5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Заболевания_органов_дыхания_в_детском_возрасте (1)

Функциональные методы исследования органов дыхания

Таблица 2. – Показания к проведению функциональных исследований

Спирометрия – метод определения жизненной емкости легких (ЖЕЛ). Чаще для этой цели применяют спирометр Гетчинсона или портативный спирометр.

31

При определении ЖЕЛ испытуемый, находясь в положении стоя или сидя, делает максимальный вдох, быстро зажимает нос и медленно выдыхает весь воздух через мундштук в спирометр. Измерения повторяют 2-3 раза и отмечают максимальный результат. Полученную величину ЖЕЛ сравнивают с должной. Патологическими считаются отклонения в сторону уменьшения, превышающие должные величины на 15-20%.

Спирография – метод графической регистрации дыхательных движений, отражающий изменение легочных объемов. Большая информативность, простота, доступность спирографического метода исследования способствуют широкому внедрению его в практику (рисунок 5).

Рисунок 5. – Схематичное изображение спирограммы

На современных спирографах можно определить максимальные объемные скорости выдоха на уровне 25, 50, 75% ФЖЕЛ (то есть на уровне крупных, средних и мелких бронхов).

Общие методические рекомендации:

1.Пациент должен быть правильно подготовлен и должны быть учтены все индивидуальные особенности.

2.Должны быть записаны возраст, рост и вес (измеренные в легкой одежде без обуви), которые понадобятся позже для расчета должных величин. Рост должен быть измерен без обуви, ноги вместе, стоя, максимально выпрямившись и глядя прямо

32

вперед, с использованием точного измерительного прибора. Для пациентов с деформацией грудной клетки, например при кифосколиозе, длина рук от кончика пальцев одной руки до кончика пальцев другой руки может быть использована для расчета роста.

3.Лаборант должен записать тип и дозу любого препарата (ингаляционного или принимаемого внутрь) и когда лекарства применялись в последний раз.

4.В идеале пациент должен избегать:

курения в течение 24 часов до теста;

энергичных физических упражнений по крайней мере за 30 минут до теста;

ношения одежды, значительно сдавливающей грудную клетку и затрудняющей движения брюшной стенки;

обильной еды, по крайней мере, за 2 часа до проведения исследования;

использования бронходилататоров короткого действия, не менее чем за 4 часа до теста.

Эти требования должны быть сообщены пациенту во время

назначения исследования. Перед началом исследований необходимо проверить их выполнение и любое нарушение должно быть учтено.

5.Пациент должен посидеть 5-10 минут до начала исследования. Это позволит тщательно проинструктировать пациента по всем требуемым тестам и провести все необходимые приготовления. Тесты должны проводиться в спокойной обстановке, и пациент должен чувствовать себя максимально комфортно до и во время проведения тестов.

6.Во время проведения динамических исследований, таких как ПОС выд. и ФЖЕЛ, пациент должен сидеть прямо в кресле с подлокотниками. Проведение этих исследований в положении стоя не рекомендуется из-за возможных осложнений. Кроме того, пациент должен быть расположен правильно по отношению к оборудованию (согласно инструкции производителя).

7.До начала теста надо попросить пациента расстегнуть плотно прилегающую одежду. Зубные протезы, при их наличии у пациента, должны быть удалены только в том случае, если они не плотно прилегают, так как могут помешать проведению исследования.

33

8.При повторном исследовании, например, когда пациент находится в клинике, в идеале желательно, чтобы исследование повторялось в одно и то же время суток, на том же аппарате и тем же лаборантом.

9.Необходимо измерить окружающую температуру и атмосферное давление, чтобы можно было привести измеряемые величины в соответствие с системой BTPS (Body Temperature, Pressure, Saturated). Поскольку объемы газов зависят от давления

итемпературы, то фактические значения объемов, измеренные при комнатной температуре, должны быть приведены к их значениям, соответствующим внутрилегочным условиям (37°С и полное насыщение водяными парами), что и обеспечивает система BTPS.

10.Между тестами должны быть соответствующие промежутки времени. Необходимо отметить, что статические легочные объемы и газообмен могут изменяться при применении бронходилататоров, а исследование спокойного дыхания может быть нарушено в результате недавно проведенных тестов форсированного выдоха.

11.При проведении спирографических исследований использование носового зажима обязательно.

С учетом вышеизложенного начинать исследование следует с определения ЖЕЛ. Рекомендуется измерять ЖЕЛвд. – максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть в легкие при проведении спокойного вдоха после полного выдоха. Непосредственно перед тестом пациенту нужно объяснить суть проводимого исследования. Далее пациент должен адаптироваться к носовому зажиму и затем с позиции максимального выдоха начать вдох со спокойной постоянной скоростью до полного наполнения легких воздухом. Кроме того, ЖЕЛ может быть измерена как ЖЕЛвыд. или в 2 этапа. ЖЕЛвыд.

– максимальный объем газа, который можно выдохнуть из легких во время спокойного выдоха после максимально полного вдоха. Этот маневр похож на глубокий вдох, и выдох не должен ни усиливаться, ни сдерживаться. При определении ЖЕЛ в 2 этапа проводятся исследования РОвыд. и РОвд. как самостоятельные исследования. Такое определение ЖЕЛ целесообразно только у пациентов с тяжелой обструкцией дыхательных путей.

34

При любом методе измерения ЖЕЛ необходимо достичь не менее двух качественных маневров, с учетом критериев воспроизводимости. Берется большее значение ЖЕЛ. Не желательно проводить более 4 попыток.

Далее рекомендуется измерить ФЖЕЛ. Если пациент проходит исследование впервые, можно провести один – два маневра форсированного выдоха для тренировки. При ФЖЕЛ пациент должен дышать максимально полно: полностью вдохнуть, плотно охватить губами загубник и затем выдохнуть в датчик максимально быстро (форсированно) и полно до тех пор, пока весь объем воздуха не будет выдохнут, после чего сделать максимальный вдох до полного наполнения легких воздухом. При этом пациент не должен ни языком, ни зубами закрывать загубник. После этого маневр считается законченным, и испытуемый может вынуть загубник изо рта. Максимальное усилие должно поддерживаться на протяжении всего теста. В некоторых приборах предусмотрено, чтобы пациент взял в рот загубник и некоторое время спокойно дышал до начала пробы. По окончании исследования должна быть проведена качественная оценка результатов. При необходимости пациент может быть проинструктирован, как улучшить результат, используя графическое изображение результатов теста как руководство.

Критерием окончания максимального выдоха при выполнении пробы ФЖЕЛ является одно из условий:

выдыхается менее 0,05 л за период в 2 сек;

длительность выдоха превышает 15 сек;

по клиническим причинам оператор вынужден прервать процедуру (в связи с ухудшением самочувствия пациента).

Следует наблюдать за пациентом в течение всего времени проведения теста, чтобы убедиться в правильном выполнении пробы, в том, что пациент правильно выдыхает и часть воздуха не проходит мимо загубника. Необходимо убедиться, что пациент делает максимально полный выдох. При этом пациентам

собструкцией дыхательных путей может потребоваться более 10 секунд, чтобы закончить пробу ФЖЕЛ. Надо помнить, что пациент с астмой может развить бронхоспазм в результате выполнения дыхательных маневров (на что указывает снижение

35

значений ОФВ1 при проведении следующих один за другим тестов). В таком случае следует прервать исследование.

Время форсированного выдоха (продолжительность максимального экспираторного усилия) должно быть не менее 6 секунд до достижения очевидного плато на кривой в координатах объем-время. В ряде случаев, например, при исследовании детей, подростков и у пациентов с выраженными рестриктивными нарушениями вентиляции легких допускается меньшее время выдоха.

Для обеспечения достаточной воспроизводимости пациент должен выполнить не менее трех качественных тестов. При этом между повторными исследованиями должно пройти не менее 30 секунд, чтобы позволить пациенту, особенно с обструкцией дыхательных путей, восстановить дыхание. Пациенты не должны возобновлять исследование до полного восстановления своего состояния. Между тем, во время проведения исследования почти всегда лаборант вынужден проводить более 3 попыток для достижения адекватного результата. Общее количество тестов не ограничивается, однако не рекомендуется проводить более 8 попыток. Если технически приемлемый результат не достигнут, например, пациент кашляет или не в состоянии выполнить маневр, причина должна быть отражена в заключении. При необходимости повторное исследование можно провести после длительного отдыха (не менее 30 минут) или отложить на другой день.

Методика записи спирограммы

Исследование рекомендуется проводить утром натощак после 10-15 минут отдыха (в условиях основного обмена). Ребенка подключают к крану рабочей системы с помощью загубника или маски. При использовании загубника носовое дыхание пациента прекращают наложением носового зажима. Ребенка приучают дышать через мундштук с загубником или маску атмосферным воздухом, обучают методике выполнения спирографических проб.

Спирограмма обычно записывается одномоментно: вначале 3-5 минут – спокойное дыхание и ЖЕЛ, затем форсированные тесты и функциональные пробы. У ослабленных или тяжелобольных детей спирограмма регистрируется двухмоментно: вначале спокойное дыхание и ЖЕЛ, а форсированные тесты и

36

функциональные пробы – после отдыха. Скорость движения бумаги при записи спирограммы – 50 или 60 мм/мин.

Спомощью спирографии измеряется ряд показателей

ЧДД – Эту величину определяют по спирограмме в течение 1 минуты, что при скорости 50 мл/мин соответствует 5 см.

ДО – объем воздуха, вдыхаемого или выдыхаемого при каждом дыхательном цикле (в литрах). Увеличение ДО наблюдается при тяжелой ДН, диабетической коме (дыхании Куссмауля, Чейна-Стокса), а также под влиянием психогенных факторов. Снижение ДО может быть при бронхите, пневмонии, плеврите, бронхиальной астме, нейротоксикозе, а также при рестриктивных формах ДН.

Минутный объем дыхания (МОД) – количество воздуха, вентилируемого легкими за 1 мин. МОД равен произведению ЧДД на ДО. Повышение МОД отмечается при различных заболеваниях легких и сердца и нарастает по мере их прогрессирования, так как величина МОД определяется потребностью организма в кислороде и его утилизацией. Увеличение МОД наблюдается также при повышении обменных процессов (тиреотоксикозе). Уменьшение наблюдается при угнетении дыхательного центра, истощении компенсаторноадаптационных реакций организма.

ЖЕЛ – максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть после максимального вдоха, складывается из трех объемов: ДО, резервных объемов вдоха и выдоха. Запись ЖЕЛ проводится не менее 2-3 раз, при этом учитывается максимальная

еевеличина. ЖЕЛ по спирограмме определяется расстоянием от вершины инспираторного колена до вершины экспираторного колена (в миллиметрах с последующим переводом в литры).

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) –

максимальный объем воздуха, который может выдохнуть испытуемый при форсированном выдохе после максимально глубокого вдоха. Для определения ФЖЕЛ на спирограмме от нулевой точки, соответствующей началу выдоха, по горизонтали откладывают отрезок в 1 см (равный 1 сек при скорости движения ленты 600 мм/мин).

Из конца отрезка опускают перпендикуляр до места пересечения его с кривой (в миллиметрах с последующим

37

переводом в литры). Чаще, чем ФЖЕЛ, используется соотношение ФЖЕЛ к ЖЕЛ (в процентах) – индекс Тиффно. В норме он составляет не менее 80% фактической ЖЕЛ.

Максимальная вентиляция легких (MBЛ) – предел дыхания – максимальный объем воздуха, который может быть провентилирован легкими за 1 минуту. МВЛ получают умножением средней глубины дыхания на ЧДД в 1 минуту или по спирограмме вычисляют суммы величины зубцов за 10 сек (так как 1–минутное исследование вызывает гипервентиляцию и способствует развитию гипоксемии). Далее в соответствии с масштабом шкалы делают пересчет полученной суммы в литры и определяют объем МВЛ за 1 минуту. Для определения МВЛ испытуемого просят дышать с оптимальными частотой (50-60 дыхательных движений в 1 минуту) и глубиной (от 1/3 до 1/2 ЖЕЛ) 15-20 сек, скорость движения бумаги при этом 600 мм/мин. После регистрации спирограммы в карту исследования записывают температуру комнаты, барометрическое давление, возраст, рост и массу тела испытуемого.

Резерв дыхания показывает, на сколько пациент может

увеличивать вентиляцию (резервная вентиляция) в течение 1 минуты. Резерв дыхания равен МВЛ минус МОД. В силу того что при ДН увеличивается МОД и уменьшается МВЛ, снижается

ирезерв дыхания.

Допустимые отклонения фактической величины от должной по спирограмме составляют 20%.

В настоящее время применяются электронные приборы, которые позволяют более точно измерить инспираторный и экспираторный потоки.

Тесты, рассчитанные на активное участие обследуемого, удается полноценно выполнить у большинства детей 6 лет и старше. Оценка результатов исследования внешнего дыхания у детей должна не только опираться на возрастные нормы, но и учитывать физическое развитие детей и половые различия в пубертатном периоде.

Это заставляет отдавать предпочтение должным величинам показателей функции внешнего дыхания, обычно отражающим их зависимость от длины тела и пола детей. Масса тела меньше влияет на параметры внешнего дыхания.

38

Оценка функции внешнего дыхания включает следующие параметры

1.Легочная вентиляция (сюда включается частота дыхания, глубина (ДО), МОД, ритм, объем альвеолярной вентиляции, распределение вдыхаемого воздуха).

2.Легочные объемы (ЖЕЛ, общая емкость легких, резервный объем вдоха, резервный объем выдоха, функциональная остаточная емкость (ФОЕ), остаточный объем (ОО).

3.Механика дыхания (МВЛ или предел дыхания, резерв дыхания (МВЛ – МОД), форсированная жизненная емкость легких и ее отношение к ЖЕЛ (индекс Тиффно), бронхиальное сопротивление, объемная скорость вдоха и выдоха при спокойном и форсированном дыхании).

4.Легочной газообмен (величина потребления кислорода и выделения углекислого газа в 1 минуту, состав альвеолярного воздуха, коэффициент использования кислорода).

5.Газовый состав артериальной крови (рО2, рСО2, содержание оксигемоглобина в крови и артерио-венозной разницы по Нв и окси Нв).

6.В норме показатели легочных объемов и емкостей широко варьируют – до ±20%; кроме того, при неоднократном измерении их у одного и того же лица разница в получаемых результатах может составлять 5%.

В связи с тем, что у детей раннего возраста масса легких небольшая и особенности строения грудной клетки ограничивают

ееэкскурсию и позволяют дышать лишь поверхностно, глубина дыхания (или ДО) у них как в абсолютных, так и в относительных цифрах значительно меньше, чем у взрослых.

Таблица 3. – Дыхательный объем у детей в зависимости от возраста

39

Изменения дыхательного объема (ДО):

увеличение ДО в покое может свидетельствовать о дыхательной недостаточности,

снижение – о ригидности грудной клетки или рестриктивной форме дыхательной недостаточности.

Таблица 4. – Жизненная емкость легких у детей в зависимости от возраста

Жизненная емкость легких имеет значение для оценки вентиляционной способности легких в целом, рестрикция ведет обычно к уменьшению резервного объема вдоха.

Жизненная емкость легких снижается в результате влияния многих факторов:

внелегочных (мышечная слабость, высокое стояние диафрагмы, деформация грудной клетки, недостаточная подвижность ребер);

легочных: обструкции воздухоносных путей (за счет ограничения резервного объема выдоха), ограничение растяжимости легких, утрата части функционирующей легочной паренхимы (рестрикция), например, пневмония, плеврит, резекция легких.

Остаточный объем легких (объем газа, остающегося в легких после максимального выдоха) в норме у детей младшего возраста составляет не более 25% ОЕЛ, у старших не более 30% ОЕЛ. Увеличение абсолютного значения ОЕЛ, указывающее на гиперинфляцию легких, характерно для обструкции бронхов, особенно мелких.

Большое количество показателей, отражающих бронхиальную проходимость, регистрируется при форсированном выдохе объема, соответствующего ЖЕЛ (тест

40