5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Заболевания_органов_дыхания_в_детском_возрасте (1)

Классификация диссеминированных процессов в легких

1. Альвеолиты:

идиопатический фиброзирующий альвеолит;

экзогенный аллергический альвеолит;

токсический фиброзирующий альвеолит; 2. Гранулематозы:

– саркоидоз легких;

гематогенно-диссеминированный туберкулез легких;

гистиоцитоз;

пневмокониозы (силикоз, силикатозы, бериллиоз и др.)

пневмомикозы (актиномикоз, кандидоз, криптококкоз легких и др.).

3. Диссеминации опухолевой природы:

бронхиолоальвеолярный рак;

карциноматоз легких;

раковый лимфангиит.

4.Редкие формы диссеминированных процессов в легких:

идиопатический гемосидероз легких;

синдром Гудпасчера;

альвеолярный протеиноз;

лейомиоматоз легких;

первичный амилоидоз легких.

5.Интерстициальные фиброзы легких при поражениях других органов и систем:

васкулиты и/или интерстициальные пневмониты при диффузных болезнях соединительной ткани;

кардиогенный пневмосклероз при недостаточности кровообращения;

интерстициальный фиброз при хроническом активном гепатите;

интерстициальный фиброз при лучевых поражениях;

интерстициальный фиброз как исход «шокового легкого». Несмотря на полиморфизм клинических и морфологических

вариантов ИБЛ, большинство заболеваний начинается с достаточно стереотипных изменений легочного интерстиция в виде воспалительной инфильтрации различной степени выраженности, продуктивного альвеолита; в последующем

151

формируется фиброз, темпы прогрессирования которого могут быть разными.

Последовательные процессы воспаления, заживления и фиброза легочной ткани при ИБЛ представляют собой единый патофизиологический механизм, в который вовлечены клетки разных типов, а также широкий спектр клеточных медиаторов и молекул внеклеточного матрикса.

Впатогенезе ИБЛ участвуют воспалительные клетки практически всех типов, включая эозинофилы, тучные клетки, нейтрофилы, альвеолярные макрофаги; эти клетки способны взаимодействовать с фибробластами и другими клетками легочной паренхимы.

Согласно современным представлениям, фибробласты, которые в норме находятся в тонких интерстициальных пространствах между альвеолами и окружают дистальные отделы дыхательных путей, под действием различных медиаторов активируются и перемещаются в область повреждения и воспаления легочной ткани, где пролиферируют и создают коллагеновый матрикс. Известно, что фибробласты продуцируют различные протеазы (такие, как урокиназа и коллагеназа), разрушающие межклеточный матрикс, и ингибиторы матриксного разложения (такие, как тканевые ингибиторы металлопротеиназ). Секретируя цитокины и хемокины (ИЛ-6, ИЛ-8, ростовой фактор кератиноцитов), фибробласты, в свою очередь, передают сигналы клеткам, участвующим в воспалении, эндотелиальным клеткам и альвеолоцитам II типа, активируют или регулируют другие клеточные взаимодействия, которые также могут приводить к повреждению легочной ткани.

При большинстве ИБЛ наблюдается пролиферация альвеолоцитов II типа и их миграция в очаг повреждения. Эти процессы считаются ключевыми в запуске фиброза легочной ткани.

Фиброзная перестройка – основной патофизиологический механизм всех ИБЛ. Между расширенными воздушными пространствами появляются фиброзные перегородки, и на конечной стадии интерстициального заболевания формируется характерная картина «сотового легкого».

Внастоящее время известно, что имеется генетическая предрасположенность к избыточному разрастанию

152

соединительной ткани в легких в ответ на неспецифическое повреждение альвеолярного эпителия и, следовательно, к развитию ИБЛ.

Особенности течения заболевания в большей степени, вероятно, зависят от особенностей реакции заживления, чем от повреждений, индуцированных воспалением. Основной фактор, запускающий патологический процесс, – нарушение взаимодействий между альвеолярным эпителием и мезенхимальными клетками.

При всем разнообразии форм ИБЛ имеют ряд общих клинических симптомов. Тем не менее, от начала болезни до постановки окончательного диагноза нередко проходят месяцы и даже годы.

У детей заболевание часто начинается исподволь; клиническая картина может быть стертой и длительное время расцениваться как проявление других заболеваний. Среди клинических проявлений определяющая роль принадлежит дыхательной недостаточности. Одышка – главный и наиболее ранний симптом практически всех ИБЛ. Цианоз – менее постоянный и более поздний признак. Он возникает или усиливается при физической нагрузке, у маленьких детей – при кормлении.

Важную роль в диагностике играют значительное похудание и отставание в росте. Частым и прогностически неблагоприятным проявлением ИБЛ является утолщение дистальных фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и изменение формы ногтей в виде «часовых стекол» («пальцы Гиппократа»). С большим постоянством наблюдаются различные деформации грудной клетки.

Характерны физикальные изменения со стороны легких. У больных прослушиваются нежные крепитирующие («целлофановые») хрипы. Несоответствие между выраженной одышкой и относительно небольшими физикальными изменениями в легких – один из важнейших дифференциальнодиагностических признаков, позволяющих клинически отличить ИБЛ от других хронических заболеваний бронхолегочной системы.

При присоединении инфекции клиническая картина ИБЛ у детей может меняться, что нередко служит причиной

153

диагностических ошибок. У детей рецидивирующие воспалительные заболевания бронхолегочной системы часто предшествуют ИБЛ и сопровождают их.

Большое значение при ИБЛ имеют функциональные исследования внешнего дыхания. При этом выявляют преимущественно рестриктивный тип вентиляционных нарушений: снижение ЖЕЛ и ОЕЛ. У детей рестриктивные нарушения обычно сочетаются с обструктивными.

Для ИБЛ характерно снижение диффузионной способности легких из-за нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений и обеднения микроциркуляторного русла.

В результате вентиляционно-перфузионного дисбаланса и снижения диффузионной способности легких развивается гипоксемия. На ранних этапах заболевания гипоксемия возникает лишь при физической нагрузке, а по мере прогрессирования болезни – и в покое.

Гипоксемия сопровождается гипокапнией, отражающей особенности дыхательного паттерна больных (частое поверхностное дыхание). Гиперкапния появляется на поздних стадиях болезни.

Немаловажная роль в диагностике ИБЛ принадлежит рентгенологическим методам исследования. В последние годы возрастает значение КТ высокого разрешения.

Хотя отдельные нозологические формы ИБЛ имеют свои рентгенологические и томографические особенности, всем этим заболеваниям присущи общие признаки. Так, на ранних стадиях при всех ИБЛ выявляют усиление и деформацию легочного рисунка, понижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла», мелкоочаговые тени. По мере прогрессирования процесса деформация легочного рисунка становится более выраженной, выявляются признаки интерстициального фиброза, полостные образования, формируется картина «сотового легкого».

Точная диагностика большинства ИБЛ возможна только с помощью биопсии легких. В настоящее время это исследование считается «золотым стандартом», позволяющим не только установить диагноз ИБЛ, но также предсказать прогноз заболевания и ответ на лечение.

154

Гиперчувствительный пневмонит (экзогенный аллергический альвеолит)

Среди интерстициальных болезней легких у детей наибольшее клиническое значение имеет гиперчувствительный пневмонит. В литературе встречаются и другие названия этой патологии: «гиперсенситивный пневмонит», «экзогенный аллергический альвеолит», «ингаляционные пневмопатии», «диффузная интерстициальная пневмония», «интерстициальный гранулематозный пневмонит».

ВМКБ-10 под кодами J67-J67.9 представлены разные формы гиперчувствительного пневмонита, различающиеся этиологией.

Воснове гиперчувствительного пневмонита лежит опосредованное иммунными механизмами воспаление легочной паренхимы, возникающее вследствие неоднократного вдыхания разнообразной органической пыли и других веществ. При этом в патологический процесс вовлекаются стенки альвеол и бронхов.

Большинство форм гиперчувствительного пневмонита рассматриваются как профессиональная патология. Вместе с тем

впоследние годы многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о возможном развитии заболевания не только под воздействием промышленных факторов, но и в результате загрязнения окружающей среды – воздуха, воды, почвы, а также под воздействием факторов домашнего окружения, самыми важными из которых считаются аллергены термофильных актиномицет и птиц.

Термофильные актиномицеты – микроорганизмы размером менее 1 мкм, обладающие морфологическими свойствами грибов. Они широко распространены в почве, компосте, воде. Источником актиномицет могут быть кондиционеры. С развитием гиперчувствительного пневмонита чаще всего связывают следующие виды термофильных актиномицет: Micropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis, Thermoactinomyces saccharis, Thermoactinomyces candidum. Эти микроорганизмы размножаются при температуре 50-60°С, т.е. в тех условиях, которые достигаются в отопительных системах или при гниении органического материала.

Аллергены птиц представлены в основном сывороточными

155

белками – -глобулином, альбумином. Эти белки содержатся в экскрементах, секретах кожных желез голубей, попугаев, индеек, канареек и других птиц.

Причиной гиперчувствительного пневмонита часто бывают грибы рода Aspergillus, в частности Aspergillus fumigatus – широко распространенный обитатель непроветриваемых сырых теплых помещений.

У детей заболевание чаще всего вызывают бытовые аллергены, например аллергены микроорганизмов, обитающих в сырых помещениях, и аллергены домашних животных.

Различные виды пыли с размером частиц менее 5 мкм, достигая альвеол, при повторных ингаляциях вызывают сенсибилизацию и последующую диффузную инфильтрацию легочной паренхимы воспалительными клетками.

При вдыхании большого количества органической пыли развивается острый пневмонит с выраженными симптомами интоксикации. При прекращении контакта с пылью клинические проявления стихают в течение 2 недель. При вдыхании органической пыли в малых дозах фагоциты и система мукоцилиарного клиренса способствуют ее активному удалению. При длительном контакте с пылью механизмы элиминации со временем истощаются.

Необходимое условие развития гиперчувствительного пневмонита – ингаляция антигенов определенных размеров в достаточной дозе в течение времени, необходимого для фиксации антигена в мелких дыхательных путях и альвеолах. Большинство людей при контакте с аллергеном не заболевают гиперчувствительным пневмонитом, что предполагает участие в развитии заболевания генетических факторов, обусловливающих особенности иммунного ответа.

Гиперчувствительный пневмонит справедливо считается заболеванием, в развитии которого ведущая роль принадлежит аллергическим реакциям III и IV типов.

На ранних стадиях гиперчувствительного пневмонита ведущую роль играют иммунокомплексные реакции (реакции гиперчувствительности III типа). Взаимодействие ингаляционного аллергена и IgG приводит к образованию в интерстиции иммунных комплексов. При отложении иммунных

156

комплексов возникает острое повреждение интерстиция и альвеол, характеризующееся нейтрофильным альвеолитом и повышением сосудистой проницаемости. Иммунные комплексы активируют систему комплемента и альвеолярные макрофаги. В результате резко повышается проницаемость сосудов и усиливается хемотаксис нейтрофилов и макрофагов. Активированные нейтрофилы и макрофаги вырабатывают и высвобождают провоспалительные и токсичные вещества, такие, как свободные радикалы кислорода, гидролитические ферменты, продукты метаболизма арахидоновой кислоты, цитокины (ИЛ–1, ФНО). Эти медиаторы усугубляют повреждение и некроз клеток

икомпонентов внеклеточного матрикса, вызывают приток лимфоцитов и моноцитов, которые в дальнейшем поддерживают воспалительную реакцию.

Иммунное воспаление направлено на разрушение аллергена

иудаление его из организма. Гранулемы при гиперчувствительном пневмоните состоят из содержащих аллергены трансформированных макрофагов, окруженных слоем лимфоцитов и других клеток. Дальнейшее развитие гранулем зависит от способности макрофага разрушить аллерген. При хроническом течении гиперчувствительного пневмонита гранулемы фиброзируются.

При истощении супрессорных механизмов иммунный ответ затягивается, приобретает патологические черты (нередко с вовлечением аутоиммунных механизмов), в результате чего развиваются хроническое воспаление и фиброз.

Продолжающаяся антигенная стимуляция поддерживает развитие реакций замедленного типа, ведет к формированию гранулем, активации фибробластов под действием ростовых факторов и в итоге к избыточному синтезу коллагена и интерстициальному фиброзу.

Морфологическим признаком гиперчувствительного пневмонита служат неказифицирующиеся гранулемы, их обнаруживают в 67-90% случаев. Эти гранулемы нечетко очерчены, содержат большое количество лимфоцитов. Морфологическая картина характеризуется распространенным утолщением альвеолярных стенок, диффузными лимфоцитарными инфильтратами. В отсутствие повторного контакта с аллергеном гранулемы обычно разрешаются в

157

течение 6 месяцев.

Еще один морфологический признак заболевания – альвеолит, основными воспалительными элементами которого являются лимфоциты, плазматические клетки, моноциты и макрофаги. Внутри альвеол преобладают пенистые альвеолярные макрофаги, в интерстиции – лимфоциты.

На ранних стадиях гиперчувствительного пневмонита можно обнаружить интраальвеолярный фибринозный белковый выпот. Морфологические изменения могут затрагивать также дистальные отделы бронхиального дерева (облитерирующий бронхиолит, перибронхиальные воспалительные инфильтраты). Таким образом, основной ареной развертывания иммунного воспаления при гиперчувствительном пневмоните служат альвеолы, бронхиолы и интерстициальная ткань.

Формирование гранулем, альвеолит и бронхиолит составляют так называемую триаду морфологических признаков гиперчувствительного пневмонита, хотя все элементы триады одновременно находят не всегда. Васкулит при этом заболевании встречается крайне редко. При развитии легочной гипертензии отмечается гипертрофия стенок артерий и артериол.

В воспалительный процесс могут вовлекаться плевра, средостение и даже дыхательная мускулатура. Морфологическая картина подострой (гранулематозной) стадии характеризуется появлением в утолщенных участках интерстиция клеточных скоплений и гранулем. В утолщенном интерстиции межальвеолярных перегородок выявляют фибробласты.

При хроническом течении гиперчувствительного пневмонита в легких обнаруживают фиброзные изменения, выраженные в различной степени. Иногда фиброз сопровождается умеренной лимфоцитарной инфильтрацией, гранулемами с нечеткими границами. В этом случае диагноз можно предположить на основании морфологического исследования. Однако гистологические изменения при хроническом гиперчувствительном пневмоните часто не отличаются от таковых при других хронических ИБЛ. Так называемый неспецифический легочный фиброз может быть конечным проявлением патофизиологических реакций, общих для всех ИБЛ. На поздних стадиях отмечаются изменения структуры легочной паренхимы по типу «сотового легкого».

158

При хроническом течении гиперчувствительного пневмонита картина в легких часто бывает мозаичной, т.е. в разных участках легких одновременно наблюдаются морфологические изменения, характерные для разных стадий болезни, начиная с неспецифического воспаления и заканчивая фиброзом легочной ткани. Отмечается значительное повреждение аэрогематического барьера, замещение кровеносных капилляров волокнистой соединительной тканью. В результате повреждения эластических волокон формируются микрокисты. Могут обнаруживаться гранулемы. В стадии «сотового легкого» специфичность морфологических изменений утрачивается, что следует учитывать при диагностике.

Установление диагноза гиперчувствительного пневмонита у детей представляет значительные трудности и требует специальных методов исследования.

Гиперчувствительным пневмонитом болеют преимущественно дети, имеющие предрасположенность к аллергическим реакциям. Заболевание обычно развивается после повторного контакта с аллергеном.

Выделяют три типа течения болезни: острое, подострое и хроническое.

Острый гиперчувствительный пневмонит обычно развивается через 4-12 ч после массивной экспозиции аллергена. Заболевание проявляется гриппоподобным симптомокомплексом, который включает в себя лихорадку, озноб, слабость, кашель, одышку. Мокрота бывает редко, а если присутствует, то скудная, слизистая. При аускультации легких, как правило, выслушивается крепитация, более выраженная в базальных отделах, иногда могут присутствовать свистящие хрипы. Перечисленные симптомы обычно разрешаются в течение нескольких дней, однако после нового контакта с тем же аллергеном повторяются. Одышка, слабость и вялость могут сохраняться в течение нескольких недель. Острую форму болезни диагностируют довольно редко, и правильный диагноз во многом зависит от настороженности врача.

Подострая форма развивается при повторных контактах с аллергеном в небольших дозах; чаще это бывает в домашних условиях. Характерный пример – гиперчувствительный пневмонит, вызванный аллергенами домашних птиц. Основные

159

симптомы – одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость, кашель со слизистой мокротой; в начале заболевания иногда наблюдается лихорадка. В легких, обычно в базальных отделах, выслушивается крепитация.

Замечено, что при длительном вдыхании аллергена в невысоких дозах (например, при проживании в неблагоприятных с экологической точки зрения условиях) может развиться хронический гиперчувствительный пневмонит. Нераспознанный или нелеченный подострый гиперчувствительный пневмонит также может перейти в хроническую форму.

Характерным симптомом хронического течения болезни является прогрессирующая одышка. При аускультации выслушиваются крепитирующие хрипы на вдохе. Нередко им сопутствуют свистящие хрипы, которые свидетельствуют о сопутствующей обструкции дыхательных путей. Незаметное начало болезни и отсутствие острых эпизодов часто затрудняют диагностику. Характерны анорексия и выраженная потеря веса, замедление роста. При хроническом течении нередко наблюдаются изменения пальцев рук и ног: утолщение дистальных фаланг пальцев («барабанные палочки») и изменение формы ногтей («часовые стекла»). Эти изменения могут свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе.

Гиперчувствительный пневмонит встречается у детей разного возраста. В раннем возрасте гиперчувствительный пневмонит, как правило, начинается остро, сопровождается выраженной одышкой, кашлем, хрипами в легких, гипертермией, интоксикацией. Дебют болезни нередко ошибочно принимается за респираторную инфекцию или острую пневмонию. Клинические проявления в начале болезни настолько тяжелые, что требуют госпитализации в отделение реанимации или отделение интенсивной терапии.

Начавшись в раннем детском возрасте, гиперчувствительный пневмонит может принимать хронический характер. При этом обострения, как правило, протекают тяжело, сопровождаются лихорадкой, катаральными явлениями, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В клинической картине преобладают явления бронхиальной обструкции. Течение болезни во многом определяется присоединением инфекции. В связи с перечисленными

160