5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Внебольничная_пневмония_и_дизадаптационный_синдром

РАЗДЕЛ I

и макролидами в связи с возможной хламидийной этиологией ВП. Альтернативой комбинированной терапии бета-лактамами и макролидами может быть применение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Распространенную в некотор^гх регионах практику широкого использования аминогликозидов (гентамицин и пр.) при лечении ВП следует признать ошибочной, так как они не активны в отношении пневмококка и «атипичн^гх» возбудителей.

Парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных услови­ ях. Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, предпо­ лагаемая низкая комплаентность при приеме пероральных препаратов, отказ или невозможность своевременной госпитализации). У молодых пациентов (< 60 лет) при отсутствии значимых сопутствующих заболе­ ваний может применяться цефтриаксон внутримышечно. Пациентам 60 лет и старше рекомендуется цефтриаксон внутримышечно. Возможно сочетание вышеуказанных препаратов с макролидами или доксициклином.

Критерии эффективности антибактериальной терапии. Первона­ чальная оценка эффективности терапии должна проводиться через 48­ 72 ч после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен теле­ фонный контакт с пациентом на следующий день после начала тера­ пии. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации, одыш­ ки и других проявлений дыхательной недостаточности. Если у пациен­ та сохраняется высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Реко­ мендации по смене режима антибактериальной терапии приведены в табл. 8. В случае отсутствия адекватного эффекта при терапии амоксициллином его следует заменить (или добавить) на макролидный анти­ биотик.

72

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ Д^1ХАНИЯ

Т а б л и ц а 8

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии ВП в амбулаторных условиях

П р и м е ч а н и е . Макродид^: или доксициклин могут назначаться как вместо, гак и в дополнение к бета-лактамам.

Продолжительность антибактериальной терапии. В случае нетя­ желой ВП антибактериальная терапия может быть завершена при стой­ кой нормализации температуры тела на протяжении 3-4 дней. При та­ ком подходе длительность лечения составляет 7-10 дней. В эти же сро­ ки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и / или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективно­ сти и более коротких курсов антибактериальной терапии при ВП, вы­ званной «атипичными» микроорганизмами.

Критерии адекватности антибактериальной терапии ВП:

•температура < 37,5 °С;

•отсутствие интоксикации;

•отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания ме­ нее 20 в 1 мин);

73

РАЗДЕЛ I

Т а б л и ц а 9

Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены антимикробных препаратов

Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгено­ логических признаков ВП не является абсолютным показанием к про­ должению антибактериальной терапии или ее модификации (табл. 9). В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит само­ стоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции.

74

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ Д^1ХАНИЯ

Рентгенологические проявления ВП разрешаются медленнее кли­ нических симптомов, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.

Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабора­ торной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и пр.

Рекомендации по лечению госпитализированных пациентов

Критерии тяжелого течения ВП и необходимость ведения пациен­ та в ОРИТ. При поступлении пациента с ВП в стационар необходимо, прежде всего, оценить тяжесть его состояния и решить вопрос о месте лечения (отделение общего профиля или ОРИТ).

Тяжелая ВП - это особая форма заболевания различной этиоло­ гии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и / или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характе­ ризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии (табл. 10). Наличие каждого из указанных критериев досто­ верно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания.

При ВП крайне важным является проведение быстрой оценки тя­ жести состояния пациента с целью выявления признаков тяжелой ВП, требующих неотложной терапии, которую следует проводить в ОРИТ.

Выбор стартовой антибактериальной терапии. У госпитализиро­ ванных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэто­ му целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомах заболевания возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до заверше­ ния полного курса терапии. При нетяжелом течении ВП у госпитали­ зированных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь.

75

РАЗДЕЛ I

П р и м е ч а н и е . При наличии хотя бы одного критерия ВП расценивается как тяжелая.

Рекомендации по эмпирической терапии ВП у госпитализирован­ ных пациентов представлены в табл. 11.

У госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП рекомендует­ ся парентеральное применение бензилпенициллина, ампициллина, ин­ гибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин / клавуланат) или цефалосиоринов II-III поколения. По данным ряда исследова­ ний наличие в стартовом режиме терапии препарата, активного в от­ ношении «атипичных» микроорганизмов, улучшает прогноз и сокра­ щает продолжительность пребывания пациентов в стационаре, что де­ лает оправданным применение комбинированной терапии: бета-лактам + макролид. Альтернативой им могут являться респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Согласно результатам ряда клинических исследований ступенча­ тая монотерапия азитромицином по клинической и микробиологиче­ ской эффективности сопоставима с комбинированной терапией

76

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ Д^1ХАНИЯ

Т а б л и ц а 1 1

Рекомендации по эмпирической терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов по тяжести течения болезни

1Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, азитромицин, спирамицин).

2При подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa, препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон / сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин с аминогликазидами II-III поколения. При подозрении на аспирацию - амоксициллин / клавулонат, цефоперазон / сульбактам, пиперациллин / тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем).

3При отсутствии риска антибиотикорезистентности Streptococcus pneumoniaе и энтеробактерий или синегнойной инфекции.

77

РАЗДЕЛ I

цефуроксимом в сочетании с эритромицином, что дает основание ис­ пользовать этот лечебный подход у госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП и отсутствием риска антибиотикорезистентности S. pneumoniae и энтеробактерий или синегнойпой инфекции. (факторы риска антибиотикорезистентных S. pneuшoniae; возраст > 65 лет, тера­ пия бета-лактамами в течение последних 3 мес, алкоголизм, иммунодефицитные заболевания / состояния, включая терапию системными глюкокортикоидами); факторы риска энтеробактерий: обитатели домов престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые (например, застой­ ная сердечная недостаточность) и бронхолегочные (например, ХОБЛ) заболевания, проводимая антибактериальная терапия; факторы риска P. aeruginosa: «структурные» заболевания легких (например, бронхо­ эктазия), системная терапия глюкокортикоидами (преднизолон > 10 мг/сут), терапия антибиотиками широкого спектра действия свыше 7 дней в течение последнего месяца, истощение.

При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть неотлож­ ным; отсрочка в их назначении на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз. Препаратами выбора являются внутривенные цефалоспорины III поколения или ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин / клавуланат) в комбинации с макролидами для внутривенного введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин).

Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр по­ тенциальных возбудителей (как типичных, так и «атипичных») тяже­ лой ВП.

Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин и пр.) характеризуются слабой антипневмококковой активностью, описаны случаи неэффек­ тивности терапии пневмококковой ВП.

Из препаратов группы фторхинолонов предпочтение следует от­ давать респираторным фторхинолонам (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые вводятся внутривенно. Они обладают повышенной антипневмококковой активностью и перекрывают практически весь спектр возможных возбудителей. Имеются данные контролируемых клинических исследований о сравнимой со стандартным режимом те­ рапии (комбинация бета-лактамного антибиотика и макролида) эффек­ тивности монотерапии респираторными фторхинолонами при тяжелой ВП. Однако подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежной является их комбинация с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).

78

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ Д^1ХАНИЯ

Критерии эффективности антибактериальной терапии. Первона­ чальная оценка эффективности должна проводиться через 48-72 ч по­ сле начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сро­ ки являются снижение температуры тела, интоксикации и дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пере­ смотреть тактику антибактериальной терапии. Рекомендации по смене антибиотиков приведены в табл. 12. При неэффективности терапии бе- та-лактамом и макролидом целесообразно назначение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Т а б л и ц а 1 2

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии у госпитализированных пациентов

При неэффективности антибактериальной терапии на II этапе необходимо провести обследование пациента для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП.

Для оценки состояния пациента и эффективности терапии целесо­ образно кроме микробиологической диагностики осуществлять следу­ ющие исследования:

• общий анализ крови: при поступлении, на 2-3-й день и после окончания антибактериальной терапии;

79

РАЗДЕЛ I

•биохимический анализ крови (АЛТ, ACT, креатинин, мочевина) при поступлении и через 1 нед при наличии изменений в первом ис­ следовании или клиническом ухудшении;

•исследование газов артериальной крови (при тяжелом течении) ежедневно до нормализации показателей;

•рентгенографию органов грудной клетки при поступлении и че­ рез 2-3 нед после начала лечения; при ухудшении состояния - в более ранние сроки.

Продолжительность антибактериальной терапии. При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 3-4 дней. При та­ ком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. В случае тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. При наличии клинических и / или эпиде­ миологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность антибактериальной терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов. Более длительная терапия показана при ВП стафило­ кокковой этиологии или ВП, вызванной энтеробактериями - от 14 до 21 дня. При указании на легионеллез-ную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 14-21 день, однако есть доказа­ тельства высокой эффективности более коротких курсов респиратор­ ных хинолонов.

Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП:

•температура < 37,5 °С;

•отсутствие интоксикации;

•отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания ме­ нее 20 в 1 мин);

•отсутствие гнойной мокроты;

•количество лейкоцитов в крови < 10х109/л,

•нейтрофилов < 80 %, юных форм < 6 %;

•отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме. Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгено­

логических признаков ВП не является абсолютным показанием к про­

80

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ Д^1ХАНИЯ

должению антибиотикотерапии или ее модификации (см. табл. 8). В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит само­ стоятельно. Длительно сохраняющийся субфебрилитет также не явля­ ется признаком бактериальной инфекции.

Рентгенологические признаки пневмонии разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография не мо­ жет служить критерием для отмены антибиотиков, а сохраняющаяся инфильтрация - показанием к продолжению антибиотикотерапии. Од­ нако при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести диффе­ ренциальную диагностику с другими заболеваниями, прежде всего с раком легкого и туберкулезом.

Ступенчатая антибактериальная терапия ВП. Ступенчатая антибиотикотерапия предполагает 2-этапное применение антибиотиков: начало лечения с парентеральных препаратов с последующим перехо­ дом на их пероральный прием сразу после стабилизации клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной антибактериальной тера­ пии, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания пациента в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности. Оптимальным вариантом сту­ пенчатой терапии является последовательное использование двух ле­ карственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность ле­ чения. Возможно последовательное применение препаратов, близких по своим антимикробным свойствам и с одинаковым уровнем приобре­ тенной к ним устойчивости. Переход с парентерального на пероральный антибиотик следует осуществлять при стабилизации состояния пациента, нормализации температуры и улучшении клинической кар­ тины ВП. При этом целесообразно использовать следующие критерии:

•нормальная температура тела (< 37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

•уменьшение одышки;

•отсутствие нарушения сознания;

81