5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Новые_аспекты_в_лечении_бронхиальной_астмы_Фатенков

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

При бронхиальной астме причиной нарушения легочной вентиляции и развития ателектаза обычно является полная закупорка бронха (бронхов) густой слизью. На фоне острого приступа происходит его значительное отягощение, усиливается одышка. На стороне развития ателектаза грудная клетка может значительно отставать в дыхательных движениях по сравнению со здоровой стороной. Заподозрить ателектаз можно при затянувшемся приступе, резистентном к обычным лекарственным препаратам. Требуется рентгенологическое подтверждение и экстренная госпитализация.

II.Хронические осложнения

Кнаиболее часто встречающимся хроническим осложнениям бронхиальной астмы относят такие патологические состояния, как пневмосклероз, эмфизема, хроническое легочное сердце.

1.  Пневмосклероз – развитие в легких соединительной ткани.

Функциональная ткань легких, обеспечивающая нормальное дыхание, начинает замещаться тканью, которая не выполняет никаких полезных функций.

Это осложнение возникает как закономерный результат патологических процессов, характерных для бронхиальной астмы и других хронических легочных заболеваний: пневмонии, бронхитов и т. д. При пневмосклерозе происходит постепенное уменьшение дыхательной поверхности легкого, развивается эмфизема, возникает ухудшение кровообращения в сосудах грудной клетки и формируется хроническое легочное сердце. На фоне основного заболевания одышка становится постоянной, сопровождается сухим, упорным кашлем. Этим симптомам сопутствуют появление болей в груди ноющего характера, похудение, общая слабость, быстрая утомляемость. Отсрочить и значительно уменьшить тяжесть этого осложнения можно благодаря эф-

фективному лечению и профилактике основного заболевания.

2.  Эмфизема легких – заболевание дыхательных путей, характеризующееся патологическим расширением воздушных пространств конечных бронхиол, которое сопровождается деструктивными изменениями альвеолярных стенок.

В результате патологических процессов, характерных для БА,

происходит изменение архитектуры альвеол, в результате чего

140

Осложнения бронхиальной астмы

они перестают выполнять свои функции. В клинике присутствуют одышка, кашель во внеприступный период БА, цианоз кожных покровов. Эффективное лечение и профилактика основного заболевания позволяют отсрочить и значительно уменьшить тяжесть этого осложнения. Лечение только симптоматическое, направленное на устранение отдельных проявлений заболевания.

3.  Хроническое легочное сердце – это патологическое увеличение в размерах и (или) расширение полости правого желудочка сердца, развивающиеся вследствие заболевания, поражающего функцию и (или) структуру легких. К таким заболеваниям относится БА.

При бронхиальной астме имеет место недостаточное содержание кислорода в крови и повышенное содержание углекислого газа,

визбыточном количестве циркулируют в крови биологически активные вещества (гистамин, лейкотриены, простагландины и др.), что приводит к включению рефлекса Китаева. Спазм легочных артериол с течением времени приводит к повышению артериального давления в малом кругу кровообращения. Это служит причиной перегрузки правых отделов сердца с их гипертрофией и дилатацией и развития так называемого хронического легочного сердца.

Различают компенсированное и декомпенсированное хроническое легочное сердце. В стадии компенсации не имеется каких-либо особенных характерных клинических признаков. Однако при физикальном и рентгенологическом исследовании можно обнаружить смещение границ сердца вправо. Гипертрофия правого желудочка подтвердится и данными ЭКГ. Изменения давления в легочной артерии и правом желудочке, расширение правых камер сердца выявятся при эхокардиографии. В стадии декомпенсации появляются следующие симптомы: слабость, головокружение, головные боли, шум

вголове, сонливость, апатия, быстрая утомляемость, снижение выносливости и переносимости физических нагрузок, при физической

нагрузке могут отмечаться обмороки. Ощущение сердцебиения, боли

вобласти сердца и за грудиной могут имитировать приступ стенокардии. Отмечается ухудшение аппетита. Появляются периферические отеки. Развивается клиника хронической сердечной недостаточности.

Кдругим осложнениям бронхиальной астмы относят побочные эффекты лекарственной терапии, появляющиеся, как правило, при

длительном лечении.

141

ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (Школа БА)

Для адекватного контроля бронхиальной астмы необходима осведомленность пациента о своей болезни и возможностях современной медикаментозной терапии. Для этого в факультетской терапевтической клинике, ММБУ ГКП № 15 проводятся занятия «Школы для больных бронхиальной астмой», или «Астма-школы»

(рис. 26), которые ведет врач-пульмонолог.

Для чего нужна «Астма-школа»:

•Дать пациенту представление о его заболевании, рассказать о возможностях лечения бронхиальной астмы сегодня.

Рисунок 26. Занятие «Астма-школы»

Образовательная школа для пациентов...

•Дать возможность пациенту оценить тяжесть своего состояния и адекватность противоастматического лечения.

•Научить пациента самостоятельно распознавать приближающееся ухудшение в течении астмы, предотвращать его.

•Научить пациента самостоятельной помощи при развившемся приступе астмы.

•Объяснить назначение таких приборов индивидуального пользования, как спейсер и пикфлоуметр.

•Помочь пациенту точно выполнить рекомендации специалистов клиники астмы, ведь от этого будет зависеть полнота успеха противоастматического лечения.

Во время занятий пациент знакомится:

•с анатомическим строением органов дыхания для понимания того, что происходит с бронхами при бронхиальной астме;

•с современными лекарственными препаратами и методами лечения бронхиальной астмы;

•с мероприятиями, которые нужно провести на работе и дома, чтобы максимально избежать контакта с аллергеном;

•с методами контроля над бронхиальной астмой, с приборами для контроля и раннего выявления обострения заболевания (пикфлоуметром);

•с правильным применением ингаляционных препаратов;

•со способами регулирования дозы лекарственного препарата;

•с навыками предотвращения и купирования приступов бронхиальной астмы;

•с материалами журнала для больных «Астма и аллергия» и других периодических изданий.

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Тест

Выберите один или несколько правильных ответов

1.Стадии патогенеза бронхиальной астмы:

а) иммунологическая; б) патохимическая; в) патофизиологическая; г) аутоиммунная.

2.При бронхиальной астме в общем анализе мокроты отмечаются следующие изменения:

а) спирали Куршмана; б) кристаллы Шарко-Лейдена;

в) нейтрофилы.

3. Тип нарушения вентиляционной функции легких, харак-

терный для неосложненной бронхиальной астмы:

а) обструктивный; б) рестриктивный.

4. Основные обратимые механизмы бронхообструктивного

синдрома:

а) бронхоспазм; б) пневмосклероз; в) отек бронхов;

г) вязкая мокрота.

5.Критерии частично контролируемой бронхиальной астмы:

а) дневные симптомы дважды или реже в неделю; б) дневные симптомы чаще, чем два раза в неделю; в) нет ночных симптомов; г) любые ночные симптомы.

144

Материалы для самоконтроля

6.Критерии контролируемой бронхиальной астмы:

а) дневные симптомы дважды или реже в неделю; б) дневные симптомы чаще, чем два раза в неделю;

в) потребности в препаратах неотложной помощи нет; г) потребность в препаратах неотложной помощи до двух раз

внеделю.

7.Используемые бронходилататоры:

а) сальметерол; б) фенотерол; в) бисопролол; г) пропранолол.

8.Бронходилататоры, относящиеся к группе β2-агонистов:

а) теопек; б) эуфиллин; в) беротек;

г) сальбутамол.

9.Препараты, относящиеся к группе ксантинов:

а) теопек; б) беротек;

в) сальбутамол; г) эуфиллин.

10.Препараты, относящиеся к группе дериватов атропина:

а) атровент; б) бекотид; в) беротек; г) теопек; д) фликсотид.

11.Основные аллергены, играющие роль в возникновении бронхиальной астмы:

а) пищевые;

б) бытовые; в) лекарственные; г) химические;

д) инфекционные.

12. Противовоспалительные препараты, использующиеся

в лечении бронхиальной астмы:

а) бисептол;

145

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

24. К хроническим осложнениям бронхиальной астмы отно-

сятся:

а) вторичная эмфизема легких; б) пневмосклероз; в) хроническое легочное сердце; г) беттолепсия.

Эталоны ответов к тесту

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

Клиническая задача № 1

Три года назад пациент Р., 38 лет, перенес острый бронхит, принявший затяжное течение. С тех пор пациент отмечает периодический кашель, временами приобретающий приступообразный характер. Приступ кашля проходит после ингаляции беротека. В периоды обострения заболевания, которые больной связывает с простудой, кашель усиливается, выделяется небольшое количество вязкой мок­ роты, затруднен выдох.

Месяц назад внезапно повысилась температура тела – до 38 °С, появились боль в грудной клетке, одышка, усилился кашель. Пациент был госпитализирован в стационар по поводу пневмонии. Во время лечения в больнице появились приступы удушья до 2 раз

в сутки, которые купировались введением эуфиллина в вену. Неделю назад состояние больного резко ухудшилось, один приступ сменяется другим. Бронхорасширяющие препараты, включая симпатомиметики, не оказывают эффекта. Больному назначен преднизолон внутривенно 30 мг.

При осмотре: общее состояние тяжелое. Мокрота не отходит. Тахипноэ. Резко затруднен выдох. Цианоз. Грудная клетка бочкообразная. Число дыханий – 26 в минуту. При перкуссии – коробочный звук, при аускультации ослабление везикулярного дыхания и рассеянные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца глухие, ритм пра-

вильный. ЧСС – 110 в минуту. Пульс частый, 110 ударов в минуту, ритмичный. АД – 130/90 мм рт. ст. Печень не увеличена. Отеков нет. Другие изменения не определяются.

Рентгенологически: легочные поля повышенной прозрачности. Корни тяжистые. Сердце и аорта не изменены.

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

Общий анализ крови

Бронхоскопия: катаральный эндобронхит.

ЭКГ: синусовый ритм; правограмма (P V1–V3 – легочные).

Вопросы

1.Диагноз?

2.Где должен находиться пациент?

Клинические задачи

3.Тактика?

4.Что подтверждает диагноз в анализе крови?

5.Какие исследования необходимо провести после купирования острого состояния на предмет исключения хронических осложнений?

Клиническая задача № 2

Пациент М., 34 лет, обратился в поликлинику с жалобами на приступы удушья, возникающие чаще ночью, заставляющие принимать вынужденное сидячее положение. Больной отмечает, что приступы беспокоят последние две недели, а перед этим в течение месяца во время пребывания в квартире появлялся насморк. Кратность ночных приступов – 1 раз в неделю.

При расспросе выявлено, что около 2 месяцев назад в квартире произведен ремонт с использованием ацетоновой краски.

При объективном осмотре: общее состояние удовлетворительное. Изменений со стороны легких и других органов не определяется.

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

Рентгенограмма: без патологии.

ФВД: ПСВ и ОФВ1 80 % от должных. Суточный разброс показателей ПСВ и ОФВ1 25 %.

Вопросы

1.Диагноз?

2.Что явилось аллергеном?

3.Тактика?

Клиническая задача № 3

Пациент Ю., 23 лет, обратился в поликлинику с жалобами на приступы удушья, возникающие при контакте с кошками. Сначала развиваются насморк, слезотечение, впоследствии кашель, одышка, свистящие хрипы. Приступы беспокоят не чаще 1 раза в месяц. Последний приступ в день обращения, длился 2 часа, купировался таблетированным приемом эуфиллина, кларитина и но-шпы.

При расспросе выявлено, что аллергические заболевания были у отца (бронхиальная астма) и матери (экзема). В соседнем квартале находится фармацевтическая фабрика.

При объективном осмотре: общее состояние удовлетворительное. Изменений со стороны легких и других органов не определяется.

Клинические задачи

Рентгенограмма: без патологии.

ФВД: ПСВ и ОФВ1 85 % от должных. Суточный разброс показателей ПСВ и ОФВ1 18 %.

Вопросы

1.Диагноз?

2.Что явилось аллергеном?

3.Тактика?

Ответы на клинические задачи 1–3

Ответ на задачу 1

1. Аллергическая инфекционнозависимая БА, персистирующая, тяжелого течения, обострение. Асматический статус.

2. В отделении реанимации и интенсивной терапии.

3. Ингаляция кислорода, увеличить дозу преднизолона до 60 мг на физиологическом растворе внутривенно капельно, эуфиллин 10 мл внутривенно, по возможности использовать введение сальбутамола и ингаляционных ГКС через небулайзер, инфузионная регидратация.

4. Эозинофилия, увеличение СОЭ, вторичный эритроцитоз.

5. А. Исследование ФВД (ОФВ1, индекс Тиффно) с бронходила-

таторами для решения вопроса об обратимости бронхообструкции (есть вероятность, что БА перешла в ХОБЛ) и исследование ЖЕЛ, МВЛ (наличие вторичной эмфиземы).

Б. Рентгенография грудной клетки для определения транзиторности (временности) повышенной прозрачности легочной ткани и характеристики легочного рисунка (наличие вторичной эмфиземы).

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

Ответ на задачу 2

1. Аллергическая бронхиальная астма, персистирующая, легкой степени тяжести, обострение. Аллергический ринит.

2. Ацетоновая краска.

3. По возможности исключить пребывание в помещении с аллергеном, плановая базисная терапия ингаляционными ГКС, антилейкотриеновые препараты (монтелукаст), по необходимости во время приступа фенотерол или сальбутамол ингаляционно.

Ответ на задачу 3

1. Аллергическая бронхиальная астма, интермиттирующая, легкой степени тяжести, обострение. Аллергический ринит.

2. Кошачья шерсть.

3. По возможности исключить пребывание в помещении с аллергеном, по необходимости во время приступа фенотерол или сальбутамол ингаляционно. Желательно обследоваться у аллерголога с проведением курса десенсибилизирующей терапии. Базисная терапия ГКС не требуется.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

А.Основная литература

1. Внутренние болезни / под ред. А. И. Мартынова, Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. С. Галевича. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2006. Т. 1. 600 с.

2. Маколкин В. И., Овчаренко С. И. Внутренние болезни. 5-е изд.

М.: Медицина, 2005. 592 с.

3. Фатенков В. Н. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. М. : Медкнига, 2008. Т. 1. 696 с.

Б.Дополнительная литература

1. Аллергология и иммунология : национальное руководство / под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 659 с.

2. Баур К., Прeйссер А. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких : пер. с нем. / под ред. И. В. Лещенко. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 192 с.

3. Герасимова А. С. Бронхиальная астма (клиника, диагностика, лечение) : учебное пособие / под ред. В. Э. Олейникова. Пенза : Издво ПГУ, 2012. 85 с.

4. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.) : пер. с англ. / под ред. А. С. Белевского. М. : Российское респираторное общество, 2015. 148 с.

5. Мазур Е. С., Бачурина М. А. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких : учебное пособие для студентов лечебного факультета. Тверь, 2014. 28 с.

6.  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы / коллектив авторов под рук. А. Г. Чучалина. М. : Российское респираторное общество, 2016. 55 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аллергология и иммунология : национальное руководство / под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 659 с.

2. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких / К. Баур, А. Прейссер. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 192 с.

3. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика : национальная программа. 3-е изд. М. : Издательский дом «Атмосфера», 2008. 108 с.

4. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. В. С. Моисеева,

А.И. Мартынова, Н. А. Мухина. 3-е изд. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. Т. 1. 960 с.

5. Гимнастика при бронхиальной астме. URL : http://pulmonology. eurodoctor.ru/spasmodicasthmatreatment/asthmatherapeuticexercises.

6. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.) : пер. с англ. / под ред. А. С. Белевского. М. : Российское респираторное общество, 2012. 108 с. URL : http://www. ginasthma.org/documents/4/documents_variants/18.

7. Диагностический справочник. Настольная книга терапевта / Н. Н. Крюков, М. А. Качковский, А. Ф. Вербовой, С. А. Бабанов. М. : Астрель, 2012. 672 с.

8. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких / под ред. А. Г. Чучалина. М. : Атмосфера, 2004. 256 с.

9. Клинические рекомендации. Аллергология. 2-е изд. / под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 256 с.

10.Клинические рекомендации. Бронхиальная астма / под ред.

А.Г. Чучалина. М. : Издательский дом «Атмосфера», 2008. 224 с.

11. Клинические рекомендации. Пульмонология / под ред.

А. Г. Чучалина. 2-е изд. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 336 с.

Список использованной литературы

12.Княжеская Н. П. Бронхиальная астма: сложности диагностики // Атмосфера. Аллергология и пульмонология. 2011. № 1. С. 30–32.

13.Княжеская Н. П. Дыхательная гимнастика при заболевании легких // Астма и аллергия. 2005. № 1. С. 3–4.

14.Княжеская Н. П. Тяжелая, трудно контролируемая бронхиальная астма // Атмосфера. Аллергология и пульмонология. 2012.

№1. С. 16–19.

15.Малявин А. Г., Епифанов В. А., Глазкова И. И. Реабилитация при заболеваниях органов дыхания. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 352 с.

16.Маньшина Н. В. Курортология для всех. За здоровьем на курорт. М. : Вече, 2007. 592 с.

17.Машковский М. Д. Лекарственные средства. 16-е изд. М. : РИА «Новая волна» : Издатель Умеренков, 2010. 1216 с.

18.Образовательные школы в диагностике и лечении терапевтической патологии: методология и дизайн : клинико-организацион- ное руководство для врачей / под ред. д-ра мед. наук Т. А. Лариной, Ю. А. Осипова. Самара : ГП «Перспектива» : СамГМУ, 2008. 190 с.

19.Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов. М. : Мед. лит., 2008. Т. 3 : Диагностика болезней органов дыхания. 454 с.

20. Пульмонология : национальное руководство / под ред.

А.Г. Чучалина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 958 с.

21.Пульмонология : пер. с англ. / под ред. Н. А. Буна и др. М. :

ООО «Рид Элсивер», 2009. 144 с. (Серия «Внутренние болезни по Дэвидсону».)

22.Респираторная медицина : в 2 т. / под ред. А. Г. Чучалина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1. 800 с.

23.Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Лабораторная и инструментальная диагностика : учебное пособие. М. : МЕДпресс-информ, 2011. 800 с.

24.Самойленко В. А. Влияние различных видов ингаляционных

устройств на эффективность лечения бронхиальной астмы // Атмосфера. Аллергология и пульмонология. 2012. № 1. С. 6–10.

25.Справочник терапевта / Н. Н. Крюков, М. А. Качковский, С. А. Бабанов, А. Ф. Вербовой. 2-е изд. Ростов н/Д : Феникс, 2013. 446 с.

26.Фассахов Р. С. Аллергические заболевания: что нового в терапии? // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2011. № 1. С. 52–54.

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

27.Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск XIII / под ред. А. Г. Чучалина и др. М. : Эхо, 2012. 980 с.

28.Черняк Б. А. Клиническая практика ведения больных бронхиальной астмой в России: результаты мониторинга // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2009. № 3. С. 23–28.

29.Bronchoconstriction Triggered by Breathing Hot Humid Air in Patients with Asthma: Role of Cholinergic Reflex / D. Hayes, P. B. Collins, M. Khosravi, R.-L. Lin et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012. Vol. 185. P. 1190–1196.

30.Effect of tiotropium bromide on airway remodeling in a chronic asthma model / Y. J. Kang, C. K. Rhee, J. S. Kim, C. K. Park et al. // Annals of Allergy, Asthma & Immunology 2012; 109: 1: 29–35.

31. GINA Report, Global strategy for asthma management and prevention. Updated, 2012. 110 p. URL : http://ginasthma.org/ documents/4.

32.Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma: Expert Panel Report 3. Full Report 2007. U. S. Department of Health and Human Services. 2007. 416 p. URL : http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/ asthgdln.htm.

33.Guidelines for the management of work-related asthma / X. Baur, T. Sigsgaard, T. B. Aasen, P. S. Burge et al. // Eur. Respir. J. 2012. Vol. 39. P. 529–554.

34.Patient perspectives in the management of asthma: improving

patient outcomes through critical selection of treatment options / N. Scichilone, A. Contino, G. Figlioli et al. // Patient Prefer Adherence. 2010. № 4. P. 17–23.

35.Pocket guide for asthma management and prevention (for adults and children older than 5 years). A pocket guide for physicians and nurses // Updated 2012. 26 p. URL : http://ginasthma.org/documents/1/

Pocket-Guide-for-Asthma-Management-and-Prevention.

36.Severe Asthma: Lessons Learned from the National Heart, Lung, and Blood Institute Severe Asthma Research Program / N. N. Jarjour, S. C. Erzurum, E. R. Bleecker, W. J. Calhoun et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012. Vol. 185. P. 356–362.

ПРИЛОЖЕНИЯ

ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ «АСТМА-ШКОЛЫ»

Приложение 1

Анкета для пациента, позволяющая судить об уровне контроля над бронхиальной астмой

Правильно ли у вас подобрано противоастматическое лечение?

При правильном лечении астмы:

1) нет потребности в вынужденных приемах бронхорасширителей (беротека, венталина, эуфиллина), т. е. астма контролируема;

2) пациенту с астмой незачем госпитализироваться, он не вызывает врачей «скорой помощи»;

3) прием базовых противоастматических препаратов планово ступенчато сходит на нет или продолжается пожизненно в небольших дозах;

4) главное – пациент ведет полноценную активную жизнь, чувствует себя практически здоровым (ограничения из-за астмы минимальны).

При неправильном лечении астмы:

1) периодически возникает потребность в вынужденном приеме бронхорасширителей из-за астматических приступов. Если вы пользуетесь ингаляторами типа беротека 4–5 раз в день, вы в одном шаге от госпитализации по «скорой». Если более 4–5 раз в день, в любой момент может случиться тяжелый приступ;