5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Заболевания_органов_дыхания_в_детском_возрасте (1)

ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Поражения легких наблюдаются при инвазии паразитов, для которых человек является как окончательным, так и промежуточным хозяином. Большинство паразитов вызывают иммунный ответ; наиболее характерный общий признак – эозинофилия, особенно выраженная при поражении круглыми червями (нематодами). Как видно из таблицы 14, инвазия многими паразитами проявляется аллергическими симптомами при пассаже личинок через легкие. Однако для 2-х паразитов характерны своеобразные поражения легких, которые и будут описаны ниже.

Таблица 14. – Поражение легких при паразитарных заболеваниях человека

201

Эхинококкоз. Наблюдается при инвазии Е. granulosus, который широко распространен на земном шаре. Окончательным хозяином является собака, заражающаяся через инфицированное мясо животных (кроме грызунов). Заражение человека происходит при попадании в рот яиц паразита, выделяемых с калом собаки; из яйца в кишечник выходит онкосфера, которая проникает через его стенку в ток крови и далее в легкие, где образует медленно растущие цисты (1 см в год). Внутри цист формируется зародышевая оболочка со многими сколексами, которая может себя не проявлять и обнаруживаться лишь при рентгенографии. Чаще возникают симптомы сдавливания или картина острого нагноения; прорыв нагноившейся цисты в бронх ведет к излечению, часто с образованием воздушной полости.

Прорыв цисты в бронхи, полость плевры, средостение и легочную ткань может произойти и без нагноения, в этих случаях сколексы фиксируются в новых местах, давая начало новым цистам. Опорожнение цисты сопровождается обычно анафилактическими симптомами; аллергические проявления могут возникать и без разрыва цисты, при просачивании ее содержимого.

Диагностика эхинококкоза не сложна, если на снимке имеется округлая или овальная тень с четкими контурами диаметром 2 см и более с тонкой воздушной прослойкой между оболочкой цисты и фиброзной капсулой. Характерна и кальцинация стенки цисты. В пользу этого диагноза говорит эозинофилия (7-10%), положительная внутрикожная реакция Кацони (гиперемия через 12-24 ч). Используют серологические реакции (РСК, непрямой иммунофлюоресценции), которые нередко дают ложноотрицательные реакции. Пункция кисты изза опасности обсеменения недопустима.

Лечение. Цистэктомия, перед удалением введение в нее 95% этилового спирта или 0,1% бензалкония хлорида (Драполен)

202

снижает риск диссеминации при прорыве. При невозможности удаления цисты эвакуируют ее содержимое с обработкой 10% раствором формальдегида. Рекомендуется последующее лечение мебендазолом (Вермокс). Профилактика эхинококкоза включает контроль за бойнями, а также дегельминтизацию домашних собак.

Парагонимоз. Взрослый плоский червь – легочная двуустка (Paragonimus westermani) поражает легкие собак, кошек и других млекопитающих, что поддерживает цикл его развития. Первым промежуточным хозяином является улитка, вторым – пресноводные ракообразные и креветки, употребление в пищу которых в недоваренном виде (а также питье речной воды) является источником заражения.

Взрослые паразиты попарно оседают в легких, окружаются фиброзной капсулы, соединяющейся с бронхом, через который наружу выделяются яйца.

Симптомы: кашель, мокрота с кровянистыми пятнами, представляющими собой скопления яиц, одышка, боли в грудной клетке при плеврите, который наблюдается у 20% зараженных детей. При длительном заболевании формируются пневмосклероз и бронхоэктазы, утолщаются концевые фаланги пальцев. Рентгенологически вначале определяется неплотное затемнение, затем выявляется округлая или овальная полость диаметром 1-3 см с тонкими стенками. Часто возникают перифокальные плевриты со стерильным экссудатом оранжевого цвета, богатым эозинофилами, или отложениями на плевре; экссудат рассасывается медленно.

Диагноз ставится по обнаружению в мокроте яиц паразита (наряду с эозинофилами и нередко кристаллами Шарко-Лейдена).

Лечение: препарат выбора – празиквантель (билтрацид), курс – 2 дня, в его отсутствие – битионол (2,2-тиобис-4,6- дихлорфенол).

203

ПОРАЖЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

ВИЧ-инфекция – тяжелое заболевание, характеризующееся медленным и прогрессирующим течением, при котором поражается в первую очередь иммунная система человека, в дальнейшем в патологический процесс вовлекаются все органы и системы организма. Поражение дыхательной системы при ВИЧинфекции наблюдается особенно часто.

В связи с тем, что при ВИЧ-инфекции развивается тяжелое иммунодефицитное состояние, данное заболевание было обозначено термином СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита).

Этиология. Возбудителем иммунодефицита человека является PНK-содержащий вирус, относящийся к семейству ретровирусов. Характерным для ВИЧ-инфекций является нахождение вируса в организме человека в латентном состоянии в течение длительного времени. Позже был выявлен новый вид вируса, отличающийся от ВИЧ-1 и названный ВИЧ-2, который вызывает менее тяжелое повреждение иммунной системы. В ряде случаев при данном виде вируса отмечается бессимптомное вирусоносительство. ВИЧ нестоек во внешней среде. В течение получаса он инактивируется при температуре 56°С, быстро погибает при кипячении, а также под воздействием дезинфицирующих веществ (70% этиловый спирт, эфир, ацетон, 3% перекись водорода и др.) (А.Г.Рахманова, Н.А.Чайка, 1989).

Передача вируса СПИДа происходит чаще всего половым путем, однако возможно заражение здорового человека при переливании крови, плазмы, пересадке органов инфицированных доноров. Имеет место и так называемый шприцевой путь передачи инфекции, особенно значимый для детей-наркоманов. Передача инфекции может происходить от инфицированной матери к ребенку до, во время или вскоре после родов.

Патогенез. При ВИЧ-инфекции страдает клеточное звено иммунитета, прежде всего Т4-лимфоциты (Т-хелперы), имеющие на своей поверхности рецепторы – СД 4. Подобные рецепторы имеют макрофаги, моноциты, клетки нейроглии. Внедряясь в клетки, вирус размножается в них, приводя к гибели Т-лимфоциты и другие клетки. Наряду с этими изменениями

204

повышается активность В-лимфоцитов, что приводит к увеличению уровня сывороточных иммуноглобулинов IgM и IgG (гипергаммаглобулинемия в крови). В дальнейшем гиперфункция В-лимфоцитов сменяется их гипофункцией и уменьшением образования антител.

Под воздействием ВИЧ-инфекции происходит снижение продукции лимфокинов и повышение содержания в крови ЦИК. Возникают аутоиммунные процессы с определенными клиническими проявлениями.

Классификация ВИЧ-инфекции (В.И.Покровский, 1989):

1.Стадия инкубации.

2.Стадия первичных проявлений: А. Острая лихорадочная фаза.

Б. Бессимптомная фаза.

В. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

3.Стадия вторичных заболеваний:

А. Потеря массы тела 10 %, грибковые, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек. Опоясывающий герпес. Повторные фарингиты, синуситы.

Б. Потеря массы тела более 10 %, диарея, волосистая лейкоплакия полости рта.

В. Генерализованная инфекция: пневмоцистная пневмония, атипичный микобактериоз, саркома Капоши, кандидоз.

4. Терминальная фаза. Специфическое поражение ЦНС. Выделяют и клинические формы заболевания – легочную,

кишечную, церебральную, онкогенную, диссеминированную (В.Ф.Учайкин, А.Г.Рахманова, Н.А.Чайка, 1989).

Легочные изменения находят у 80% детей. Преобладают изменения лимфоидной ткани легкого: выделяют лимфоидный интерстициальный пневмонит, легочную лимфоидную гиперплазию и поликлональную полиморфную В-клеточную лимфопролиферацию.

Клиника зависит от типа поражения лимфоидной ткани. При лимфоидной интерстициальной пневмонии (ЛИП) отсутствуют клинические признаки болезни – кашель, одышка, и только по рентгенологическим данным – обогащению интерстициального рисунка легкого, наличию теней, обусловленных лимфоидной инфильтрацией, – можно заподозрить интерстициальную пневмонию.

205

При варианте легочной лимфоидной гиперплазии (ЛЛГ) клинически отмечаются кашель, боль в области грудной клетки, цианоз, наблюдается формирование хронического «легочного сердца».

Рентгенологически выявляется усиление легочного рисунка и увеличение лимфатических узлов в прикорневых областях.

Последний вариант – поликлональная полиморфная В-клеточная лимфопролиферация (ПБКЛ) – развивается в терминальной фазе болезни.

При этом варианте легочные структуры почти полностью замещаются лимфоидной пролиферацией. Такая же лимфоидная пролиферация отмечается и в других органах – почках, печени, селезенке, кровеносных сосудах. Наблюдается лимфопластическая инфильтрация альвеолярных перегородок.

Значительное ухудшение в состоянии пациентов возникает при присоединении оппортунистических инфекций и прежде всего пневмоцистной пневмонии, которая может протекать как со скудными проявлениями, так и с клинически выраженной одышкой, цианозом, выделением мокроты. К пневмоцистной пневмонии может присоединиться цитомегаловирусная, а также и обычная бактериальная пневмония, что резко ухудшает течение болезни.

Лечение ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа с легочными поражениями предусматривает:

проведение этиотропной терапии (применение противовирусных препаратов);

патогенетическое лечение иммуномодулирующими препаратами и иммунозаместительная терапия;

лечение, направленное на борьбу с оппортунистическими инфекциями.

В настоящее время имеется большое количество противовирусных средств, которые используются для лечения этих пациентов. Применялись азидотимидин, ретровир (зидовудин) в дозе 5-10 мг/кг, перорально через 4 часа курсами по 4-6 нед, а также рибавирин (виразол), сурамин, ацикловир, декстрансульфат, дидезоксицитидинрифабутин и др. Одни из препаратов (например, декстрансульфат) подавляют связывание вируса клетками, другие подавляют роль сопутствующих

206

инфекций (микобактерий, цитомегаловирус и др.). Иммуновосстановительная терапия предусматривает

пересадку костного мозга, переливание лимфоцитарной массы, плазмаферез. Наряду с противовирусными препаратами назначают и иммунорегуляторные препараты: Т-активин, тималин, интерлейкин-2 и др. В тяжелых случаях показаны внутривенные инфузии иммуноглобулина по 200-400 мг/кг 1 раз в 3 нед.

При лечении легочных поражений с учетом возбудителя оппортунистических инфекций (при пневмоцистной пневмонии) целесообразно применение бисептола внутрь в дозе 400 мг/кг/сут 4 раза в день с дальнейшим переходом на поддерживающую терапию, при которой доза бисептола составляет 25 мг/кг/сут. При герпетической инфекции рекомендуют ацикловир, при цитомегаловирусной инфекции – ганцикловир. При банальной инфекции используют антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды и др.).

При грибковых поражениях слизистых оболочек показано назначение противогрибковых средств: низорала – по 5 мг/кг в 4 приема.

При лечении септических форм кандидоза с вовлечением ЦНС предпочтительнее прием дифлюкана в суточной дозе 8-10 мг/кг (не более 200 мг), принимают в течение 1 мес. При неэффективности монотерапии рекомендуют комбинацию дифлюкана с фунгизоном по 1 мг/кг/сут или фунгизон с анкотилом по 150-200 мг/кг/сут. Курс лечения 3-4 нед.

В тяжелых случаях поражения легких, при выявлении лимфоидной гиперплазии или лимфоидного интерстициального пневмонита рекомендуется назначение глюкокортикостероидов – преднизолона в дозе 1,5 мг/кг/сут, что приводит к уменьшению лимфоидно-гиперпластического процесса в легких.

207

при ювенильном ревматоидном артрите является:

1)сухой плеврит

2)экссудативный плеврит

3)интерстициальная пневмония

4)долевая пневмония

5)очаговая пневмония

3.При ювенильном ревматоидном артрите могут быть следующие поражения органов дыхания:

1)длительно текущая интерстициальная пневмония

2)сегментарная пневмония

3)сухой плеврит

4)плеврит с небольшим фибринозным выпотом

5)экссудативный плеврит

4.При системной красной волчанке поражение легких протекает по типу:

1)крупозной пневмонии

2)интерстициальной пневмонии

3)экссудативного плеврита

4)сегментарной пневмонии

5)фибринозного плеврита

5.При системной склеродермии поражение легких характеризуется клинико-рентгенологической картиной:

1)экссудативного плеврита

2)полисегментарной пневмонии

3)пневмосклероза

4)сухого плеврита

5)фиброза плевры со сращением листков

6.При дерматомиозите поражение легких характеризуется развитием:

208

1)сухого плеврита

2)экссудативного плеврита

3)бронхоэктазов

4)пневмофиброза

5)сегментарной пневмонией

7. При системной красной волчанке на рентгенограмме грудной клетки выявляют следующие изменения:

1)усиление легочного рисунка

2)деформацию легочного рисунка в средних и нижних отделах обоих легких

3)высокое стояние куполов диафрагмы

4)выпот в плевральной полости в сочетании с перикардитом

5)участки деструкции легочной ткани

8.Для микоплазменной пневмонии характерны:

1)высокая лихорадка, токсикоз

2)катаральные явления со стороны верхних дыхательных

путей

3)сухой кашель

4)влажный кашель с большим количеством мокроты

5)скудные физикальные данные

6)на рентгенограмме легких очаговые сливные и сегментарные поражения

9. Для хламидийной пневмонии у детей школьного возраста характерно:

1)малосимптомное постепенное начало со скудными катаральными явлениями

2)упорный коклюшеподобный кашель без реприз

3)влажный кашель с большим количеством мокроты

4)скудные физикальные данные

5)выраженный синдром бронхиальной обструкции

10.Для легионеллезной пневмонии характерно:

1)острое начало с высокой лихорадкой и миалгиями

2)малосимптомное постепенное начало

3)мучительной кашель, боли в грудной клетке

4)рентгенологически массивные инфильтративные тени

5)симптоматика со стороны ЦНС (делирий, бред, головокружение)

209

(орнитозной) пневмонии является:

1)клинический

2)рентгенологический

3)биохимический

4)серологический

5)сонографический

являются:

1)дренаж бронхов

2)ингаляции

3)антибиотикотерапия

4)дыхательная гимнастика

210