5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Новые_аспекты_в_лечении_бронхиальной_астмы_Фатенков

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

нее. В норме перфузия плохо вентилируемых участков снижается, однако при бронхиальной астме это происходит далеко не всегда. Равновесие между вентиляцией и перфузией нарушается, что приводит к снижению парциального давления кислорода. В легких случаях это может быть единственным изменением газового состава крови. Уровень парциального давления углекислого газа зависит от вентиляции альвеол. При легких и среднетяжелых приступах бронхиальной астмы возникает гипервентиляция, которая приводит к уменьшению парциального давления углекислого газа и дыхательному алкалозу. Для тяжелых и длительных приступов характерны гиповентиляция, повышение парциального давления углекислого газа и возникновение дыхательного ацидоза.

Перерастяжение легких и снижение парциального давления кислорода в альвеолах вызывают сужение капилляров альвеол и повышение давления в легочной артерии (рефлекс Китаева). Чем тяжелее приступ бронхиальной астмы, тем более выражена легочная гипертензия, что в дальнейшем влечет за собой формирование хронического легочного сердца.

КЛИНИКА

Основной клинический признак БА – приступ удушья, возникающий при контакте с аллергеном, обострении бронхолегочной инфекции, физической нагрузке, стрессе и т. д. Нередко перед приступом появляется аура: мигрень, вазомоторный ринит, чихание, чувство першения и щекотания в горле, приступообразный кашель, крапивница и отек Квинке, зуд кожных покро-

вов.

В разгар приступа у пациента появляются следующие симптомы: одышка – преимущественно экспираторная, со свистящим дыханием, сухие свистящие хрипы, слышимые на расстоянии. Хрипы могут менять свою интенсивность и локализацию. Однако, несмотря на то, что сухие хрипы являются наиболее характерным симптомом БА, они могут отсутствовать даже при выраженном обострении

(тогда как с помощью объективных методов будет зарегистрирована значительная обструкция, обусловленная преимущественным во­ влечением в процесс мелких бронхов).

Тяжесть обострения способны отражать другие признаки: цианоз, сонливость, затруднение при разговоре, тахикардия, вздутие грудной клетки. У пациентов наблюдаются раздутие крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, участие в дыхании вспомогательных мышц, постоянный или прерывающийся кашель. Больные принимают вынужденное положение ортопноэ (сидя с фиксированным плечевым поясом), что обращает на себя внимание при

осмотре. Резко ограничивается подвижность грудной клетки из-за низкого стояния диафрагмы.

Осмотр пациента. Кожные покровы бледные, сухие. Вспомогательные мышцы напряжены. При тяжелом обострении БА возможно обнаружение признаков гипервоздушности легочной ткани

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

и утомления дыхательной мускулатуры с развитием синдрома эмфиземы (ослабление голосового дрожания, коробочный тон, ослаб­ ление везикулярного дыхания, ослабление бронхофонии). Из-за данного синдрома затруднено определение границ относительной сердечной тупости. Тоны сердца тихие, тахикардия. Приступ удушья заканчивается отхождением вязкой мокроты.

Межприступный период БА характеризуется:

1)отсутствием жалоб (часто при атопии);

2)признаками хронического бронхита и эмфиземы легких.

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Взависимости от факторов, провоцирующих обострение, выделяют следующие клинические формы БА:

•экзогенная форма (атопическая, аллергическая) – провоцируется аллергенами, присутствующими в окружающей среде;

•эндогенная форма (неатопическая, криптогенная) – провоцирующий фактор неизвестен;

•аспириновая форма – возникает на фоне непереносимости аспирина и/или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

К особым формам БА относятся профессиональная БА, астма физического усилия, ночная БА, кашлевая астма, которые не являются самостоятельными клиническими формами БА, однако имеют важное значение с позиций их терапии. В патогенезе БА важнейшую роль играет нейропсихический и нейровегетативный дисбаланс, дисгормональные и аутоиммунные нарушения. Возможно сочетание нескольких клинико-патогенетических вариантов.

Выделяют следующие клинико-патогенетические варианты БА:

1)атопический;

2)инфекционнозависимый;

3)стероидозависимый;

4)дизовариальный;

5)аспириновый;

6)физического усилия;

7)нервно-психический;

8)холинергического дисбаланса;

9)адренергического дисбаланса;

10)аутоиммунный.

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

В табл. 1 приводится классификация БА из утвержденной Всемирной организацией здравоохранения Международной классификации болезней Десятого пересмотра (МКБ-10, 1992), которая используется в практической работе пульмонологов и терапевтов при оформлении документации.

Таблица 1

Классификация БА (Международная классификация болезней Десятого пересмотра)

Целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над проявлениями заболевания. При оценке контроля над бронхиальной астмой ориентируются на контроль над клиническими

проявлениями (симптомы, ночные пробуждения, использование препаратов короткого действия, ограничение активности, функция внешнего дыхания) и на контроль над будущими рисками (обострение, быстрое ухудшение функции легких, побочные эффекты лекарственных препаратов). Хороший контроль над бронхиальной астмой минимизирует риск обострений болезни.

Классификация бронхиальной астмы

Рекомендации GINA (Global Initiative for Asthma) включают классификацию БА, основанную на контроле заболевания (табл. 2).

Таблица 2

Уровни контроля астмы (GINA, 2011)

А. Оценка текущего клинического контроля (предпочтительно в течение 4 недель)

Б. Оценка будущего риска (риск обострений, нестабильности, быстрого снижения функции легких, побочные эффекты)

Признаки, ассоциированные с неблагоприятными будущими осложнениями, включают: плохой клинический контроль над БА, частые обострения в течение последнего года*, любую госпитализацию в отделения неотложной помощи по поводу БА, низкий ОФВ1*, воздействие табачного дыма, высокие дозы лекарственных препаратов

*При любом обострении необходимо рассмотрение поддерживающей терапии с целью оценки ее адекватности.

**По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА.

***Без применения бронхолитика исследование функции дыхания не является надежным методом исследования у детей 5 лет и младше (ПСВ –

пиковая скорость выдоха, ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду).

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

Для оценки клинического контроля над БА используют различные методы. Широко применяется тест по контролю над астмой, или АСТ (рис. 6). В нашей стране вопросник АСТ был русифицирован

ивалидизирован в исследовании А. Белевского с соавт. (2007). В тесте предлагается 5 вопросов, которые оцениваются от 1 до 5 баллов. В каждом вопросе обследуемому необходимо выбрать ответ, который ему подходит. Далее суммируют баллы по всем 5 вопросам

иоценивают результат.

Сумма 25 баллов соответствует полностью контролируемому течению БА: не было симптомов астмы и связанных с ней ограничений. 20–24 балла означает хороший, но неполный контроль, а 19 баллов и менее – неконтролируемое течение заболевания. Оценка уровня контроля БА с помощью АСТ проводится за последние 4 недели. При оценке контроля БА у детей на первую часть детского АСТ отвечает сам ребенок, на вторую часть вопросника – его мать.

Как часто за последние 4 недели астма мешала вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома?

Как часто за последние 4 недели вы отмечали у себя затрудненное дыхание?

Как часто за последние 4 недели вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, затрудненного дыхания, чувства стеснения или боли в груди)?

Как часто за последние 4 недели вы использовали быстродействующий ингалятор (например, Вентолин, Беротек, Беродуал, Атровент, Сальбутамол, Саламол, Сальбен, Астмопент) или небулайзер (аэрозольный аппарат) с лекарством (например, Беротек, Беродуал, Вентолин Небулы)?

Как бы вы оценили, насколько вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели?

Рисунок 6. Тест по контролю над астмой (АСТ)

Классификация бронхиальной астмы

Степень тяжести бронхиальной астмы

Ранее для пациентов, не получающих ингаляционные глюкокортикостероиды, использовалась классификация БА по степени тяжести (табл. 3), согласно которой в зависимости от выраженности симптомов, тяжести бронхиальной обструкции и вариабельности показателей функции легких выделяли четыре степени тяжести БА: интермиттирующую (эпизодическую), легкую персистирующую, персистирующую средней тяжести и тяжелую персистирующую. Однако данная классификация ошибочно использовалась для пациентов, получающих базисную терапию. Главным недостатком данной классификации является то, что с ее помощью трудно предсказать объем терапии, в которой будет нуждаться пациент, и каким будет ответ пациента на терапию. Для этой цели больше подходит оценка контроля БА на первом приеме у врача и в динамике во время лечения.

Таблица 3

Классификация БА по степени тяжести

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

Сучетом указанных недостатков классификация тяжести БА

внастоящее время, согласно консенсусу GINA, основана на объеме терапии, который требуется для достижения контроля над течением заболевания. Легкая БА – это БА, контроль которой может быть достигнут при небольшом объеме терапии (низкие дозы ИГКС, антилейкотриеновые препараты или кромоны). Тяжелая БА – это БА, для контроля которой необходим большой объем терапии (например, ступень 4 по GINA), или БА, контроля над которой достичь не удается, несмотря на большой объем терапии.

Многие пациенты считают, что выраженные или частые симптомы свидетельствуют о тяжелой БА. Однако данные симптомы могут являться следствием неадекватного лечения. Поскольку термины «контроль» и «тяжесть» используются в разных контекстах, важно, чтобы врачи правильно применяли их при общении с пациентами.

ДИАГНОСТИКА

Общие принципы диагностики

Оценка симптомов и анамнеза

Основными симптомами БА являются эпизодические приступы одышки или удушья, сухие свистящие хрипы, кашель и ощущение тяжести в грудной клетке. Однако только этих симптомов

еще недостаточно для диагноза БА. Важнейшим клиническим критерием БА служит исчезновение симптомов спонтанно или после лечения бронходилататорами и противовоспалительными препаратами.

В сборе анамнеза обращают на себя внимание повторные обострения (провоцируемые аллергенами или неспецифическими стимулами – холодным воздухом, вирусной инфекцией, физической

нагрузкой, резкими запахами, плачем или смехом), сезонная вариабельность симптомов, наличие семейной предрасположенности к аллергическим заболеваниям. При расспросе важное значение имеют факторы, свидетельствующие о тяжелом течении БА: наличие в анамнезе тяжелых обострений, внезапных ухудшений состояния, астматических статусов, госпитализаций в реанимационное отделение, перенесенной искусственной вентиляции легких.

Правильный сбор анамнеза имеет особенно важное значение у пациентов с тяжелой неконтролируемой БА. Термин «тяжелая БА» объединяет различные фенотипы, и поэтому имеет место значитель-

ное разнообразие анамнеза, триггерных факторов, аллергологического статуса, выявляемых патофизиологических изменений, включая степень обратимости и вариабельность бронхиальной обструкции.

Вне обострения характерные симптомы БА не обязательно выявляются при обследовании, что связано с вариабельностью бронхиальной обструкции. Рекомендуется обращать внимание на развитие

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

грудной клетки и скелетной мускулатуры, состояние кожных покровов и верхних дыхательных путей. У больных могут присутствовать признаки атопического дерматита, аллергического ринита, а также патология со стороны грудной клетки (расширение межреберных промежутков и втянутый мечевидный отросток).

Функциональная диагностика

Функция внешнего дыхания

Для установления диагноза БА наиболее часто проводят исследование функции внешнего дыхания (ФВД).

Оценка ФВД осуществляется при помощи специального аппарата – спирометра (рис. 7), который позволяет выявить объем легких, проходимость дыхательных путей, емкость входа и выхода, максимальную произвольную вентиляцию легких и другие показатели (рис. 8).

Функция внешнего дыхания оценивается в нескольких режимах: во время спокойного дыхания, при форсированном выдохе, после физической нагрузки, а также после использования бронхолитического препарата.

Объективная оценка бронхиальной обструкции при однократном исследовании ФВД в случае исследования в динамике дает непрямую оценку бронхиальной гиперреактивности (сужение просвета бронхов вследствие мышечного спазма). Существует множество различных методов и показателей для оценки бронхиальной обструкции. Наиболее широкое применение получили измерения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) при спирометрии, а также пиковой скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием БА служит значительный прирост ОФВ1 (> 12 %) и ПСВ

(> 15 %) после ингаляции β2-агонистов быстрого действия. Снижение объема форсированного выдоха за первую секун-

ду (ОФВ1) сопровождается уменьшением коэффициента (индекса) Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ ∙ 100 %) и модифицированного коэффициента Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ), что свидетельствует о нарушении бронхиальной проходимости по обструктивному типу.

Диагностика

Увеличиваются остаточный объем легких (ООЛ) и функциональная остаточная емкость (ФОЕ) – на 100 % и более. Трахеобронхиальная дискинезия сопровождается появлением зазубрины в верхней части нисходящего колена спирограммы – симптомом Колбета-Висса.

Рисунок 7. Спирометр

Рисунок 8. Спирограмма здорового человека

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

Спирометрия

При обструктивных нарушениях происходит снижение экспи-

раторных потоков и кривая пациента располагается под должной кривой (рис. 9). Кроме того, обычное линейное снижение скорости

Рисунок 9. Спирограммы больного бронхиальной астмой в покое (а) и после пробы с бронхолитиком (б). При пробе ОФВ1 (FEV1) вырос с 72

до 89 %, а максимальная скорость воздуха при выдохе (PEF) – с 83 до 103 %. Показатели возросли более чем на 12 %, что характерно для БА

Диагностика

потока на кривой «поток – объем» нарушается, ее нисходящее ко-

лено приобретает вогнутую форму. Нарушение линейности нижней

половины кривой «поток – объем» является характерной чертой обструктивных нарушений вентиляции и предполагает наличие бронхиальной обструкции, даже когда ФЖЕЛ и ОФВ1 не выходят за пределы нормальных значений. Выраженность изменений формы

кривой зависит как от тяжести обструктивных нарушений, так и от

нозологической формы. Причиной этого чаще всего являются сужение просвета дыхательных путей при бронхиальной астме, ХОБЛ, эмфиземе, муковисцидозе, сдавление крупных бронхов и трахеи опухолью извне, стенозирование эндофитно растущей опухолью,

рубцовой тканью, инородным телом. При подозрении на бронхи-

альную астму следует провести бронходилатационный тест, а при необходимости – бронхоконстрикторный тест. Для оценки выраженности эмфиземы следует исследовать общую емкость легких и диффузионную способность легких.

Бронходилатационный тест

При первичном исследовании функции дыхания почти всегда желательно выполнить бронходилатационный тест, то есть повторить спирометрию после ингаляции бронходилататора.

Показания для проведения бронходилатационного теста: 1) установление обратимости бронхиальной обструкции, вклю-

чая пациентов с нормальными показателями исходной спирометрии;

2) определение потенциального эффекта бронхолитической терапии;

3) мониторирование динамики легочной функции у больных

с хроническими респираторными заболеваниями при длительном (многолетнем) наблюдении.

Противопоказаний к проведению бронходилатационного те-

ста не существует, за исключением тех ситуаций, в которых противопоказано выполнение спирометрии, и случаев непереносимости бронхорасширяющих препаратов. Если пациент не переносит

β2-агонисты, то в качестве бронходилататора можно использовать

М-холинолитик короткого действия.

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

Таблица 4

Методы оценки воспаления дыхательных путей

*ПК20 – провокационная концентрация метахолина, вызывающая 20 %-е падение ОФВ1; FENO – выдыхаемая концентрация оксида азота.

**Провокация физической нагрузкой, ингаляцией маннитола у нелеченных пациентов.

***При двукратном измерении в течение суток.

****При более чем четырехкратных измерениях.

Пикфлоуметрия

Важным методом диагностики БА является пикфлоуметрия (рис. 10).

Пикфлоуметр (от англ. peak flow – «максимальная скорость» и meter – «измеритель») – это прибор для определения пиковой (максимальной) объемной форсированной скорости прохождения воздуха по бронхам на выдохе. Пикфлоуметр был разработан английским врачом В. М. Райтом в 1958 г. Прибор был очень громоздким и стоил недешево, поэтому он не был пригоден для самостоятельного применения. Только через полтора десятка лет, в середине 1970-х гг., удалось создать и начать массовое производство недорогих и удобных в эксплуатации приборов. В России пикфлоуметр по-

явился в середине 1990-х гг.

Диагностика

В настоящее время выпускают два вида приборов: механический (трубочка с делениями, цветными маркерами и указателем-бе- гунком) и электронный (компьютерный). Измерение пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра является важнейшим объективным методом контроля течения бронхиальной астмы и эффективности проводимой терапии. Этот метод включен во все международные и национальные программы по диагностике и лечению БА.

Особенно неоценимо его значение для контроля БА, поэтому ежедневная пикфлоуметрия показана каждому больному БА. Мониторирование состояния бронхов с помощью пикфлоуметра позволяет врачу осуществить:

•определение обратимости бронхиальной обструкции;

•оценку тяжести течения заболевания;

•оценку гиперреактивности бронхов;

•прогнозирование обострений БА;

•выявление профессионального генеза БА;

•оценку эффективности лечения.

У многих пациентов с тяжелой БА при бодиплетизмографии обнаруживается снижение эластических свойств легких, может наблюдаться феномен «воздушной ловушки», увеличение остаточного

Рисунок 10. Пикфлоуметр

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

объема легких. Снижение отношения ФЖЕЛ/жизненная емкость легких (ЖЕЛ) должно настораживать как фактор риска фатальной БА.

Оценка аллергологического статуса

Помимо оценки анамнеза, симптомов, физикальных данных и показателей ФВД большое значение в диагностике БА имеет изучение аллергологического статуса. Собственно, для диагностики БА определение аллергологического статуса малоинформативно, однако оно помогает определить факторы риска и триггеры и по возможности ограничить контакт с ними. Наиболее распространены скарификационные, уколочные (прик-тест) и внутрикожные тесты. В ряде случаев результаты кожных тестов оказываются ложноотрицательными или ложноположительными. Альтернативой им служит исследование уровней общего и специфических иммуноглобулинов класса E в сыворотке крови, также может свидетельствовать об аллергическом процессе эозинофилия крови и мокроты.

Фенотипически часто выявляется неоднородность по аллергологическому статусу. Так, у части пациентов имеется четко очерченный атопический паттерн, а у других не удается выявить сколь- ко-нибудь значимых признаков аллергии. Тем не менее тщательное аллергообследование необходимо, поскольку нередко даже у стероидозависимых больных БА с большим стажем выявляются нераспознанные ранее аллергены.

Терапия ингаляционными и даже системными ГКС не является препятствием для проведения аллергологического обследования.

Маркеры воспаления дыхательных путей

Оценка тяжести состояния и прогноза пациента с БА тесно взаимосвязана с определением гиперреактивности бронхиального дерева. Для этого в первую очередь следует исследовать мокроту на наличие эозинофилов и метахроматических клеток. Неинвазивным

маркером воспаления при БА служит уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Выраженность эозинофилии дыхательных путей может повлечь за собой различия в морфологической картине, физиологии дыхательных путей и прогнозе. В одном из исследований больных тяжелой стероидозависимой БА разделили на две группы: с эозинофи-

Диагностика

лией дыхательных путей и без эозинофилии. У 20 из 34 пациентов число эозинофилов в тканях превышало среднее как минимум на два стандартных отклонения, а у остальных оно было в пределах нормы. Содержание макрофагов коррелировало с числом эозинофилов, тогда как число нейтрофилов было увеличено в обеих группах. Так как ГКС могут удлинять продолжительность жизни нейтрофилов, возможно, что наблюдаемая нейтрофилия – прямое следствие использования ГКС. Тем не менее пока неизвестно, играет ли она какую-­ либо роль в поддержании и утяжелении БА.

При обследовании больных с тяжелой БА было обнаружено, что у пациентов с эозинофилией толщина базальной мембраны значимо больше, чем у больных тяжелой БА без эозинофилии (у них ее толщина не отличалась от таковой в группе контроля). Эти различия могут иметь физиологическое и клиническое значение, так как в группе с эозинофилией выявлено снижение отношения ФЖЕЛ/ ЖЕЛ по сравнению с показателем в группе без эозинофилии. У пациентов с эозинофилией, утолщенной базальной мембраной и сниженным соотношением ФЖЕЛ/ЖЕЛ отмечается повышенный риск фатальных событий в ближайшем будущем.

Проблема эозинофилии является ключевой при оценке состояния больного БА. Однако следует помнить, что если БА сопровождается высокой эозинофилией крови (> 12 %), то следует расширить обследование дифференциальной диагностикой легочного васкулита и других системных заболеваний, а также возможной грибковой сенсибилизации или паразитарной инвазии.

Появление благодаря бронхоскопической визуализации и биопсии новых технических возможностей позволило по-новому взглянуть на роль дыхательных путей малого калибра. Однако первые исследования роли должных величин максимального потребления кислорода были проведены на секционном материале.

Известна корреляция между выраженностью эозинофильного воспаления и гиперреактивностью бронхов с проходимостью бронхиального дерева, прежде всего показателями объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и пиковой скоростью выдоха. Исследование N. Carroll и соавт. при изучении гистологического материала, полученного у пациентов, умерших от обострения БА, и па-