5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Новые_аспекты_в_лечении_бронхиальной_астмы_Фатенков

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

лечения считается «бархатный» сезон – ранняя осень. В это время уже нет излишка солнечного излучения и тепла, но еще есть возможность осуществлять климатотерапию в полном объеме, включая солнечные ванны и морские купания.

Приморский климат умеренных широт, Балтийского побережья характеризуется относительно высоким атмосферным давлением, равномерной температурой. Чистый и свежий воздух характеризуется высоким содержанием в нем озона и морских солей, отсутствием резких перепадов температуры. Важную роль климатообразующего фактора курортного района Санкт-Петербурга и побережья Финского залива играют сосновые рощи, насыщающие воздух фитонцидами. Благотворное действие фитонцидов проявляется в очень малых концентрациях – от 5 мг/м3, в то время как за сутки

с1 га можжевелового леса выделяется в воздух до 30 кг фитонцидов,

с1 га хвойного леса – до 5 кг, а с 1 га лиственного летом – до 2 кг. Фитонциды оказывают десенсибилизирующее, противовоспалительное и антисептическое действия.

Градирни (от нем. gradieren – сгущать соляной раствор),

устройства­ для охлаждения воды атмосферным воздухом, устроены на многих немецких и австрийских бальнеоклиматических курортах с хлоридными натриевыми водами. Мельчайшие частицы воды распыляются на расстояние до 500 м, образуя аэрозоль и создавая микроклимат, близкий условиям морских побережий, – увлажненный, ионизированный воздух, насыщенный солями и аэроионами. Пребывание близ градирен, вокруг которых образуется естественный ингаляторий, чрезвычайно эффективно при лечении неспецифических заболеваний органов дыхания, в том числе и бронхиальной астмы.

Спелеотерапия (греч. speleon – пещера) как метод лечения больных БА известен с недавнего времени. В 1980 г. впервые эффектив-

ность «пещерного» лечения связали с особенностью микроклимата под сводами карстовых пещер. Невысокая (6–12 °С), но постоянная температура воздуха способствует сужению расширенных кровеносных сосудов; высокое содержание СО2 (0,3–3,0 против 0,03 % на поверхности) увеличивает объем дыхания на 1,0–1,5 л/мин и способствует более глубокой вентиляции легких; высокая ионизация

Качество жизни больных с бронхиальной астмой

воздуха и наличие аэрозолей разного состава способствуют уменьшению отечности слизистых оболочек; высокая влажность (95– 100 %) – глубокому проникновению заряженных частиц и аэрозолей

вдыхательные пути. К этому следует добавить высокую антибактериальную чистоту воздуха (менее 150 микробов в 1 м3), отсутствие

внем аллергенов. Большое значение имеет и тишина пещер, «снимающая» стрессы и позволяющая лучше воспринимать остальные лечебные факторы.

Галокамеры и спелеокамеры являются приоритетными разра-

ботками русской физиотерапевтической школы. В мире в настоящее время оборудованы для лечения около 25 спелеолечебниц в карстовых и искусственных пещерах, образовавшихся в результате выработки соли. В 1968 г. был открыт первый на территории СССР подземный стационар в небольшом поселке Солотвино, в предгорной зоне Украинских Карпат. С 1977 г. действует первая и единственная в России сильвинитовая спелеолечебница, построенная в калийном руднике на Верхнекамском месторождении калийных солей (г. Березники Пермской области). В эти же годы в России и на Украине были созданы лечебные камеры, где воссоздан микроклимат соляных и сильвинитовых пещер. Ими оснащены многие санатории и городские медицинские центры, в настоящее время они импортируются за рубеж.

В г. Самаре функционируют спелеоклиматические палаты в санатории «Самарский», а также в МБМУ «Городская клиническая поликлиника № 15». Данный вид терапии назначается в межприступный период бронхиальной астмы. Курс лечения составляет 10 часовых сеансов. Рекомендуется 2–3 курса в год. Эффективность лечения контролируется не только оценкой субъективного и объективного состояния пациента, но и путем мониторинга пиковой скорости выдоха. Исследования, осуществленные в МБМУ «Городская клини-

ческая поликлиника № 15» (главный врач – канд. мед. наук Л. С. Федосеева), преподавателями СамГМУ (профессор Ю. А. Осипов, канд. мед. наук А. С. Зацепин, д-р мед. наук Т. А. Ларина и др.), показали положительное влияние данного вида лечения на состояние не только бронхиального дерева, но и иммунологического статуса больных.

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

Галотерапия (греч. hals – соль) – пребывание в искусственно созданном микроклимате соляных пещер. Основным действующим фактором метода является высокодисперсный сухой солевой аэрозоль (галоаэрозоль), широко применяемый как в курортных, так и городских медицинских центрах. Аэрозоли солей тормозят размножение микрофлоры дыхательных путей, предотвращая этим развитие воспалительного процесса. Адаптация организма к специфическому микроклимату спелеокамеры провоцирует активацию симпатико-адреналовой системы, усиление выработки гормонов эндокринными органами. Это сопровождается иммунологическими сдвигами. В частности, увеличивается количество фагоцитирующих макрофагов и Т-лимфоцитов, уменьшается содержание иммуноглобулинов A, G и E, повышается лизоцимная активность сыворотки крови. У пациентов с БА галотерапия способствует не только удлинению периода ремиссии, но и переходу пациента на более низкую степень тяжести, что влечет за собой и возможность перехода к меньшим дозам базисной медикаментозной терапии.

Галоингаляционная терапия (ГИТ) – лечебное воздействие сухим высокодисперсным аэрозолем хлорида натрия на респираторный тракт. Данный вариант относится к числу методов ингаляционной физиотерапии, перспективных для включения в схему базисной терапии больных бронхиальной астмой.

Достойное место в комплексном курортном лечении больных БА занимает терапия минеральными водами. Она представлена в виде ингаляций, питьевого лечения и бальнеопроцедур. Бальнеотерапия кроме неспецифического действия (повышения резистентности организма) оказывает и специфическое действие, зависящее от типа вод.

Rn. Радонотерапия способствует повышению уровня глюкокортикоидов, катехоламинов, снижению уровня биогенных аминов,

антител. Доказано, что радоновые ванны способствуют увеличению относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов и снижению количества эозинофилов. При этом повышается иммунокомпетентность, что проявляется противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. Особенно хороший клинический эффект достигается при атопическом варианте БА.

Качество жизни больных с бронхиальной астмой

CO2. Углекислые ванны усиливают легочный кровоток и вентиляцию легких. Известно, что повышение уровня углекислоты в крови оказывает спазмолитическое действие. Уменьшается гипервентиляция, увеличивается диссоциация оксигемоглобина, высвобождение кислорода и утилизация его тканями. У больных с более тяжелым течением заболевания, осложненным формированием легочной гипертензии, легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности I степени, у лиц с сопутствующей ишемической болезнью сердца, детей целесообразно использование газовоздушных углекислых ванн. Данный вариант физиотерапевтического лечения лишен гидростатического компонента действия, что позволяет предотвратить повышение внутригрудного давления, венозного возврата к сердцу.

ClNa. Хлоридные натриевые воды вызывают раздражение кожных рецепторов. Это рефлекторное воздействие приводит к уменьшению отечности тканей, повышению температуры тела, усиливая кровообращение. Опосредованно улучшаются реологические свойства крови, а также глюкокортикоидная функция коры надпочеч­ ников.

IBr. Йодобромные ванны оказывают противовоспалительное действие. Ионы йода, накапливаясь в очаге воспаления в легких, угнетают альтерацию и экссудацию, стимулируют процессы регенерации.

H2S. Сульфидные воды оказывают успокаивающее действие, нормализуют вегетативный дисбаланс. В механизме терапевтического действия сульфидных вод большая роль отводится гормональным сдвигам, изменениям функции симпатико-адреналовой системы и иммунологической реактивности. Данные ванны наиболее эффективны при сопутствующих заболеваниях кожи (экземе, нейродермите).

Гидротерапевтические процедуры: контрастные души и ванны,

а также кислородные, жемчужные, фитованны. Ванны, способствуя улучшению периферического кровообращения, уменьшают гипоксию, повышают обменные процессы и иммунную реактивность, адаптационные возможности организма в целом, а также улучшают функциональное состояние центральной нервной системы, уменьшают вероятность бронхоспазмов. Многократное повторное при-

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

менение теплой и прохладной воды улучшает функциональное состояние кардио-респираторной, иммунной, гормональной систем, повышает физическую работоспособность.

Грязелечение. Наиболее распространены аппликации природной грязи на грудную клетку и рефлексогенные зоны. Интересно, что кроме противовоспалительного действия входящий в состав сульфидных грязей лецитин оказывает влияние на сурфактантную систему легких. В 70-е годы в Кисловодске была разработана методика лекарственного электрофореза с применением отжима грязи на область корней легких у больных БА и интраназально при аллергическом рините. Электрофорез «Спиртовой эссенции пелоидов Тамбуканского озера» у больных БА с легкой и средней степенью тяжести течения заболевания применяется в фазе ремиссии или с минимальной активностью воспалительного процесса.

Кинезитерапия при БА включает дыхательную гимнастику, дозированную ходьбу, терренкур, бег, плавание, занятия на тренажерах, катание на лыжах, коньках, игровые виды спорта. Физические упражнения способствуют улучшению подвижности грудной клетки и диафрагмы, устранению напряжения дыхательных мышц. При этом формируется правильный стереотип дыхания, улучшается дренажная функция, бронхиальная проходимость, что ведет к оптимизации газообмена, коррекции дыхательной недостаточности.

Хорошо сочетаясь с климатотерапией, спортивные игры, плавание формируют устойчивый продолжительный интерес к занятиям. Наилучшим способом плавания является брасс. Это объясняется тем, что лечебное плавание способом брасс на груди наиболее благоприятствует полному дыханию с четко выраженными фазами: вдох – выдох – пауза. Во время вдоха пловцу приходится преодолевать давление воды на грудную клетку, а при выдохе в воду встречать ее сопротивление. В результате происходит тренировка дыха-

тельной мускулатуры, улучшается функция легких, повышается их емкость.

Параллельно климато-, бальнеолечению и другим компонентам санаторно-курортного лечения всем пациентам проводятся диетотерапия, фармаколечение, психологическая коррекция и физиотерапевтические процедуры.

Качество жизни больных с бронхиальной астмой

Перечень курортов мира и России, показанных больным бронхиальной астмой

В табл. 15 представлены климатические (К) и бальнеоклиматические (БК) курорты, в которых есть природные условия для патогенетического лечения бронхиальной астмы: уникальные климатические условия, градирни (Г), спелеолечебницы (СЛ) в карстовых, соляных пещерах, радоновых штольнях (СЛ Rn), спелеоклиматические камеры (СК). В таблице указаны особенности климата: тип климатического курорта – равнинный (Р), горный или предгорный (Г), морской (М) средиземноморского типа (см) или умеренных широт (уш); климатическая зона – лесов (Л), влажная – Вл, степей (ст), полупустынь (Пп), пустынь (П). В перечень курортов России и мира, показанных больным бронхиальной астмой, вошли курорты и санатории, в которых разработаны специальные программы лечения больных бронхиальной астмой, организованы «Астма-школы».

Таблица 15

Курорты, показанные для больных бронхиальной астмой

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

Окончание табл. 15

126

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Критерии для госпитализации

1.Приступ, угрожающий жизни, или околофатальной астмы.

2.Тяжелый приступ астмы, сохраняющийся после первоначального лечения.

Угроза жизни

Наличие у пациентов с тяжелым обострением астмы одного из следующих признаков:

•ПСВ ≤ 33 % от лучшего или расчетного результата;

•SpO ≤ 92 %;

•PaO ≤ 8 kPa (60 мм рт. ст.) при нормальном показателе PaCO (4,6–6,0 kPa – 34,5–45 мм рт. ст.);

•отсутствие дыхательных шумов («немое легкое»);

•слабое дыхательное усилие;

•аритмия;

•истощение сил, угнетение сознания.

Околофатальное обострение (угроза остановки дыхания)

Повышенный уровень PaCO и/или необходимость искусственной вентиляции легких с повышенным давлением вдыхаемого воз-

духа.

Тяжелое обострение

Наличие одного из следующих признаков:

•ПСВ 33–50 % от лучшего или расчетного результата;

•частота дыхания (ЧДД) ≥ 25/мин;

•частота пульса ≥ 110/мин;

•невозможность закончить предложение на одном дыхании.

127

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

Умеренное обострение

•Развивающиеся симптомы;

•ПСВ ≥ 50–75 % от лучшего или расчетного результата;

•нет признаков тяжелого обострения астмы.

Пациенты, максимальная пиковая скорость выдоха у которых через один час после проведенного первоначального лечения составляет более 75 % от лучшего или расчетного результата, могут быть отпущены из приемного отделения или отделения неотложной помощи, если нет других причин, по которым их госпитализация может быть необходима.

Согласно Федеральным рекомендациям по диагностике и лечению бронхиальной астмы 2013 года, при терапии обострения бронхиальной астмы следует учитывать следующие аспекты:

1. Кислородотерапия показана всем пациентам с обострением астмы, страдающим от гипоксемии, для поддержания SpO на уровне 94–98 %. В больнице, поликлинике или отделении первой помощи (неотложной терапии, приемного отделения) ингаляционные (в том числе с помощью небулайзера) β2-агонисты должны доставляться

спомощью кислорода.

2. Рекомендуются большие (повышенные) дозы ингаляционно-

го β2-агониста в качестве препарата первой линии при обострениях астмы и назначать их следует как можно раньше.

3. Пациентам с умеренным, тяжелым или угрожающим жизни обострением астмы либо пациентам со слабой реакцией на терапию

β2-агонистами к терапии β2-агонистами следует добавить терапию ипратропия бромидом ингаляционно (0,5 мг каждые 4–6 часов).

4. При всех случаях обострения астмы следует применить стероидные препараты в адекватных дозах. Применение преднизолона в дозировке 40–50 мг в сутки необходимо продолжать как минимум в течение пяти дней либо до полного выздоровления.

5. При угрожающей жизни или околофатальной астме, а также при отсутствии хорошей первоначальной реакции на терапию ингаляционными бронхолитиками возможно применение однократной дозы сульфата магния (1,2–2 г внутривенно капельно в течение более 20 минут) или введение теофиллина/аминофиллина внутри­ венно.

Врачебная тактика при обострении бронхиальной астмы

Показания к переводу больного в отделение реанимации и интенсивной терапии

Переводите любого пациента со следующими признаками:

•Требуется искусственная вентиляция легких.

•При острой тяжелой и угрожающей жизни формах астмы отсутствует реакция на проводимую терапию, что проявляется в виде:

■ухудшения показателя пиковой скорости выдоха;

■сохраняющейся или нарастающей гипоксии;

■гиперкапнии (повышенного содержания двуокиси углерода в крови);

■уменьшения или увеличения рН в анализе крови на газы и pH (ABG);

■признаков утомления дыхания, недостаточного (слабого) дыхания;

■вялости, дезориентации, помутнения сознания;

■остановки дыхания.

ОСЛОЖНЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Астматический статус

Астматический статус – синдром острой прогрессирующей дыхательной недостаточности, развивающейся при БА вследствие обструкции дыхательных путей при полной резистентности больного к терапии бронхолитическими средствами (адрено-

миметиками, холинолитикамии и метилксантинами). Выделяют две клинические формы астматического статуса. 1. Анафилактическая форма

Встречается сравнительно редко и проявляется быстро прогрессирующей (вплоть до тотальной) бронхиальной обструкцией преимущественно в результате бронхоспазма и острой дыхательной недостаточностью. Практически эта форма астматического статуса представляет собой анафилактический шок, чаще возникающий в ответ на применение различных медикаментов. Распространена сенсибилизация к следующим лекарственным средствам: аспирину, нестероидным противовоспалительным препаратам, сывороткам, вакцинам, протеолитическим ферментам, антибиотикам и т. д.

2. Аллергически-метаболическая форма

Данная форма астматического статуса встречается значительно чаще. Метаболическая форма астматического статуса формируется

постепенно (в течение нескольких дней и недель) на фоне обострения БА и прогрессирующей гиперреактивности бронхов. В развитии этой формы астматического статуса определенную роль играют бактериальные и вирусные воспалительные процессы в органах дыхания, бесконтрольное использование бета-адреностимуляторов,

седативных и антигистаминных препаратов, а также неоправданное снижение дозы глюкокортикоидов. Бронхообструктивный синдром

130

Осложнения бронхиальной астмы

при этой форме статуса в основном определяется не столько бронхоспазмом, сколько диффузным отеком слизистой оболочки бронхов и задержкой вязкой мокроты. Спазм гладких мышц бронхов не является главной причиной его возникновения.

Патогенез астматического статуса

В развитии астматического статуса выделяют три стадии.

I стадия – стадия компенсации – характеризуется отсутствием вентиляционных расстройств. Она обусловлена выраженной бронхиальной обструкцией, умеренной артериальной гипоксемией (РаО – 60–70 мм рт. ст.) без гиперкапнии (РаСО – 35–45 мм рт. ст.).

При осмотре у пациентов определяется умеренная одышка, могут быть акроцианоз, потливость. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 26–40 в минуту. Характерно резкое уменьшение количества отделяемой мокроты. Аускультативно в легких определяется жесткое дыхание, но в нижних отделах легких оно может быть ослабленным. Определяется экспираторная одышка с удлиненным выдохом, при этом выслушиваются сухие рассеянные свистящие хрипы. Наблюдается умеренная тахикардия. Артериальное давление несколько повышено.

II стадия – стадия нарастающих вентиляционных расстройств, или стадия декомпенсации. Наблюдается тотальная бронхиальная обструкция. Характеризуется более выраженной гипоксемией (РаО – 50–60 мм рт. ст.) и гиперкапнией (РаСО – 50–70 мм рт. ст.).

Клиническая картина характеризуется появлением качественно новых признаков. Больные находятся в сознании, периоды возбуждения могут сменяться периодами апатии. Кожные покровы бледно-серые, влажные, с признаками венозного застоя (набуха-

ние шейных вен, одутловатость лица). Одышка резко выражена, дыхание шумное, с участием вспомогательных мышц. ЧДД более 40 в минуту. Нередко наблюдается несоответствие между шумным дыханием и уменьшающимся количеством хрипов в легких. В легких выявляют участки с резко ослабленным дыханием вплоть до появления зон «немого легкого», что свидетельствует о нарастающей бронхиальной обструкции. Определяется декомпенсация со сторо-

131

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

ны сердечно-­сосудистой системы. Отмечается тахикардия (ЧСС 140

иболее в 1 мин), артериальное давление нормальное или понижено. III стадия – стадия резко выраженных вентиляционных нару-

шений, или стадия гиперкапнической комы. Она характеризуется тяжелой артериальной гипоксемией (РаО – 40–55 мм рт. ст.) и резко выраженной гиперкапнией (РаСО – 80–90 мм рт. ст. и более).

В клинической картине превалируют нервно-психические расстройства: возбуждение, судороги, синдром психоза, бредовое состояние, которые быстро сменяются глубокой заторможенностью. Больной теряет сознание. Дыхание поверхностное, редкое. ЧДД более 60 в минуту. При аускультации выслушивается резко ослабленное дыхание. Дыхательных шумов нет («немое легкое»). Часто наблюдаются нарушения сердечного ритма вплоть до возникновения различных пароксизмов со значительным снижением пульсовой волны на вдохе, артериальная гипотензия. Гипервентиляция и усиление потоотделения, а также ограничение приема жидкости из-за тяжести состояния больного приводят к гиповолемии, внеклеточной дегидратации и сгущению крови. Среди осложнений астматического статуса следует назвать развитие спонтанного пневмоторакса, медиастинальной и подкожной эмфиземы, ДВС-синдрома. Патогенез астматического статуса представлен на рис. 24.

Длительная сенсибилизация аллергенами и неадекватная медикаментозная терапия

Нарастающие признаки воспаления и отека слизистой бронхиол

Нарушение дренажной функции бронхов

Гипоксия и гиперкапния. Тахипноэ. Дегидротация. Неврологические симптомы и расстройства гемодинамики

Метаболический субили декомпенсированный ацидоз. Гиповолемия, сгущение крови. ДВС-синдром. Кома

Рисунок 24. Схема патогенеза астматического статуса

Осложнения бронхиальной астмы

Принципы лечения

1.Устранение гиповолемии.

2.Купирование воспаления и отека слизистой бронхиол.

3.Стимуляция бета-адренергических рецепторов.

4.Восстановление проходимости бронхиальных путей.

Неотложная помощь

Лечение астматического статуса 1-й стадии

1. Оксигенотерапия

Для купирования гипоксии больному подается увлажненный через воду кислород в количестве 3–5 л/мин, что соответствует его концентрации 30–40 % во вдыхаемом воздухе. Дальнейшее увеличение концентрации во вдыхаемом воздухе нецелесообразно, т. к. гипероксигенация может вызвать депрессию дыхательного центра.

2. Бронходилататоры

При тяжелом астматическом приступе («предстатус») применяются бета2-адреномиметики через небулайзер.

Бета2-адреномиметики. Сальбутамол. В первый час проводят 3 ингаляции препарата по 2,5 мг каждые 20 минут, затем каждый час их повторяют до момента значительного улучшения состояния больного. В дальнейшем переходят на плановый прием каждые 4–6 часов.

Тербуталин. Начальная доза 10 мг ингаляционно. Если в течение 15–20 минут эффект отсутствует, возможны повторные ингаляции.

Метилксантины. Эуфиллин (2,4 %-й раствор) назначается в первоначальной дозе 5 мг/кг массы больного и вводится медленно

в/в капельно за 20 мин. При быстром введении данного препарата возможно возникновение гипотензии, тахиаритмии. Последующее назначение эуфиллина производится из расчета 1 мг/1 кг/1 час до клинического улучшения состояния больного. Следует помнить, что высшая суточная доза эуфиллина составляет 2 г. Использование эуфиллина при лечении астматического статуса обусловлено его по-

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

Обязательные:

1)нарушение сознания;

2)остановка сердца;

3)фатальные аритмии сердца.

Необязательные:

1)прогрессирующий ацидоз (рН < 7,2);

2)прогрессирующая гиперкапния;

3)рефракторная гипоксемия;

4)угнетение дыхания;

5)возбуждение;

6)выраженное утомление дыхательной мускулатуры. Искусственная или вспомогательная вентиляция легких (ИВЛ)

показана при сохранении артериальной гипоксемии, прогрессировании артериальной гиперкапнии у пациентов на фоне оксигенотерапии, а также при выраженном утом-лении дыхательной мускулатуры. Основная задача ИВЛ – выиграть время для проведения массивной медикаментозной терапии, направленной на ликвидацию бронхообструкции, без угнетения спонтанного дыхания пациента. ИВЛ проводится как в триггерном, так и в адаптационном режимах с помощью лицевых или носовых масок. С целью профилактики экспираторного коллапса мелких бронхов, а также для снижения чрезмерных энергетических затрат дыхания у пациентов с высоким уровнем спонтанного положительного давления в конце выдоха рекомендуется

Рисунок 25. Пациентка с бронхиальной астмой в отделении реанимации и интенсивной терапии

Осложнения бронхиальной астмы

использование внешнего положительного давления на выдохе в пределах 5–9 см вод. ст. под контролем гемодинамических показателей.

Для предотвращения увеличения «перераздувания» легких рекомендуется придерживаться следующей тактики: проводить ИВЛ, не допуская развития высокого давления в дыхательных путях (менее 35 см вод. ст.), частота вентиляции не должна превышать 6–10/мин, дыхательный объем – 6–8 мл/кг. Это неизбежно приводит к снижению минутной альвеолярной вентиляции и нарастанию гиперкапнии (пермиссивной или допустимой гиперкапнии). Адекватный уровень РаО2 поддерживается с помощью повышения содержания кислорода во вдыхаемой смеси более 60 %, снижение рН артериальной крови ниже 7,2 корригируется введением бикарбоната натрия. Стратегия контролируемой гиповентиляции позволяет обеспечивать адекватный уровень оксигенации артериальной крови, значительно снижая при этом риск баротравмы легких и частоту развития гемодинамических осложнений ИВЛ, часто встречающихся у больных астматическим статусом.

При купировании астматического статуса НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ применять следующие препараты:

1.Антибиотики. Их назначение во время астматического статуса оправданно только в 2 случаях:

• при наличии у больного рентгенологически подтвержденного инфильтрата в легких;

• при обострении хронического бронхита с наличием гнойной мокроты.

Особенно в данной ситуации следует избегать назначения пенициллина: он обладает гистаминлиберирующим действием.

2. Диуретики. Противопоказаны, так как усиливают дегидратацию. Их использование целесообразно только при наличии хронической сердечной недостаточности и исходном высоком ЦВД (более

140–150 мм водного столба). Если же у больного имеется исходное высокое ЦВД в сочетании с гемоконцентрацией, то введению диуретиков следует предпочитать кровопускание.

3. Витамины, хлористый кальций, кокарбоксилаза, АТФ. Вве-

дение нецелесообразно: клинический эффект весьма сомнителен, а вред очевиден (опасность возникновения аллергических реакций).

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

4. Наркотики, седативные, антигистаминные препараты. Введение противопоказано: возможно угнетение дыхательного центра

икашлевого рефлекса.

5. Антихолинергические препараты общего действия: атро-

пин, скополамин, метацин. Они снижают тонус гладких мышц, особенно если они были спазмированы, но в то же время уменьшают секрецию желез трахеобронхиального дерева, в связи с чем применение препаратов данной группы во время статуса не показано.

6. Муколитики: ацетилцистеин, трипсин, химотрипсин. От использования препаратов данной группы во время статуса лучше воздержаться, так как их клинический эффект проявляется только в фазе разрешения статуса, т. е. когда становится возможным их попадание непосредственно в сгустки мокроты.

Главным клиническим признаком купирования астматического статуса является появление продуктивного кашля с выделением вязкой, густой мокроты. Последняя содержит в себе сгустки, имеющие вид отпечатков бронхиального дерева. Впоследствии появляется большое количество жидкой мокроты. Аускультативно с началом купирования астматического статуса в легких появляются провод­ ные влажные хрипы. На данном этапе для ускорения разжижения мокроты можно переходить на ингаляции муколитиков.

Другие осложнения бронхиальной астмы

Течение бронхиальной астмы может осложняться различными патологическими состояниями. В зависимости от особенностей течения патологического процесса различают острые и хронические осложнения.

I.Острые осложнения

Кострым осложнениям бронхиальной астмы относят разрывы легких на фоне тяжелых приступов бронхиальной астмы (пневмоторакс и пневмомедиастинум), закупорку бронхов мокротой легких (ателектаз), а также кратковременную потерю сознания (беттолепсию).

Осложнения бронхиальной астмы

1.  Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. На фоне тяжелого приступа бронхиальной астмы происходит

разрыв легочной ткани. В результате воздух выходит и скапливается в плевральной полости. Такие разрывы происходят чаще всего у пациентов, длительно болеющих тяжелой астмой. На фоне приступа бронхиальной астмы внезапно появляется острая резкая боль в груди. Характер боли – кинжальная или колющая. Боль может распространяться в лопатку, плечо или брюшную полость. И без того тяжелое состояние пациента ухудшается, значительно усиливается одышка. Пациент нуждается в неотложной хирургической помощи.

2.  Пневмомедиастинум – скопление воздуха в клетчатке средостения.

Механизм развития такой же, как и при пневмотораксе, с той лишь разницей, что при разрыве легкого воздух скапливается

вклетчатке средостения. В какое именно место попадет воздух,

вплевральную полость или клетчатку средостения, зависит от локализации повреждения легочной ткани. На фоне приступа бронхиальной астмы внезапно появляется острая сильная боль за грудиной, которая может распространяться в шею или руки. Состояние ухудшается, значительно усиливается одышка. Пациент нуждается

вэкстренной госпитализации и хирургической помощи.

3. Беттолепсия – нарушение сознания (во время кашля) на вы-

соте кашлевого приступа.

Термин предложен в 1941 г. отечественным ученым профессором М. И. Холоденко (1906–1979). На фоне приступа удушья, учащенного дыхания и сильного кашля повышается внутригрудное давление, что приводит к нарушению кровоснабжения головного мозга. Во время приступа БА внезапно наступает нарушение сознания, которое носит обычно кратковременный характер и может осложняться судорогами, недержанием мочи и кала. Как правило, пациент быстро прихо-

дит в себя. При потере сознания важно проследить, чтобы пациент не травмировался во время падения, и вызвать «скорую помощь». После первого приступа требуется консультация невропатолога.

4.  Ателектаз легкого – патологическое состояние, при котором альвеолы становятся безвоздушными и спадаются вследствие нарушения легочной вентиляции.