5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Внебольничная_пневмония_и_дизадаптационный_синдром

РАЗДЕЛ II

происходит значительный выброс секреторного иммуноглобулина А, который характеризует процессы, не позволяющие организму перейти грань между здоровьем и болезнью.

Глубина происходящих процессов и тяжесть течения адаптации подтверждаются увеличением показателя эстеразы слюны, который говорит о продолжающейся бактериальной агрессии и необходимо­ сти мобилизации всего организма на борьбу с ней. В этот период (вторая половина первого полугодия) адаптационного процесса сек­ реторный иммуноглобулин А уже не справляется с поставленной задачей. Показатель секреторного иммуноглобулина А низкий, и организму необходимо приложить усилия для борьбы с бактериаль­ ной флорой.

Таким образом, при рассмотрении динамики показателя эстеразы в совокупности с секреторным иммуноглобулином А и показате­ лями бактериальной обсеменённости можно сказать о том, что сек­ реторный иммуноглобулин А может быть маркером первой фазы адаптации, а эстераза второй. Это подтверждается выявленной от­ рицательной умеренной корреляцией (г = 0,45) между маркерами первой недели и шестого месяца адаптационных реакций. Указанное говорит о том, что эти параметры нет необходимости исследовать одновременно.

Кроме рассмотренной выше динамики уровня эстеразы, нами изучен уровень общего белка и углеводов в слюне (табл. 19). Однако характеристика этих показателей в отдельности не целесообразна. Более важно углеводно-белковое соотношение (У : Б), которое ха­ рактеризует изменение биосинтеза гликопротеинов, а если точнее, процесс гликолиза. Волнообразность динамики соотношения У : Б прослеживается (1 - 0,197 ± 0,03; 2 - 0,139 ± 0,01, Р < 0,01; 3 - 0,173 ± 0,02, Р < 0,05), однако она отличается от показателей угле­ водного обмена, изученных в КВВ (Р-галактозидаза, N -ацетил-Р-В- глюкозаминидаза). Если в случае У : Б соотношения в слюне волна осцилляции отрицательная, то в КВВ волна показателей состояния углеводного обмена - Р-галактозидазы, N-ацетил-Р-В-глюкозамини- дазы - положительная. Но пик изменений в обоих случаях прихо­ дился на второй месяц пребывания в новых условиях. К шестому месяцу течения адаптационного процесса организм стремится к рав­ новесию, включая активирующие и блокирующие факторы, добива­

102

___________ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ И ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКИ__________

ясь повышения синтеза гликопротеинов и снижения выработки ферментов.

Таким образом, с учётом всего вышеизложенного можно ска­ зать, что углеводно-белковое соотношение может служить как мар­ кером состоятельности углеводного обмена, так и маркером адапта­ ции. А с учётом доступности получения субстрата ценность иссле­ дования возрастает [202].

Изучив биохимические составляющие слюны (эстеразу, белок, углеводы и У : Б соотношение), можно сделать вывод, что последняя отражает процессы, происходящие в организме, и её показатели тес­ но связаны с показателями других биологических субстратов. Био­ химические показатели слюны могут служить маркерами адаптации организма к новым условиям внешней среды.

Моча - биологический субстрат организма, так же, как и КВВ и слюна, отражающий многие процессы, происходящие в нем. Биохи­ мические составляющие мочи отражают степень реакций организма не только при болезнях, но и при адаптации к новым условиям су­ ществования.

Оксид азота. Предположение о том, что увеличение активности NO при патологических состояниях отражает их патогенез, справед­ ливо [112, 169, 212]. Мы рассматриваем адаптационную реакцию как состояние, близкое к патологическому, в результате которой ор­ ганизм переходит на новые условия существования. В начале адап­ тации показатель оксида азота достоверно увеличился (64,51 ± 2,06 против нормы 46,87 ± 1,26; Р < 0.01). На втором и шестом месяцах адаптации уровень NO снижается (NO2 60,14 ± 2,07; P < 0,001; NO3 = 57,09 ± 1,59; P < 0,001, Р2 < 0,05), что говорит о привыкании организма к новым условиям и нормализации функционирования всех органов и систем к шестому месяцу пребывания призывников в новых условиях (табл. 20).

Мочу необходимо рассматривать как биологическую жидкость, отражающую состояние всего организма. В КВВ динамика измене­ ний показателя отличается от таковой в моче. По нашему мнению, уровень оксида азота мочи более полно отражает состояние орга­ низма в процессе адаптации, а оксид азота КВВ характеризует ис­ ключительно состояние лёгких.

N-ацетил-Р-В-глюкозаминидаза (гексозоминидазная актив­ ность) (НАГ) - фермент лизосом тубулярного эпителия нефрона,

103

РАЗДЕЛ II

гидролизующий N -ацетил-глюкозаминиды и N-ацетил-галактозами- ниды с образованием нередуцируемых концевых остатков p-N-аце- тилглюкозамина в гликолипидах [216, 217]. Иными словами, этот фермент может отражать функциональное состояние почек в про­ цессе адаптации. Увеличение фермента свидетельствует о компенса­ торном нарушении в функционировании почек. На первой неделе обследования значение этого показателя очень высокое: 8,99 ± 0,59 против нормы 0,84 ± 0,02; Р < 0,001. Затем по мере адаптации орга­ низма показатель снижается (6,06 ± 0,26; Р, Р1< 0,001 и 5,02 ± 0,38; Р, Р2 < 0,001, Р3 < 0,05), но к концу полугодия остается ещё в 6 раз выше нормы (табл. 20).

При исследовании динамики изменений гексозоминидазной ак­ тивности и оксида азота, необходимо помнить, что обнаружение этих химических веществ в моче, которая на момент выведения их из организма может считаться «многократно фильтрованным кон­ центратом», свидетельствует о компенсаторном нарушении функ­ ции почек и течении адаптационного процесса [227].

Ферментативная активность, так же, как и активность оксида азота, повышается во время стрессовых ситуаций. Измерение гексозоминидазной активности выявило повышение показателя в начале обследования в 10 раз. По нашему мнению, гиперактивность НАГ, а точнее, гипервыявляемость, можно объяснить гиперпродукцией.

На первых этапах адаптации, в условиях повышенного глико­ лиза требуется большое количество ферментов для расщепления уг­ леводов. Однако с учетом несбалансированности в функционирова­ нии активирующих и блокирующих факторов (возможно, обуслов­ ленных незавершенностью формирования молодого организма) НАГ выделяется во много раз больше необходимого. Организм, стремясь поддержать необходимый уровень фермента, выводит его с мочой.

Второй вероятной причиной увеличения выделения НАГ явля­ ется невозможность реабсорбции фермента, так как организм при­ зывника находится в состоянии эндотоксикоза (это нами доказано по биохимическим показателям) и в крови присутствует значитель­ ное число продуктов катаболизма (белок, молекулы средней массы и пр.), занимающих на конкурентной основе каналы реабсорбции в проксимальных канальцах нефронов.

Итак, НАГ является высокочувствительным (гиперреактивным) маркером адаптационного процесса.

104

___________ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ И ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКИ__________

Показатели белка мочи отражают те же процессы, что происхо­ дят в организме в целом. Изменение показателей свидетельствует о напряженности этих процессов в начале, на втором и к шестому ме­ сяцу обследования (1 - 0,31 ± 0,01; Р < 0,001; 2 - 0,35 ± 0,01; Р < 0,001, Р1< 0,01; 3 - 0,24 ± 0,01; Р2 ,Р3 < 0,001). Тенденция измене­ ний этого показателя говорит об однонаправленности функциониро­ вания всего организма (похожие изменения наблюдаются в КВВ и слюне).

УСМ - маркер эндогенной интоксикации любого происхожде­ ния. Адаптационный процесс - состояние напряжения, повышенно­ го катаболизма, эндогенной интоксикации [126]. Измерения в начале и на втором месяце адаптации выявили нарастание этого показателя (2,65 ± 0,25; 3,15 ± 0,35), табл. 20.

Т а б л и ц а 20

Динамика биохимических показателей мочи у призывников в процессе адаптации к изменяющимся условиям среды

П р и м е ч а н и е. Пояснения см. в примечании к табл. 14.

Такая динамика достоверно отражает процесс эндотоксикоза. В начале адаптации «биохимический статус» организма ухудшился. Затем на шестом месяце обследования призывников установлено, что показатель УСМ снизился, что свидетельствует о нормализации гомеостаза (2,24 ± 0,12, Р < 0,05, Р3 < 0,02), табл. 20. Таким образом, за шесть месяцев наблюдения эндогенная интоксикация, обуслов­

105

РАЗДЕЛ II

ленная течением адаптационного процесса, практически исчезла. Можно сказать, что к концу первого полугодия службы юноши био­ химическая адаптация его организма по показателям белка практи­ чески завершена.

Подводя итоги проведённой работы по изучению клинико­ физиологических, интегральных и биохимических показателей можно сделать некоторые выводы.

Вначале необходимо рассмотреть общую концепцию течения процессов, происходящих в организме под воздействием внешних факторов. Первое - это характер таких изменений. Все изменения показателей подчиняются одной закономерности - волнообразности динамики. У основного количества показателей эта волнообразность имеет вид затухающей синусоиды, амплитуда и ширина которой за­ висит от наличия блокирующих или активирующих компонентов обмена сохраняющих гомеостаз. Системный анализ позволяет рас­ сматривать адаптацию как сложный динамический процесс, харак­ теризующийся последовательной сменой этапов, направленных на достижение полезного результата. Реализация полезного результата проявляется в сомато-вегетативно-биохимическом обеспечении жиз­ недеятельности организма. Если придерживаться этой концепции, то становятся понятными происхождение осцилляций показателей во­ круг нормы, их амплитуда и длительность изменений. Кроме этого на биохимические показатели, конечно, оказывают влияние реакции, в которых участвует тот или иной маркер.

Вторая концепция - это вероятные изменения морфологии тка­ ней под воздействием стрессовых факторов. В этой концепции, кро­ ме силы и длительности воздействия, играет роль базовая основа организма, которая у каждого индивидуума своя. Известно, что на разных этапах индивидуального адаптогенеза выраженность реак­ ций различных функциональных систем организма не всегда проте­ кает одновременно, обусловливая в известной мере асинхронный характер в деятельности организма в целом.

Изменения клинико-физиологических показателей организма призывников - вегетативная регуляция, функция внешнего дыхания, артериальное давление, частота сердечных сокращений - подчиня­ лись вышеизложенным концепциям, и как результат все они могут служить маркерами этапов адаптированности организма к условиям внешней среды.

106

___________ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ И ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКИ__________

Кроме непосредственного изучения клинико-физиологических параметров, нами рассчитаны некоторые интегральные показатели состояния здоровья изучаемого контингента. При этом получено, что коэффициенты, при расчёте которых использовались показатели работы сердечно-сосудистой системы, нормализовались в течение шести месяцев. Динамика интегральных показателей совпадает с динамикой показателей вегетативной регуляции и отдельно взятых параметров сердечно-сосудистой системы (САД, ДАД, ЧСС). Пока­ затели адаптационного потенциала, коэффициента экономизации сердечно-сосудистой системы и показатель отклонения основного обмена могут быть критериями течения адаптации, но только в ком­ плексе с другими параметрами организма.

Интересным и сложным с клинической точки зрения было изу­ чение биохимического спектра показателей организма призывников. Исследовались три биологических субстрата - КВВ, моча и слюна. Биохимические параметры КВВ отражают, в основном, состояние респираторного тракта и в меньшей степени общие реакции орга­ низма. Моча и слюна - наоборот. Нами выявлено, что моча диагно­ стически более интересна для изучения адаптации целого (всего) организма к стрессу, а с учетом доступности этого биологического материала ценность исследований возрастает многократно. Слюна взята для изучения как, возможно, перспективный неинвазивно по­ лучаемый субстрат.

Оценка результатов проведена с учётом корреляционных связей всех изучаемых биохимических параметров. В итоге выявлено, что в КВВ маркерами процесса адаптации бронхолёгочной системы к из­ меняющимся условиям внешней среды могут быть все проанализи­ рованные показатели. Однако лишь три из них могут применяться для изучения адаптации в первом полугодии службы - общий белок, мочевая кислота, иммуноглобулин А. Это связано с нормализацией данных параметров к шестому месяцу пребывания призывников во Владивостоке. Остальные (ОПА, КА, АКГ, МК, ПА, NO), подчиня­ ясь физиологическим закономерностям, нормализуются после шести месяцев пребывания в новых условиях.

Маркерами адаптации в слюне признаны эстераза и белково­ углеводное соотношение. Проведя корреляционный анализ между показателями слюны и КВВ, мы установили прямую сильную поло­ жительную корреляцию показателей эстеразы с иммуноглобулином

107

РАЗДЕЛ II

А (г = 0,8); Б : У с р-галактозидазой (г = 0,8), N -ацетил-Р-В- глюкозаминидазой (г = 0,8). С учетом этих связей можно говорить о возможности использования слюны в качестве биологического ма­ териала для оценки течения адаптационного процесса.

При исследовании мочи также получены интересные биохими­ ческие результаты. В работе подтверждены значимость и необходи­ мость изучения таких показателей, как NO и УСМ. Их изменения были достоверными и полностью отражали течение адаптационных реакций при изменении условий внешней среды. Установлена силь­ ная положительная корреляция между NO мочи и NO КВВ (г = 0,75), а так как измерения оксида азота в моче доступнее, то этот способ более предпочтителен для практического использования.

Изменения белка мочи отразили общие тенденции в течение адаптации. По нашему мнению, белок может использоваться для подтверждения тяжести течения адаптационного процесса.

Самым интересным было изменение уровня N -ацетил-Р-В-глю- козаминидазы. Мы считаем, что НАГ - это маркер, который наибо­ лее полно с биохимической точки зрения характеризует состояние адаптации как в организме индивидуума, так и в популяции в целом.

Подтверждена значимость исследования и оценки всех выше­ изложенных маркеров. Доказана необходимость изучения мочи и слюны как конкурентоспособных биохимических структур, отража­ ющих течение адаптационного процесса. Учитывая неинвазивность и доступность такого биологического материала (моча и слюна), мы считаем, что в будущем нужно отдавать предпочтение исследова­ нию этих субстратов, а не крови и КВВ.

Динамика изменений клинико-физиологических и иммунобиохимических показателей указывает на перенапряжение регулятор­ ных механизмов, истощение факторов защиты на втором месяце пребывания молодых людей в «новых» условиях, что предполагает неблагоприятное течение адаптационного процесса и возможности срыва в виде различных патологических проявлений (респираторная заболеваемость, астенизация и пр.). Это доказано нами при анализе заболеваемости военнослужащих пневмонией в зависимости от вре­ мени пребывания в новых условиях. Выявлено, что из 52 наблюдае­ мых переболел заболеваниями бронхолёгочной системы 21 человек. Из них 2 пневмонии, 6 бронхитов, 13 острых респираторных заболе­ ваний. Интересно, что эти юноши заболели именно в конце первого и на втором месяце пребывания в новых условиях.

108

___________ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ И ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКИ__________

В связи с вышеизложенным на основании факторного и корре­ ляционного анализа определены группы показателей, характеризу­ ющие этапы адаптационного процесса. На первой неделе обследова­ ния статистически обоснованными критериями запуска индивиду­ ального адаптогенеза можно считать диастолическое артериальное давление, ЧСС, ЖЕЛ; показатели общего белка, молочной кислоты, Р-галактозидазы, N-ацетил-Р-В-глюкозаминидазы, коллагеназной активности конденсата выдыхаемого воздуха; оксида азота мочи; Б : У и белка слюны. Из интегральных показателей - коэффициент экономизации сердечно-сосудистой системы (табл. 21).

Т а б л и ц а 21

Статистически значимые критерии стадии индивидуального адаптогенеза призывников (в первые дни пребывания в «нов^1х» условиях

109

РАЗДЕЛ II

На втором месяце адаптационного процесса выявлены несколь­ ко иные характеристики течения адаптационных реакций - систоли­ ческое и диастолическое артериальное давление, пульс, ЖЕЛ, тем­ пература тела; уровень оксида азота, общего белка, молочной кисло­ ты, Р-галактозидазы, общей протеолитической активности, коллагеназной активности конденсата выдыхаемого воздуха; показатели оксида азота мочи; Б : У и белка слюны. Из интегральных показате­ лей - коэффициент экономизации сердечно-сосудистой системы и адаптационный потенциал (табл. 22).

На шестом месяце пребывания молодых людей в «новых» усло­ виях был информативным (с высокой достоверностью) полный пе­ речень маркеров адаптационного процесса. Это можно объяснить тем, что к шестому месяцу пребывания молодого человека в новых условиях внешней среды в процесс адаптации организма вовлечены практически все значимые системы (табл. 23).

Таким образом, можно выделить показатели течения адаптации, которые могут служить критериями степени выраженности адап­ тивных реакций на всем временном промежутке пребывания моло­ дого человека в новых условиях. Клинические - диастолическое ар­ териальное давление, ЧСС; биохимические - в конденсате выдыхае­ мого воздуха: общий белок, молочная кислота, Р-галактозидаза, коллагеназная активность; в моче: оксид азота; в слюне: белок; ин­ тегральные показатели: адаптационный потенциал и коэффициент экономизации сердечно-сосудистой системы. Указанные маркеры могут быть основой для создания модели индивидуального адаптогенеза призывников к изменяющимся условиям внешней среды.

При индивидуальной оценке показателей замечено, что юноши, прибывшие из разных мест постоянного проживания, имеют раз­ личные характеристики адаптационных реакций, хотя они и подчи­ няются общим закономерностям адаптационного процесса. Ранее нами было доказано значимое воздействие климато-погодных усло­ вий Приморского края на состояние здоровья призывников, завися­ щее от времени года и места постоянного проживания молодого че­ ловека до призыва на военную службу.

Это послужило обоснованием разделения всех призывников на 2 группы: 1-я группа - это мигранты из районов европейской терри­ тории России; 2-я - из Сибири и Дальнего Востока. Сравнение об­ щегрупповых характеристик призывников из различных регионов

110

ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ И ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКИ

Т а б л и ц а 22

Статистически значимые критерии стадии индивидуального адаптогенеза призывников (на третьем месяце пребывания в «новых» условиях внешней среды)

проводилось с таковыми контрольной группы - молодыми людьми, прожившими во Владивостоке более 2-х лет. На наш взгляд, лучше всего представить динамику изменений клинико-лабораторных по­ казателей в соответствии с маркерами, характеризующими этапы адаптационного процесса (табл. 24, 25).

111