5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Заболевания_органов_дыхания_в_детском_возрасте (1)

пероральный путь введения по выше приведенной схеме.

Гидроксихлорохин детям с массой тела более 33 кг – 6,5 мг/кг/сут внутрь 3 р/дн., суточная доза до 400 мг, курс 6-12 месяцев.

Бронхолитическая терапия при бронхоспазме.

Симптоматическая терапия.

Длительная оксигенотерапия (при РаО2 <60 мм рт. ст.).

Массаж грудной клетки.

Лечебная физкультура.

ФТ по показаниям: ингаляционная терапия, лазеротерапия

№8-10.

Оптимизация схем лечения при недостаточной эффективности на предыдущих этапах: ацетилцистеин 30 мг/кг/сут в/в 1 р/дн., суточная доза до 1800 мг, курс 14 дней, затем 30 мг/кг/сут внутрь 3 р/дн., суточная доза до 1800 мг, курс 1 месяц, затем 10 мг/кг/сут внутрь 3 р/дн., суточная доза до 600 мг, курс 3 месяца.

Плазмаферез.

Лимфоцитоферез.

Основа медикаментозной терапии – глюкокортикостероиды для системного применения. Дозы препаратов и длительность их применения значительно варьируют. Как правило, назначают преднизолон из расчета 1,5 мг/кг/сут внутрь в течение 1,5-3 мес. Положительный эффект от глюкокортикостероидов свидетельствует о благоприятном прогнозе.

В отсутствие клинического и функционального улучшения на фоне терапии глюкокортикостероидами следует рассмотреть вопрос о назначении цитостатиков, которые относятся к терапии второй линии. Эти препараты обладают иммуносупрессивным действием. Чаще всего применяют циклофосфамид и азатиоприн. Циклофосфамид относится к алкилирующим средствам, азатиоприн – к антиметаболитам, аналогам пуриновых оснований. По сравнению с циклофосфамидом азатиоприн имеет менее выраженный иммуносупрессивный, но более мощный

171

противовоспалительный эффект за счет блокады синтеза простагландинов и снижения миграции нейтрофилов в очаг воспаления.

К антифиброзным препаратам относятся пеницилламин, колхицин, интерферон γ, пирфенидон.

Перспективные направления в лечении идиопатического фиброзирующего альвеолита – поиск новых, более эффективных антифиброзных препаратов, ингибиторов цитокинов, применение препаратов сурфактанта, генной терапии.

У детей прогноз неблагоприятен; средняя продолжительность жизни у них после установления диагноза, по данным американских клиницистов, составляет 47 мес.

Наиболее значимым достижением в терапии идиопатического фиброзирующего альвеолита на сегодняшний день является трансплантация легких.

172

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИТЫ ПРИ ДИФФУЗНЫХ БОЛЕЗНЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Диффузные болезни соединительной ткани (синонимы: коллагеновые болезни, коллагенозы) – патологические процессы, характеризующиеся системным аллерго-воспалительным поражением соединительной ткани и ее производных. Эту группу заболеваний составляют системная красная волчанка, дерматомиозит, системная склеродермия, узелковый периартериит, а также ревматоидный артрит и ревматическая лихорадка. В эту же группу можно отнести и синдром Шегрена (Н.Sjogren), так называемый «сухой» синдром, нередко сочетающийся с ревматоидным артритом, системной склеродермией и другими коллагенозами.

Более чем у половины пациентов с диффузными болезнями соединительной ткани имеются поражения легких в виде интерстициальных пневмонитов. При различных формах заболеваний с различной частотой. Так, при системной красной волчанке поражение легких (по данным многих авторов) возникает у 40-90% пациентов, при системной склеродермии – от 30 до 90%, при узелковом периартериите – до 97%, при дерматомиозите – от 5 до 23%, при ревматоидном артрите – от 1

до 60%.

Патогенез поражения легких принципиально не отличается от патогенеза поражения других органов и тканей и патоморфологически проявляется чаще всего картиной васкулита или интерстициального пневмонита. Поражение легких может часто протекать бессимптомно.

Преимущественный тип патоморфологических изменений в легких зависит от вида коллагеноза и формы течения болезни (острая, подострая, хроническая). При остром течении более характерно поражение легких по типу васкулита, при хроническом – по типу интерстициального пневмонита.

Легочный васкулит характеризуется деструктивным и пролиферативным процессом в стенках ветвей легочной и бронхиальной артерий с фибриноидным некрозом, тромбозом и развитием аневризм пораженных сосудов (некротизирующий ангиит), кровоизлияниями в паренхиму легких. Образование

173

полостей – один из характерных признаков легочного васкулита. Поражение легких по типу васкулита более характерно для узелкового периартеиита, острых форм системной красной волчанки, дерматомиозита, встречается при ревматоидном артрите, синдроме Шегрена и менее характерно для системной склеродермии.

Интерстициальный пневмонит характеризуется продуктивными и склеротическими изменениями межальвеолярных перегородок, инфильтрацией их лимфоидными

иплазматическими клетками. Межальвеолярные перегородки утолщаются и уплотняются, альвеолы и капилляры межальвеолярных перегородок частично или полностью облитерируются. Стенки альвеол могут разрываться, образуя мелкие кисты. Прогрессирование процесса ведет к нарушению бронхиальной проходимости вследствие перибронхиального фиброза. Поражение всех легочных структур ведет к формированию «сотового (ячеистого) легкого».

Характерными патологоанатомическими особенностями отдельных форм коллагеновых болезней являются поражения плевры с выпотом в плевральную полость (как проявление синдрома полисерозита) при системной красной волчанке, сухой или выпотной плеврит с наличием ревматоидных гранулем на плевре и в паренхиме легких при ревматоидном артрите и ревматической лихорадке, поражение межреберных мышц и диафрагмы при дерматомиозите, плеврофиброз и разрывы субплевральных кист при системной склеродермии.

Наиболее характерным патоморфологическим признаком синдрома Шегрена является инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками экзокринных желез в первую очередь слезных и слюнных, а также слизистых желез трахеи и бронхов. Функционирующая паренхима желез постепенно замещается фиброзной тканью. Атрофический процесс в слизистой оболочке трахеи и бронхов ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса, снижению уровня секреторно сго IgA, что предрасполагает к присоединению вторичной инфекции (хронический бронхит, трахеит, пневмония). Присоединение вторичной инфекции на фоне основного заболевания встречается

ипри других коллагенозах. Для дерматомиозита более характерна аспирационная пневмония.

174

Выраженность и тяжесть респираторных проявлений зависят от степени агрессивности основного процесса. При поражении легких по типу интерстициального пневмонита

начальные признаки болезни могут быть стертыми или проявляться одышкой, кашлем (как правило, сухим или со скудной слизистой мокротой), болями в грудной клетке. Одышка носит прогрессирующий характер.

Кровохарканье, легочные кровотечения указывают на явления васкулита в легочной ткани. Плевральные экссудаты не только наиболее частая форма плевролегочных проявлений ревматоидного артрита, ревматической лихорадки, системной красной волчанки, но нередко и первый признак заболевания.

В 12-25% случаев узелкового периартериита выявляется бронхоспастический синдром.

При синдроме Шегрена нередко пациенты жалуются на охриплость голоса (следствие сухости слизистых оболочек, голосовых связок). Наряду с этим выявляются характерные признаки этой болезни: кератоконъюнктивит, сухость слизистых оболочек рта, носа, глотки, половых органов, нарушение секреторной функции желудочно-кишечного тракта, синдром Рейно.

Перкуторный тон над нижними отделами легких при наличии интерстициального пневмонита укорочен. Могут выслушиваться крепитирующие хрипы, ослабленное везикулярное дыхание. Жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы более характерны для синдрома Шегрена, сухие свистящие хрипы выслушиваются при наличии бронхоспастического синдрома при узелковом периартериите.

Системная красная волчанка характеризуется утолщением базальных мембран капилляров, образованием «проволочных петель», развитием капилляритов и артериолитов, фибриноидным некрозом межальвеолярных перегородок. Все это приводит к редукции капиллярного русла. Часто встречается сухой или серозный полисерозит.

При ювенильном ревматоидном артрите изменения схожи с таковыми при СКВ.

Васкулит легочных и бронхиальных артерий с отеком, тромбозом и кровоизлияниями характерен для узелкового периартериита.

175

При системной склеродермии прогрессирующий фиброз межальвеолярных перегородок сопровождается альвеолярнокапиллярным блоком, диффузным фиброзом.

Фиброз и поражение дыхательных мышц гортани, приводящие к аспирации, характерны для дерматомиозита.

При ревматическом процессе возникают фибриноидный некроз сосудов, тромбоз, интерстициальные изменения, некроз альвеол и бронхов.

Клиническая картина поражения легких при диффузных болезнях соединительной ткани. Васкулит проявляется приступами обструкции, симптомами пневмонии. Пневмония носит бактериальный характер, при дерматомиозите – аспирационный, часто в процесс вовлекается плевра. Характерна одышка, цианоз, крепитирующие влажные хрипы. Рентгенологически определяется понижение прозрачности, небольшие очаговые тени с нечеткими контурами, типична быстрая обратная динамика под влиянием стероидов. Пневмонии при затяжном течении лобарные, часто развитие фиброзных изменений.

Диагностика. На рентгенограммах интерстициальный пневмонит определяется в виде усиления легочного рисунка преимущественно за счет интерстициального компонента. При обострении болезни может усиливаться сосудистый компонент легочного рисунка. Высокое стояние куполов диафрагмы, дисковидные ателектазы, прогрессирующий фиброз легких – наиболее характерные рентгенологические признаки интерстициального пневмонита при диффузных болезнях соединительной ткани. Дисковидные ателектазы наиболее часто встречаются при дерматомиозите и системной склеродермии. Иногда определяются кальцификаты в плевре.

Следует отметить, что перечисленные рентгенологические признаки не патогномоничны для интерстициального пневмонита при коллагеновых болезнях. Они могут наблюдаться и при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, экзогенных аллергических фиброзирующих альвеолитах, токсических фиброзирующих альвеолитах и других, более редких заболеваниях.

Для легочного васкулита более характерны затенения по типу пневмонии или в виде мелких очагов. При поражении более

176

крупных сосудов развивается клинико-рентгенологическая картина инфаркта легкого, нередко с образованием полостей.

Нарушения вентиляционной способности легких, как правило, предшествуют рентгенологическим изменениям. Рестриктивный тип нарушения вентиляции, снижение диффузионной способности легких, снижение статической растяжимости легких – характерные, но не патогномоничные признаки интерстициального пневмонита. Обструктивные нарушения вентиляционной способности легких являются ведущими при бронхоспастическом синдроме узелкового периартериита.

Диагностика и дифференциальная диагностика поражения легких при наличии четкой клинико–лабораторной картины коллагеноза не вызывают особых затруднений. Однако следует учитывать, что поражение легких иногда может быть первым проявлением коллагеноза; нередко клинические проявления коллагеноза (в особенности на ранних этапах заболевания) могут не укладываться в рамках конкретной нозологической формы.

Дифференциальная диагностика поражения легких при коллагенозах проводится с туберкулезом легких, иднопатическим фиброзпрующим альвеолитом, экзогенными аллергическими фиброзирующимн альвеолитами, токсическим фиброзирующим альвеолитом, пневмонией, а при наличии бронхоспазма – с бронхиальной астмой.

При подозрении на узелковый периартериит дифференциальную диагностику следует проводить также с аллергическим гранулематозным ангиитом, впервые описанным в 1951 г. Churg и Strauss. Клинически синдром Чердж-Строс характеризуется тяжелыми приступами удушья, гиперэозинофилией крови, высокой лихорадкой, прогрессирующей сердечной недостаточностью, болями в брюшной полости, кожными и неврологическими поражениями. При гистологическом исследовании наряду с изменениями, характерными для узелкового периартериита, выявляется поражение артериол и венул с гигантоклеточным внесосудистымн гранулемами, что является патоморфологической особенностью этого синдрома.

Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома Шегрена основывается на выявлении характерных для этого заболевания клинических признаков (кератоконъюнктивит,

177

ксеростомия, полиартрит, синдром Рейно), выраженных аутоиммунных сдвигов, характерных патоморфологических изменений при исследовании материала биопсий слюнных желез, слизистых оболочек.

Течение. Для диффузных болезней соединительной ткани характерно прогрессирующее течение. Присоединение вторичной инфекции – одно из характерных осложнений при прогрессировании патологического процесса в легких. Тяжелые осложнения (аспирационная пневмония, асфиксия, гипостатическая пневмония) нередко наблюдаются при дерматомиознте и системной склеродермии. Легочный васкулит может осложняться образованием полостей, легочными кровотечения, формированием абсцесса легких, эмпиемы плевры. Синдром Шегрена нередко осложняется рецидивирующим плевритом, перикардитом, сахарным диабетом, хроническим панкреатитом, очаговым гломерулонефритом, нефрокальцинозом и др. Одним из наиболее характерных осложнений синдрома Шегрена является образование лимфом и псевдолимфом.

Гранулематоз Вегенера – злокачественное заболевание, в основе которого лежит сосудистое поражение типа системного продуктивно–некротического васкулита. На первый план выступает некротический гранулематоз с избирательным поражением верхних дыхательных путей с последующим вовлечением в процесс слизистой оболочки полости рта, дыхательных путей, а затем и внутренних органов.

При этом коллагенозе, в отличие от других, изолированно поражаются органы дыхания.

Заболевание встречается достаточно редко. Этиология остается неизвестной. Заболевание нередко возникает после ОРВИ, переохлаждения, вакцинации, но может развиться и у здоровых людей. Имеются сведения о возникновении некротизирующего васкулита после приема сульфаниламидов, антибиотиков, противотуберкулезных препаратов, длительного применения наркотиков и введения противостолбнячной сыворотки. В последнее время имеется сведения о роли вирусов гепатитов (В и С), герпесвирусов в развитии васкулитов, в том числе и при гранулематозе Вегенера. Процесс обычно имеет характер быстро протекающего сепсиса, но может длиться и несколько лет, как правило, заканчиваясь смертью больных. В

178

1936-1939 гг. Wegener выделил этот процесс в самостоятельную нозологическую форму.

При локализованной форме гранулематозные разрастания на слизистой оболочке полости рта, в области неба, дужек, миндалин появляются вскоре после начала заболевания, обычно на фоне повышенной температуры тела, недомогания. Они имеют бугристую поверхность, застойно-красный цвет, плотную консистенцию и быстро распадаются с образованием язв разной глубины, которые не имеют тенденции к заживлению. Нередко происходит прободение твердого неба. Возникающий язвенный процесс, распространяясь по площади и в глубину, может разрушать мягкие ткани лица и достигать костей средней трети лица, орбиты. Присоединение вторичной инфекции обусловливает зловонный запах. Генерализация болезни проявляется неспецифическими симптомами: высокой лихорадкой, ознобом, резкой слабостью, потерей массы тела.

При генерализованной форме наряду с гранулематозом дыхательных путей или глаз наблюдают легочный, кардиальный и кожный синдромы, гломерулонефрит, миокардит, поражение суставов. Поражение глаз при гранулематозе Вегенера первоначально проявляются «красными глазами», затем поражается увеальный тракт, слезный мешочек. Необходимо проведение офтальмобиопсии, так как увеличение в размерах глазного яблока, птоз, нарушение подвижности глазного яблока может наблюдаться и при саркоидозе, опухолях, лимфомах. Поражение органа слуха возникает в сочетании с ринитом, синуситом в виде язвенно-некротических изменений в слизистой носа, полости рта, глотки.

Поражения трахеи и бронхов проявляются развитием бронхиальной обструкции, могут имитировать опухоли, лимфомы, у больных может развиться подглоточный стеноз гортани, что обусловлено возникновением гранулем в подглоточной области.

В легких обнаруживается множественные инфильтраты с явлениями распада. Поражается также легочный интерстиций в виде геморрагического альвеолита, проявляется кровохарканьем. Легочные геморрагии при гранулематозе Вегенера появляются в развернутую стадию болезни и у части больных являются причиной нарастающей дыхательной недостаточности. Другими проявлениями являются плевральные реакции и лимфаденопатия.

179

Поражение кожи проявляется пурпурой, подкожными узелками, папулами, пузырьками, обширными язвеннонекротическими поражениями, что говорит о генерализации васкулита. У части больных кожные проявления сопровождаются симптомом Рейно.

Диагностика заболевания. Достоверно подтвердить диагноз помогает биопсия слизистой легкого, носовой полости. При гистологическом исследовании обнаруживаются полиморфноклеточные гранулемы, васкулиты, очаги некроза. Некротические гранулемы содержат нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, гигантские многоядерные гистиоциты, эозинофилы. В стенках сосудов обнаруживается фибриноидный некроз и тромбоз, полиморфно-клеточная инфильтрация.

При появлении КТ появились возможности более точно визуализировать изменения при гранулематозе Вегенера. Инфильтраты с явлениями распада в легких имеют размытые границы; толстостенные каверны обычно не содержат жидкости. Появление симптома «матового стекла» свидетельствует о вовлечении легочного интерстиция.

Прогноз при этом заболевании серьезный, при генерализованной форме смерть пациентов в течение 5 лет. Лечение направлено на поддержание ремиссии болезни, достижение стойкой иммуносупрессии. Используется преднизолон и циклофосфан, лечение проводится длительно до развития иммуносупрессивного эффекта.

Лечение интерстициальных болезней легких

Питание. Специальной диеты не требуется. Но, как и при каждом хроническом заболевании, требуется достаточное калоражное обеспечение, т.к. сниженный комплайенс лёгких с усиленной работой дыхательной мускулатуры требует повышенного притока энергии. Дети старшего возраста обычно способны есть самостоятельно. У детей раннего возраста может понадобиться введение транспилорического зонда.

Физическая активность ограничивается степенью одышки. Для объективной оценки работоспособности ребёнка необходимо определить уровень сатурации в период пробы с дозированной физической нагрузкой.

180