высокий рост, астеническое телосложение, долихоцефалия, прогнатия, «готическое» небо, воронкообразная грудь, кифоз, разболтанность суставов, арахнодактилия, подвывих­ хрусталика. В молодом возрасте быстро прогрессирует раз­витие аневризмы начального отдела аорты.

Клиническая картина. Наиболее типичны медленно прогрессирующая эмфизема, рецидивирующий СП, может выявляться­ кистозная гипоплазия и склонность к деструктивным пневмониям. В моче повышено выделение гидроксипролина – аминокислоты, входящей в состав коллагена.

92

Дыхательная система человека пороки развития и наследственные заболевания легких

Лечение. Симптоматическое. При рецидивирующем СП оперативное лечение (тот или иной вид плевродеза).

Прогноз. Зависит от тяжести поражения сердечно-сосудистой системы.

3.5. ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ СИНДРОМЕ ЧЕРНОГУБОВА – ЭЛЕРСА – ДАНЛОСА

Синдром Черногубова – Элерса – Данлоса представляет со­ бой наследственное заболевание, характеризующееся молекуляр­ ным дефектом коллагена. Тип наследования аутосомно-доминант- ный, хотя возможно существование и аутосомно-рецессивной формы. Генный дефект, по-видимому, связан с Х-хромосомой.

Клиническая картина. Все варианты заболевания характеризуются истончением, дряблостью и повышенной ранимостью кожи, соединительнотканных структур, повышенной ранимостью сосудов (склонность к петехиям, кровоподтекам и т. д.).

В легких рано формируется эмфизема, нередко отмечается рецидивирующий СП. Часто возникают пневмониты с наклоннос­ тью к деструкции легочной ткани, формирование кист, абсцессов, бронхоэктазий.

Лечение. Симптоматическое. Прогноз. Неблагоприятный.

3.6. ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ БОЛЕЗНИ (СИНДРОМЕ) ОСЛЕРА—РАНДЮ

Болезнь (синдром) Ослера – Рандю(син.: геморрагический телеангиэктатический синдром, геморрагический­ ангиоматоз) характеризуется наследственной неполноценностью­ мезенхимальных тканей и передается по аутосомно-доминантному типу. В основном поражаются мелкие сосуды, трансформирующиеся в множественные телеангиэктазии и мелкие артериовенозные свищи, склонные к кровотечению. В легких могут формироваться множественные

93

Е.А. Бородулина, Г.Н. Суворова, Б.Е. Бородулин

мелкие артериовенозные­ свищи, обусловливающие анатомическое шунтирование венозной крови в артериальное русло и появление гипоксемии.

Клиническая картина. Проявляется множественными телеангиэктазиями на коже и видимых слизистых­ оболочках. Имеется склонность к носовым, желудочным, кишеч­ным и почечным кровотечениям. При поражении легких наблюдается кровохарканье и легочные кровотечения. Как следствие гипоксемии (связанной с шунтированием крови) отмечается цианоз, одышка, изменение концевых фаланг пальцев по типу барабанных палочек. Физикальная картина поражения легких­ нехарактерна. Рентгенологические изменения также могут не наблюдаться. При формировании крупных артериовенозных аневризм отмечаются ограниченные затенения с расширением приводящих и отводящих сосудов. Ангиопульмонография – в области тени обнаруживается патологический­ сброс крови.

Лечение. Симптоматическое. При наличии крупных артериовенозных аневризм легочных сосудов возможна операция (удаление соответствующей доли легкого) или эндоваскулярное вмешательство с эмболизацией патологического сосудистого­ сообщения.

Прогноз. Неблагоприятный при тяжелом течении.

3.7. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ФИБРОЗ ЛЕГКИХ

Наследственный идиопатический фиброз легких представляет собой заболевание неясной природы, передающееся по аутосом­ но-доминантному типу. Встречается редко.

По клиническим и морфологическим признакам наследствен­ ный идиопатический фиброз отличается от идиопатического фиброзирующего альвеолита (болезнь Хаммена—Рича) только семейным распространением.

Патогенез. Изучен недостаточно. Возможно, что у генетически предрасположенных лиц запрограммирована патологическая иммунная реакция на каждый новый антиген, что приводит к на-

94

Дыхательная система человека пороки развития и наследственные заболевания легких

рушениям в системе коллаген – коллагеназа – ингибиторы коллагеназы, в результате чего преимуществен-но в легких начинается усиленное коллагенообразование, а диффузный пневмосклероз ведет к прогрессированию ДН и летальному исходу.

Клиническая картина. Заболевание на­чинается в возрасте 35—50 лет. Жалобы: на прогрессирующую одышку, кашель, снижение массы тела, субфебрильную температуру, слабость. Осмотр: цианоз кожи, слизистых оболочек, изменение­ концевых фаланг пальцев по типу барабанных палочек, ногтей по типу часовых стекол. Физикальное обследование: выслушиваются жесткое дыхание и сухие хрипы, напоминающие треск сминаемого­ целлофана. Рентгенологически: резкое уси­ление легочного рисунка, мелкосетчатая или сетчатая его деформация,­ высокое стояние диафрагмы, в далеко зашедших случаях ячеистый рисунок по типу «сотового легкого». Исследование ФВД: выраженные рестриктивные нарушения. Биопсия: выявляется картина, характерная для идиопатического фиброзирующего альвеолита (трансброн­ хиальной или открытой).

Диагноз наследственного идиопатического фиброза легких можно поставить только на основании тщательного изучения семейного анамнеза (выявление аналогичной патологии у кровных­ родственников).

Лечение. Используют­ стероидные гормоны в сочетании с препаратами препятствующими развитию фибро­за. В поздних стадиях присоединяют иммуносупрессанты и цитостатики.

Прогноз. Неблагоприятный. При рано начатом адекватном лечении возможно наступление длительной ремиссии, частичное обратное развитие изменений в легком, в ре­зультате чего жизнь больных существенно продлеваются.

3.8. ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ ПРОГЕРИИ

Прогерия (син.: «вялая кожа»,cutislaxa) – это редкое наследственное заболевание, передающееся по рецессивному­ типу сцепления с Х-хромосомой, Характеризуется генерализованным

95

Е.А. Бородулина, Г.Н. Суворова, Б.Е. Бородулин

поражением соединительной ткани, в частности­ ткани легких. Биохимической основой прогерии является врожденная недостаточность фермента лизилоксидазы, что приводит­ к нарушению формирования коллагеновых волокон. В легких развиваются изменения по типу прогрессирующей­ эмфиземы.

Клиническая картина. Клинически может проявиться в любом возрасте. Изменения в легких чаще диагностируются­ после 25 лет. Жалобы: на одышку при физи­ческих нагрузках, мышечную слабость, адинамию. Физикальное обследование: резко измененная «старческая» кожа, лишенная нормальной эластичности и висящая складками, несмотря на молодой возраст, мышечная атрофия­. При исследовании легких выявляется физикальная, рентгенологическая­ и функциональная картина первичной эмфиземы.

Диагностическое­ значение имеет снижение содержания меди в сыворотке крови, а также уменьшение активности лизилоксидазы.

Лечение. Симптоматическое. Прогноз. Неблагоприятный.

3.9. ПЕРВИЧНАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Наследственная первичная легочная гипертензия – это редкое заболевание, характеризующееся неуклонно прогрессирующим повышением давления в легочной артерии и передающееся главным образом аутосомно-доминантным путем. Описаны также семьи с рецессивным типом наследования, сцепленным­ с Х-хромосомой.

Известны случаи возникновения легочной гипертензии и под влиянием экзогенных факторов: при приеме средств, способствующих снижению аппетита (аминорекс), пероральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов.

Патогенез. Почти не изучен. Выделяют два типа первичной легочной гипертензии. При первом из них, встречающемся­ в большинстве случаев, непосредственной причиной повышения­ давле-

96

Дыхательная система человека пороки развития и наследственные заболевания легких

ния в легочной артерии являются резкая гипертрофия,­ фиброз и фиброэластоз мышечного слоя легочных артериол, что связано с генетически обусловленным дефектом гладкомышечных волокон. При втором, значительно более редком, отмечается рыхлый базофильный клеточный фиброз,­ приводящий к сужению и облитерации легочных венул.

Клиническая картина. Болеют молодые женщины. На ранних стадиях заболевание, как правило,­ не диагностируется, поскольку повышение систолического давления в легочной артерии вдвое, а иногда и больше (до 50— 60 мм рт. ст., или 6,67—8 кПа) не имеет выраженных­ клинических проявлений. Жалобы: на одышку при умеренном физическом напряжении, боли в области сердца, серд­ цебиение, приступы удушья, цианоз (развивается в поздних стадиях заболевания и связан отчасти с застоем в венах большого круга кровообращения, отчасти с анатомическим шунтированием крови в легких при некоторых вариантах первичной легочной гипертензии). Клиническая­ картина легочной гипертензии, сопровождающейся выраженным­ цианозом, была описанаA. Ayerza (1901) и в течение длительного времени фигурировала в литературе как болезнь, или синдром, Айерца или Айерсы.

Физикальное обследование: умеренная тахикардия, эпигастральная пульсация, связанная с резкой гипертрофией правого желудочка, выраженный акцент и расщепление второго тона над легочной артерией. Иногда у левого края грудины в четвертом межреберье слышен систолический шум относительной недоста­ точности трехстворчатого клапана. В терминальной фазе забо­ левания отмечаются увеличение и болезненность печени. Рентге­ нологически: резкое расширение проксимальных отделов легочных артерий при ослаблении легочного рисунка в периферических отделах легких. На боковых снимках увеличение размеров правого желудочка. На ЭКГ видны признаки резкой перегрузки правого желудочка вследствие­ гипертензии и его гипертрофия.

Диагноз подтверждается при зондировании полостей правого сердца и легочной артерии, при котором исключаются могущие привести к вторичной легочной гипертензии и цианозу «немые» врожденные пороки сердца (например, синдром, или ком-

97

Е.А. Бородулина, Г.Н. Суворова, Б.Е. Бородулин

плекс, Эйзенменгера) и точно определяется величина давления в легочной­ артерии.

Лечения: Практически нет. Без стойкого клинического успеха используются сосудорасширяющие средства (эуфиллин, нитроглицерин и др.), ганглиоблокаторы, антикоагулянты, а также препараты, способствующие улучшению­ сердечной деятельности: сердечные гликозиды, антиаритмические­ препараты, кортикостероиды, мочегонные, кислородотерапия и т. д.

Прогноз. Неблагоприятный. Продолжительность жизни с момента установления диагноза составляет от нескольких месяцев до 5 лет. Смерть наступает вследствие прогрессирующей правожелудочковой недостаточности.

3.10. ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ МУКОВИСЦИДОЗЕ

Муковисцидоз (син.: кистозный фиброз поджелудочной железы, синдром Фанкони) – наследственное заболевание, характеризующееся системным поражением экзокринных желез, причем как слизеобразующих (респираторного тракта, кишечника, поджелудочной железы), так и серозных (слюнных, потовых, слезных). Характерной чертой муковисцидоза является повышение вязкости секрета слизеобразующих­ желез и как следствие обуслов­ливает резкое нарушение очистительной функции бронхов и бронхиальной­ проходимости. Изменения в органах дыхания могут встречаться практически изолированно или же сочетаться с нарушениями функций органов пищеварения (преимущественно­ поджелудочной железы и кишечника). Поражение неслизеобразующих желез играет значительно меньшую роль в патологии и выражается в значительном увеличении­ секреции ими ионов натрия и хлора.

До недавнего времени больные погибали в раннем детстве. В последние годы, благодаря совершенствованию­ методов лечения, число больных муковисцидозом, доживающих­ до 20 лет и более старшего возраста, значительно увеличилось. Есть точка зрения, что стертые и в большинстве случаев не диагностируемые формы заболевания лежат в основе обструктивных бронхитов и

98

Дыхательная система человека пороки развития и наследственные заболевания легких

иной хронической бронхолегочной патологии у весьма значительного числа больных.

По мнению большинства исследователей, муковисцидоз представляет собой заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Предполагается, что ген заболевания локализуется в 21-й хромосоме.

Патогенез. Поскольку первичный биохимический или молеку- лярно-биологический дефект, лежащий в основе муковисцидоза, пока точно не установлен, отсутствует и универсальная теория патогенеза этой болезни.

Установлено,­ что при муковисцидозе имеет место нарушение реабсорбции хлорида натрия на уровне экскреторных каналов всех экзокринных желез в сочетании с нарушением состава гликопротеидов слизи в железах, продуцирующих последнюю. Это связано с врожденным­ дефектом клеточной мембраны желёз.

При муковисцидозе в слизистом секрете нарушается нормальное соотношение между сиаломуцинами, фукомуцинами и сульфомуцинами в направлении резкого пре­обладания сиаломуцинов, что является важной причиной повышения вязкости.

В эпителиальных клетках, выстилающих дыхательные пути нарушается реабсорбция натрия и хлора, что способствует уменьшению водного компонента­ перицилиарной жидкости и приводит к «выслушиванию» слизи респираторного тракта, коллапсу и нарушению функции ворсинок мерцательного эпителия, аккумуляции в бронхах вязкой слизи и нарушению мукоцилиарного клиренса, способствующему развитию и прогрессированию инфекционного процесса в дыхательных­ путях, способствует и обструктивным нарушениям.

Инфекционный процесс в бронхиальном дереве играет важную роль в патогенезе муковисцидоза. Основную роль в этиологии инфекционного процесса в бронхах играют золотистый­ стафилококк, гемофильная палочка и синегнойная палочка, причем два первых микроорганизма выявляются главным образом в раннем детском возрасте, тогда как в дальнейшем основное значение приобретает синегнойная палочка, борьба с которой является весьма сложной проблемой лечения в связи с ее резистентностью к фаго-

99

Е.А. Бородулина, Г.Н. Суворова, Б.Е. Бородулин

цитозу полинуклеарными лейкоцитами и к большинству антибактериальных средств. Основным морфологическим признаком муковисцидоза­ является обнаружение тягучего, вязкого секрета в просветах бронхов и выводных протоках слизистых желез, которые­ представляются расширенными, железистый эпителий­ частично атрофируется, уменьшение количества ресничек­ клеток мерцательного эпителия.

Формы поражений легких при муковисцидозе: 1) легочную (без клинических­ проявлений поражения других органов и систем); 2) смешанную,­ в том числе с преимущественным поражением дыхательной­ системы или других органов. По течению различают следующие формы заболевания: легкую (стертую), средней тяжести, в том числе с медленным и быстрым прогрессированием, и тяжелую. Поражения дыхательной системы наблюдаются практически во всех случаях муковисцидоза.

Формулируя диагноз, следует указывать фазу течения забо­ левания – обострение (в том числе с умеренной, выраженной и резко выраженной активностью инфекционного процесса) или ремиссия.

Клиническая картина. Признаки поражения легких при муковисцидозе чаще всего возникают на первом—втором году жизни ребенка (у 90%) и у 10% – в подростковом возрасте. Раннее­ начало легочных проявлений наряду с наличием в анамнезе сведений о мекониальном илеусе в период новорожденности, замедленном физическом развитии, частом поносе, непереносимости­ жирной пищи следует считать характерным признаком муковисцидоза.

Анамнез. Определенное диагностическое значение имеет собирание семейного анамнеза – наличие среди родственников больного (братья, сестры, племянники и племянницы,­ двоюродные братья и сестры, дяди и тетки) лиц, стра­давших в раннем детстве непроходимостью кишечника или упор­ным поносом, а также заболеваниями органов дыхания (пневмонии)­ либо лихорадкой неясного происхождения, в том числе умерших от таких причин.

Характерны повторные, тяжело протекающие и трудно поддающиеся лечению бронхиты, а также пневмонии, чаще дву­ сторонние, с развитием полисегментарных ателектазов, обычно принимающие затяжное течение.

100