5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Новые_аспекты_в_лечении_бронхиальной_астмы_Фатенков

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

зоваться только одним прибором и приносить его на прием к врачу, чтобы избежать ошибок в измерении и трактовке показателей.

При помощи пикфлоуметра можно:

1) определять суточные колебания проходимости бронхов

(рис. 14, 15); 2) оценивать эффективность лечения, определять степень кон-

троля заболевания и планировать лечение; 3) прогнозировать обострение астмы;

4) выявлять факторы, способствующие обострению. В случае

контакта с предполагаемым провоцирующим агентом проводить измерения и по колебаниям показателей оценивать значимость того или иного фактора в развитии приступа бронхиальной астмы. Это очень помогает, например, при диагностике профессиональной аст-

мы, которая характеризуется наличием приступов на работе и от-

сутствием их дома.

Рисунок 14. Показания пикфлоуметра при хорошо контролируемой астме. Показатели находятся почти на прямой с небольшими отклонениями

в течение суток и изо дня в день

Диагностика

Перед тем как приступить к регулярным измерениям в домашних условиях, прибор настраивают совместно с лечащим врачом. Для этого необходимо определить уровень нормального значения ПСВ и рас-

считать границы трех областей – нормальной, тревожной и неудов-

летворительной. Это делают при помощи таблиц должных величин ПСВ в зависимости от пола, возраста и роста. Область нормальных значений – ее еще называют зеленой областью (принцип светофора) – будет составлять более 80 % от должной величины ПСВ. Область тре-

вожных значений (желтая) – от 50 до 80 % должной величины ПСВ.

К красной области (критической) относятся показатели менее 50 %. Однократное измерение пикового потока может ввести в заблу-

ждение. Поэтому измерения проводятся минимум три раза с небольшими перерывами. Затем фиксируется наилучший результат.

Ведение дневника самоконтроля и регистрация значений пико-

вого потока дважды в день поможет объективно оценить состояние пациента и правильно скорректировать проводимую терапию.

Рисунок 15. Показания пикфлоуметра у пациента с неконтролируемой астмой

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

Техника выполнения пикфлоуметрии:

1) обнулить показатели;

2) расположить прибор горизонтально;

3) сделать глубокий вдох;

4) плотно обхватить загубник губами;

5) сделать максимально сильный и быстрый выдох;

6) оценить полученные результаты; 7) повторить измерения два и более раз, пока различия между

измерениями не будут превышать 20 л/мин; 8) выбрать наилучший результат и записать его.

У пациентов с хроническим течением бронхиальной астмы дневная изменчивость PEF составляет до 8 % у обычных пациентов и до 15 % у пациентов с тяжелым течением болезни. Это ключевой индикатор, указывающий, что лечение проводится адекватно. Оценивается диаграмма, которая выстраивается в течение нескольких недель. Увеличение изменчивости (появление «утренних провалов») – признак обострения астмы.

Должные значения ПСВ

Должные значения для пациента рассчитываются как нормальные должные значения (соответственно полу, возрасту и росту) или наилучшие результаты, полученные после приема оральных кортикостероидов. Регулярное выполнение тестирования делает пациентов более обязательными и пунктуальными по отношению к терапии.

После того как рассчитаны эти показатели и пикфлоуметр настроен, цветные маркеры установлены врачом в определенные зоны, приступают непосредственно к проведению самостоятельных измерений. Красная зона соответствует ПСВ менее 60 %, желтая – 60– 80 %, зеленая – более 80 %.

Обычно пикфлоуметрию проводят 2 раза в день – утром и ве-

чером. Правила измерений достаточно просты, но их необходимо тщательно выполнять, чтобы получить максимально точные результаты. Измерения проводят до приема лекарственных препаратов. Перед началом измерения указатель-бегунок устанавливают в начало шкалы. Измерения выполняют только в положении стоя или сидя (при этом спина должна быть прямой).

Диагностика

Пикфлоуметр держат горизонтально обеими руками, таким образом, чтобы не закрывать пальцами указатель и (или) выходные отверстия. Делают глубокий вдох и задерживают дыхание. Затем плотно обхватывают мундштук прибора губами и делают по возможности максимально быстрый и сильный выдох (только один раз!). Результат измерения покажет указатель (если прибор механический), или он будет виден на дисплее прибора (если пикфлоуметр электронный). Каждое измерение повторяют не менее 3 раз подряд с небольшими интервалами. Лучший показатель (максимальный) из трех измерений фиксируют и наносят на график.

Принадлежности и расходный материал при работе врача-пуль- монолога:

•картонные одноразовые загубники (100 шт./уп.);

•картонные одноразовые загубники (500 шт./уп.);

• картонные одноразовые однонаправленные загубники (500 шт./уп);

•педиатрические загубники (250 шт./уп);

•адаптер для педиатрических загубников;

•носовые зажимы.

При оценке результатов используется уже упомянутый принцип светофора и предпринимаются соответствующие действия (табл. 10).

Для регистрации и мониторирования показателей пиковой скорости выдоха (ПСВ) и объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) создан новый ультрасовременный цифровой электронный пикфлоуметр Mini-Wright DIGITAL (рис. 16). Он предназначен для оценки степени функции легких в домашних условиях. Маленький компактный карманный прибор прост и удобен, позволяет проводить измерения с максимальной точностью, регистрировать лучшие результаты, устанавливать индивидуальные нормальные по-

казатели и проводить сравнение результатов, сохранять показания в памяти прибора и просматривать их в любой момент. Аппараты подобного типа имеют жидкокристаллический дисплей для удобной визуализации результатов. Память рассчитана на многократное измерение ПСВ и ОФВ1. Индикация цветовых зон проводится автоматически.

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

Таблица 10

Тактика терапии БА в зависимости от показателей пикфлоуметрии

Рисунок 16. Электронный пикфлоуметр

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Задачи терапии бронхиальной астмы

Исследование AIRE (Asthma Insights and Reality in Europe) показало, что только 5 % пациентов имеют контролируемое течение БА. Возникает вопрос: произошел ли перелом в ситуации за прошедшее десятилетие, в течение которого широкое распространение получила тактика комбинированной терапии БА? Возможно ли достигнуть поставленной цели лечения в условиях реальной прак-

тики ведения больных БА?

Исследование NHWS (The National Health and Wellness Survey), проведенное в 5 странах Европы в 2006–2007 гг., позволяет утвердительно ответить на эти вопросы. Это исследование, в котором использовался тест по контролю над астмой (Asthma Control Test –

ACT), продемонстрировало значительное увеличение доли пациентов с контролируемой БА – в среднем до 45 % (от 28 % в Германии до 55 % в Испании).

Доказательством возможности дальнейшего повышения качества лечения БА являются данные крупного многоцентрового исследования GOAL (Gaining Optimal Asthma controL study), в котором показана принципиальная возможность достижения контролируемого течения БА у 75–78 % больных. Основные задачи терапии БА представлены следующими положениями:

•Минимальное проявление симптомов заболевания, длитель-

ная ремиссия.

•Поддержание нормальных или наилучших функциональных легочных показателей.

•Поддержание обычного уровня активности (включая упражнения и прочие физические нагрузки).

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

•Предотвращение повторных обострений и сведение к минимуму потребности в экстренных госпитализациях.

•Оптимальная фармакотерапия с минимальными побочными эффектами или полным их отсутствием.

Контроль внешних факторов

Необходимо исключить контакты с причинными аллергенами (индукторами): домашней пылью, клещевыми аллергенами (ежедневная влажная уборка, специальные покрытия и постельное белье), домашними животными, некоторыми видами пищевых продуктов, профессиональными агентами (вплоть до смены профессии). Важно уделить внимание неспецифическим провоцирующим факторам – активному и пассивному курению, приему β-блокаторов, аспирина и других продуктов салициловой кислоты (консервантов, красителей).

Уровень контроля БА объективно оценивается по критериям GINA и по вопроснику ACQ 5.

Уровень контроля БА по критериям GINA:

1) отсутствуют ночные симптомы;

2) дневные симптомы не чаще 2 дней в неделю;

3) потребность в препаратах для купирования симптомов возникает не чаще 2 дней в неделю и не более 2 ингаляций в каждый из дней (либо не более 4 ингаляций не более чем в один из дней);

4) утренняя ПСВ до приема препаратов ≥ 80 % от должной в каждый из дней;

5) отсутствие ограничений дневной активности (выраженность симптомов < 2 баллов каждый день).

Неделя расценивается как контролируемая, если выполнялись

все 5 критериев. Неделя расценивалась как частично контролируемая, если не выполнялись любые 1 или 2 критерия при отсутствии признаков обострения. Неделя считалась неконтролируемой, если не выполнялись 3 и более критериев контроля или имелись признаки обострения.

Медикаментозное лечение

Этапы лечения больных бронхиальной астмой

1.Тактическая терапия.

2.Стратегическая терапия.

Тактическая терапия – лечение в фазу обострения БА. Цель тактической терапии – достижение ремиссии в кратчайшие сроки. Тактическая терапия включает:

1) элиминационную терапию;

2) симптоматическую медикаментозную терапию;

3) базисную лекарственную терапию оптимальным путем введения.

Стратегическая терапия – лечение в фазу ремиссии БА. Она включает:

1) элиминационную терапию;

2) минимальную лекарственную терапию;

3) лечение преимущественно немедикаментозными средствами в зависимости от клинико-патогенетического варианта.

Цель стратегической терапии – как можно более длительное сохранение ремиссии.

Классификация основных фармакологических групп, используемых при терапии бронхиальной астмы

I.Симптоматическая терапия – бронходилататоры:

•бета2-агонисты, адренергические стимуляторы;

•холинолитики;

•метилксантины.

II. Базисная терапия, оказывающая противовоспалительный эффект, уменьшение аллергического воспаления с торможением ги-

перреактивности:

•кромогликат натрия (или интал);

•недокромил натрия (или тайлед);

•глюкокортикостероиды. Лучший доступ – ингаляционный.

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

Основными преимуществами ингаляционного метода введения лекарственных препаратов при заболеваниях органов дыхания являются:

•более быстрое начало действия препарата при «целевом» введении лекарства в дыхательные пути с помощью ингаляции;

•невысокая доза лекарственного препарата, воздействие только в области дыхательных путей;

•меньший риск развития побочных эффектов по сравнению с таблетированными или инъекционными препаратами;

•возможность проведения ингаляций как в домашних условиях, так и во время поездок.

Бронходилататоры

(препараты для экстренного оказания помощи)

Бронходилататоры – это бронхолитические препараты короткого действия. При легкой интермиттирующей астме возможно ограничиться только ими для купирования редких приступов.

Препаратами первого выбора являются ингаляционные бета2-­ агонисты короткого действия:

•беротек (фенотерол) – аэрозольный препарат по 0,2 мг по 1–2 дозе 1–8 раз в день;

•сальбутамол – аэрозоль для ингаляций по 0,2 мг 1–2 вдоха 1–4 раза в день;

•савентол – отечественный препарат, близкий по своим свойствам к сальбутамолу;

•вентолин – аналог сальбутамола. Кроме аэрозольной формы выпускается в таблетках по 2 и 4 мг;

•тербуталин (тербугалер, бриканил) – по действию близок к сальбутамолу. Выпускается в таблетках по 2,5 мг и в виде

аэрозоля.

В настоящее время изучаются: сальбен, сальтекс, альбутерол, битолтерол, пирбутерол, изоэтарин, метапротеренол и др.

Бета2-агонисты длительного действия:

• сальмотерол (серевент) в инг. по 50 мкг 2 раза в день;

• формотерол (форадил) в инг. по 12 мг 2 раза в день;

Медикаментозное лечение

•вольмакс – выпускается в таблетках по 8 мг. Применяют внутрь по 1 таблетке один-два раза в сутки;

•индакатерола малеат (Онбрез Бризхаллер). Дозированный ингалятор 150–300 мкг 1 раз в сутки ингаляционно.

Стимуляторы β2-адренорецепторов длительного действия давно заняли прочное место в терапии БА. Согласно международным руководствам, длительно действующие β2-адреностимуляторы назначаются больным БА со среднетяжелым и тяжелым течением. Помимо прямого бронхолитического действия препараты данной группы позволяют уменьшить высвобождение медиаторов тучных клеток и базофилов при БА, потенцируют противовоспалительные эффекты ингаляционных глюкокортикостероидов, уменьшают проницаемость сосудов и отек, улучшают мукоцилиарный клиренс.

В многочисленных клинических исследованиях продемонстрировано, что у больных БА добавление длительно действующих β2-­ адреностимуляторов позволяет улучшить контроль над симптомами заболевания, равнозначный удвоению дозы ИГКС, а также значительно снизить число обострений. Данные препараты могут применяться и по потребности при появлении симптомов БА. Даже при таком нерегулярном применении снижается риск обострения БА на 14 % по сравнению с использованием короткодействующих бронхолитиков.

Ингаляционные антихолинергические препараты:

•ипратропиум бромид (атровент). По воздействию он близок к атропину и метацину, уменьшает вагусное влияние на бронхи. Назначается в виде дозированного аэрозоля по 1–2 дозы (0,02–0,04 мг) 3–4 раза в день;

•окситропиум бромид (вентилат) (0,1 мг в 1 дозе) – назначается аналогично предыдущему препарату;

•тровентол (трувент) – относится к новой генерации антихо-

линергических средств. Назначается по 1–2 ингаляции через 4–6 часов.

Все вышеперечисленные препараты относятся к М-холиноли- тикам короткого действия. Пролонгированные холинолитики (тиотропия бромид – спирива) чаще используются при длительной малообратимой­ обструкции бронхов, т. е. при ХОБЛ. Однако при

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

тяжелой БА с длительно персистирующим аллергическим воспалением происходит ремоделирование бронхиальной стенки (гипертрофия гладкомышечной оболочки бронхов, перибронхиальная инфильтрация и пневмосклероз), что делает бронхиальную обструкцию необратимой. Ряд исследований подтверждает положительную роль тиотропия бромида в профилактике бронхиального ремоделирования, продлении ремиссии заболевания и уменьшении количества приступов БА. Еще один пролонгированный препарат – гликопирроний бромид (Сибри Бризхаллер Дозированный ингалятор), назначается по 150 мкг 1 раз в сутки ингаляционно.

В лечении БА М-холинолитики являются альтернативой β2-аго- нистам в случае проявления побочных эффектов, но чаще используются для усиления бронхорасширяющего действия при использовании комбинации (беродуал). Возрастает значение М-холинолитиков у пожилых пациентов, так как замечена меньшая эффективность β2-адреномиметиков (сальбутамола, фенотерола) по сравнению с таковой М-холинолитиков (тровентола, атровента).

Комплексные препараты:

•дитек – противовоспалительное, протективное и бронхолитическое средство, содержащее беротек и интал. Назначается в виде 1–2 ингаляций;

•беродуал – комбинированный бронходилататор с улучшенной переносимостью и длительностью действия, содержит атровент и беротек. Обладает двойным действием. Эффект наступает сразу же после ингаляции, поэтому беродуал пригоден для купирования приступов удушья. Назначается в ингаляциях по 1–2 дозы 3 раза в день;

•беродуал-плюс (дуовент) – средство с более длительным действием.

Основные ингаляционные бронхолитические препараты пред-

ставлены в табл. 11.

Теофиллины короткого действия:

•эуфиллин (аминофилин) – выпускается в порошках, таблетках по 0,15 г, ампулах по 1 мл 24 %-го раствора для внутримышечных введений и ампулах по 10 мл 2,4 %-го раствора для внутривенных инъекций. Назначается по показаниям.

Медикаментозное лечение

Таблица 11

Основные ингаляционные бронхолитики для лечения бронхообструктивного синдрома

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

Является ингибитором фосфодиэстеразы, увеличивает содержание циклического АМФ с расслаблением гладкой мускулатуры бронхов.

Теофиллины продленного действия:

•теофиллин (эуфиллин ретард Н, теопек, теотард) – по 0,2 г по

1–2 таблетки 2 раза в день.

При возрастающей потребности пациента в бета2-агонистах короткого действия следует начать интенсивное профилактическое лечение, поскольку это говорит о том, что астма выходит из-под

контроля. При тяжелых приступах помогают быстрее купировать

симптомы и уменьшить воспаление системные кортикостероиды (в таблетках или инъекциях).

При среднетяжелом и тяжелом приступе целесообразно введение бронхолитиков через небулайзер – прибор, позволяющий рас-

пылять лекарственные вещества до частиц 1–5 мкм, проникающих

в дыхательные пути.

Глюкокортикостероиды

Механизмы действия глюкокортикоидов являются предметом

активных исследований. В последние десятилетия сформировалась концепция о классической двухэтапной модели их действия. Со-

гласно этому представлению, стероиды путем диффузии проникают в цитоплазму клетки и взаимодействуют с цитозольными рецеп-

торами. В дальнейшем образуется комплекс «гормон – рецептор», который перемещается в виде димера в ядро и связывается с ко-­ активирующими молекулами и чувствительным элементом генов

(геномный эффект). Результатом этого является активация процессов транскрипции (трансактивация) генов и образование белков,

обладающих противовоспалительным эффектом (липокортина-1, β2-­адренорецепторов, нейтральной эндопептидазы и др.).

Другой механизм действия заключается в том, что гормоноре-

цепторные комплексы (в виде мономера) взаимодействуют с факто-

рами транскрипции (активирующий протеин-1 (AP-1), NF-kB и др.), которые активируются под влиянием медиаторов воспаления, оксидантов и вирусов (внегеномный эффект). Итогом этого является торможение транскрипции «воспалительных» генов и снижение

Медикаментозное лечение

синтеза провоспалительных медиаторов (цитокинов, оксида азота, молекул адгезии и др.).

Сведения о геномном и внегеномном эффектах глюкокортикоидов суммированы в схеме на рис. 17. Данные молекулярные механиз-

мы лежат в основе действия глюкокортикоидов на различные клет-

ки, принимающие участие в развитии воспаления (табл. 12).

Терапевтические эффекты ингаляционных стероидов:

1) уменьшают выраженность клинических симптомов заболевания (частоту приступов удушья, потребность в бронхорасширяю-

щих ингаляторах (β2-агонистах короткого действия и др.));

2) повышают качество жизни больных;

3) улучшают бронхиальную проходимость;

4) снижают гиперреактивность бронхов к аллергенам (раннюю и позднюю астматическую реакцию) и неспецифическим раздражи-

телям (физической нагрузке, холодному воздуху, поллютантам, ги-

стамину, метахолину, аденозину, брадикинину);

Рисунок 17. Механизм действия глюкокортикоидов

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

Таблица 12

Влияние глюкокортикоидов на клетки, принимающие участие в развитии воспаления

5) предупреждают обострения астмы и снижают частоту госпитализаций пациентов;

6) уменьшают летальность от астмы;

7) предупреждают развитие необратимых изменений дыхательных путей (ремоделирование).

Наиболее часто применяются следующие препараты:

•Беклометазон (бекломет) по 100 мкг – 1 доза – по 2 дозы

3–4 раза в день.

•Будезонид (пульмикорт) по 100 мкг – 1 доза – по 2 дозы 3–4 раза в день.

•Флунизалид (ингакорт) по 2 дозы 2 раза в день (суточная доза 1–2 мг).

•Флутиказон (фликсотид) по 50, 125, 200 мкг 1–2 раза в день.

Медикаментозное лечение

•Циклесонид Альвеско Дозированный аэрозольный ингалятор – 160 мкг 1 раз в сутки ингаляционно.

•Мометазона фуроат Асманекс Твистхейлер Дозированный ингалятор – 200–400 мкг ингаляционно 1–2 раза в сутки.

* Препарат можно применять 1 раз в сутки при нетяжелой БА.

Комплексные препараты представлены следующими вариантами:

короткого действия:

Биастен = сальбутамол + будесонид;

длительного действия:

Серетид = сальмотерол + флутиказон; Фостер = формотерол + беклометазона дипропионат;

Форадил Комби (формотерол + будесонид) Дозированный ингалятор – 12/400 мкг 1 раз в сутки ингаляционно.

Наилучшим способом введения является ингаляционный. Целе-

сообразно пользоваться специальной пространственной насадкой – спейсером, увеличивающей поступление ГКС в нижние дыхательные пути (минимум местных и общих осложнений).

Системы доставки ингаляционных глюкокортикоидов

Эффективность ингаляционных глюкокортикоидов тесно взаи-

мосвязана с системой их доставки в дыхательные пути. Последняя

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

представлена дозированными аэрозольными ингаляторами (ДАИ; ДАИ, активируемые вдохом (Легкое Дыхание), ДАИ со спейсером), порошковыми ингаляторами (дискхейлер, изихейлер, циклохалер, турбухалер, аккухалер и др.), небулайзерами. В соответствии с меж-

дународным соглашением («Cубстанции, вызывающие истощение

озонового слоя земли», Монреаль, 1987) налажено производство ДАИ и ДАИ, активируемых вдохом (Легкое Дыхание), с новым пропеллентом норфлураном (гидрофторалканом, HFA 134а). Эффективность современных ДАИ, активируемых вдохом (Легкое Дыхание),

порошковых ингаляторов (турбухалера, твистхалера и др.) и ДАИ

со спейсером выше, чем фреонсодержащих ДАИ. Они увеличивают поступление препаратов в легкие, уменьшают их отложение в полости рта и предупреждают развитие местных побочных эффектов. Необходимо отметить, что для генерации частиц аэрозоля опти-

мального (< 5 мкм) диаметра, который обеспечивает их проникно-

вение в дыхательные пути, использование порошковых ингаляторов часто требует достаточно высокой скорости вдоха больных.

Новые ДАИ содержат ингаляционные глюкокортикоиды в виде раствора. Средний размер респирабельной фракции частиц ультра-

мелкодисперсного аэрозоля (его примерами являются Беклазон Эко

и Беклазон Эко Легкое Дыхание) примерно в 3 раза меньше (1,1 мкм), чем фреонсодержащих ДАИ и немелкодисперсных ДАИ с норфлу-

раном (3,5–4 мкм). Это позволяет увеличить отложение БДП в легких до 40–58 % и обеспечивает возможность использования его для

достижения эквивалентного клинического эффекта в более низкой дозе, чем дается в рекомендациях GINA 2006 г. Это способствует повышению эффективности терапии бронхиальной астмы Беклазо-

ном Эко Легкое Дыхание. Клинически это отражается в снижении на 26 % потребности в бронхолитиках короткого действия у больных

бронхиальной астмой, что является показателем эффективности терапии ИГКС и улучшения контроля заболевания. У новых ДАИ нет

холодового эффекта фреона, что снижает вероятность ирритации

верхних дыхательных путей и частоту местных побочных эффектов.

По-прежнему остаются актуальными хорошо зарекомендовавшие себя ранее порошковые ингаляторы. Одним из наиболее часто назначаемых в мире ингаляторов является Турбухалер. На сегодняшний день суммарный опыт применения Турбухалера составля-

Медикаментозное лечение

ет порядка 12 млрд дней лечения. С помощью этой системы можно проводить ингаляции препаратов различных фармакологических групп:

•β2-адреностимулятор короткого действия (Бриканил);

•β2-адреностимулятор длительного действия (Оксис);

•глюкокортикостероид (Пульмикорт);

•комбинированный препарат: b2-адреностимулятор длительного действия и ингаляционный глюкокортикостероид (Симбикорт).

В исследовании A. Papi и соавт. (ICAT SЕ) сравнивали эффекты

нового ДАИ, содержащего комбинацию беклометазон дипропионат (БДП)/формотерол (Фостер), с порошковым ингалятором дискусом, содержащим комбинацию флютиказон/сальметерол (Серетид), у больных со среднетяжелой и тяжелой БА в течение 3 месяцев. Улуч-

шение основных показателей функции внешнего дыхания, уменьше-

ние дневных и ночных симптомов БА наблюдались в обеих группах. Интересно, что комбинация БДП/формотерол приводила к достоверно большему увеличению форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), что может быть связано с уменьшением «воздушных

ловушек» за счет улучшения проходимости мелких дыхательных пу-

тей в результате более эффективного периферического распределения экстрамелкодисперсного аэрозоля в дистальных отделах.

Благодаря своей возможности достигать мелкие дыхательные пути фиксированная экстрамелкодисперсная комбинация БДП

и формотерола может рассматриваться не только в качестве достойной альтернативы двум давно существующим фиксированным комбинациям, но и в качестве следующего шага в направлении более

эффективного контроля БА, особенно у тех пациентов, у которых он по разным причинам не был с их помощью достигнут. Хорошо заре-

комендовал себя ДАИ Форадил Комби, представляющий собой сочетание пролонгированного b2-адреностимулятора и эффективного

базисного кортикостероида будесонида.

При тяжелом обострении оптимальный способ введения – че-

рез небулайзер (рис. 18). Небулайзеры – это приборы, позволяющие получить микродисперсный аэрозоль из жидкого лекарственного вещества, используемый для проведения ингаляции при терапии заболеваний дыхательных путей.

Новые аспекты в лечении бронхиальной астмы

Существуют небулайзеры двух основных типов – компрессорные и ультразвуковые. В компрессорных небулайзерах воздух нагнетается компрессором в специальную емкость с лекарственным веществом и, проходя под давлением через дюзы микроскопического размера, образует частицы лекарства размером до 3–5 микрометров (мкм). В ультразвуковых небулайзерах лекарственное вещество «взбивается» ультразвуком с целью получения микроскопических аэрозольных частиц.

В лечении хронических легочных заболеваний применяются, как правило, компрессорные небулайзеры, ультразвуковые используются реже, т. к. они разрушают химическую структуру лекарственного вещества и снижают его эффективность.

Взаимодействие глюкокортикоидов с другими лекарственными средствами

β2-адреномиметики длительного действия и ингаляционные глюкокортикоиды

Показано, что β2-адреномиметики длительного действия (сальметерол и формотерол) и ингаляционные глюкокортикоиды обладают комплементарным действием и синергизмом.

Клинические исследования показали, что добавление сальметерола и формотерола к низким и средним дозам ингаляционных

Рисунок 18. Основные пути доставки лекарственных веществ: аэрозольный ингалятор и небулайзер

Медикаментозное лечение

стероидов более эффективно, чем увеличение дозы последних. Эти данные явились предпосылкой для использования комбинации ингаляционных глюкокортикоидов и β2-адреномиметиков длительного действия у больных БА.

Теофиллин и ингаляционные глюкокортикоиды

Впоследние годы показано, что теофиллин в низких дозах обладает не только бронхорасширяющим, но и противовоспалительным эффектом. Он может усиливать противовоспалительную активность стероидов. Вероятно, этим можно объяснить увеличение клинического эффекта ингаляционных глюкокортикоидов при добавлении к ним низких доз теофиллина у больных астмой.

Антитела к иммуноглобулину Е

Моноклональные анти-IgE-антитела (омализумаб) способствуют уменьшению частоты дневных и ночных симптомов БА, потребности в препаратах неотложной помощи, суточных доз ингаляционных ГКС. Увеличивается уровень контроля над БА, происходит снижение кожной гиперчувствительности к бытовым и эпидермальным аллергенам, улучшение изучаемых критериев качества жизни. Данные препараты целесообразно назначать при тяжелой БА с доказанным повышением уровня иммуноглобулина Е.

Антилейкотриеновые препараты

Впоследние годы были синтезированы 4 класса антилейкотриеновых препаратов:

1.  Прямые ингибиторы 5-липооксигеназы (зилеутон, АВТ-761, Z-D2138).

2.  Ингибиторы активирующего протеина (ФЛАП), предупреж­ дающие связывание этого мембраносвязанного белка с арахидоновой кислотой (МК-886, МК-0591, BAYxl005 и др.).

3.  Антагонисты рецепторов сульфидопептидных (С4, D4, Е4) лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст, пранлукаст, томелукаст,

побилукаст, верлукаст и др.).

4.  Антагонисты рецепторов лейкотриенов В4 (U-75, 302 и др.). Наиболее изучены терапевтические эффекты ингибиторов

5-липооксигеназы (зилеутона) и антагонистов рецепторов сульфидопептидных лейкотриенов (зафирлукаста, монтелукаста, пранлукаста).