5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Внебольничная_пневмония_и_дизадаптационный_синдром

РАЗДЕЛ I

мых распространённых инфекционных болезней. Согласно офици­ альной статистике (ЦНИИ организации и информации здравоохране­ ния МЗ РФ), в год регистрируется от 3,9 до 4 ,1 ^ случаев заболева­ ний. Сходными с федеральными данными оказываются показатели заболеваемости и в отдельных регионах нашей страны. Очевидно, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России, кото­ рая согласно расчётам достигает 14-15 ^ , а общее число больных ежегодно превышает 1 500 000 человек. Но даже эти цифры не явля­ ются окончательными, поскольку у отдельных категорий обследуе­ мых показатель заболеваемости ВП оказывается существенно выше. Так, в частности, по данным ежегодных отчётов медицинской службы Министерства обороны РФ заболеваемость ВП у военнослужащих срочной службы превышает 40 ^ .

Г л а в а 4. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ - ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ервые упоминания о воспалении в респираторных отделах дыха­ Птельного тракта, не оформленные в привычные для современных врачей нозологические рамки, приводятся А. Цельсом. В 1684 г. В. Виллисом были подробно описаны симптомы острой лихорадки, кашля и затруднённого дыхания, а в 1830 г. Р.Т. Лаэннеком определены осо­ бенности аускультативной картины. Всё это приблизило врачей к по­ ниманию пневмонии как самостоятельного заболевания [64, 120]. Вы­ деление К. Ракитанским (1842 г.) двух морфологических вариантов пневмонии - долевой и бронхопневмонии, - а затем открытие В. Рент­ геном возможности определения очага пневмонии с помощью лучей (1895 г.) создали основы классификации и диагностики болезни, кото­ рыми пользуются и современные клиницисты.

Следующий исторический этап в учении о пневмонии был связан с развитием микробиологии и возможностями выявления причины за­ болевания. В конце XIX в. были открыты Str. pneumoniaе, Klebsiella pneumoniaе, Haemophilus influenzae и другие микроорганизмы, что по­ служило основой создания этиологической классификации пневмонии. Разработка этого направления позволила В.Б. Райману (1938 г.) выде­ лить группу «атипичных» пневмоний, а в дальнейшем и верифициро-

54

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ Д^1ХАНИЯ

вать внутриклеточных возбудителей пневмонии: Mycoplazma pneumoniaе (1965 г.), Legionella pneumoniaе (1977 г.), Chlamydia (новое название Chlamydophila) pneumoniaе (1989 г.).

Исторические этапы развития учения о пневмонии являются осно­ вой современного понимания, определения различных классификаций пневмонии и необходимости дальнейшего совершенствования диагно­ стики и лечения.

Существует множество вариантов определения пневмонии как но­ зологической формы. Приводим некоторые из них.

•Острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаго­ вым поражением респираторных отделов лёгких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемой при объективном и рентгенологическом об­ следовании [9].

•Инфекционное воспаление паренхимы лёгких.

•Острое инфекционное заболевание, преимущественно бактери­ альной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респира­ торных отделов лёгких, наличием внутриальвеолярной экссудации,

выявляемой при физикальном и / или инструментальном исследовании, выраженном в различной степени лихорадочной реакцией и интокси­ кацией [118].

• Инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся экссу­ дацией и инфильтрацией клетками воспаления паренхимы как ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в стерильные в норме отделы респираторного тракта.

•Группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных забо­ леваний лёгких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации.

•Острое заболевание, возникающее во внебольничных условиях,

т.е. вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в до­ мах сестринского ухода / отделениях длительного медицинского наблюдения более 14 сут, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно, гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рент­ генологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных из­

55

РАЗДЕЛ I

менений в лёгких при отсутствии очевидной диагностической альтер­ нативы [79].

Независимо от стилистических привязанностей авторов, опреде­ ление пневмонии в большинстве случаев включает следующие ключе­ вые слова: инфекционное, воспаление, альвеолы, клетки воспаления и экссудат. Многообразие представленных определений пневмонии ещё раз подтверждает актуальность изучаемого вопроса [121, 127, 152].

В Международной классификации болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (МКБ-Х, 1992 г.), табл. 6, ВП чётко обособлена от других очаговых воспалительных заболеваний лёгких неинфекци­ онного происхождения. Не вызывает сомнений тот факт, что класси­ фикация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, должна быть по­ строена по этиологическому принципу.

Сосредоточив внимание врача на этих рубриках, авторы [9, 79, 118, 121, 127, 152] оставляли без внимания ход клинического мышле­ ния врача, который, сталкиваясь с больным, видел пожилого или моло­ дого человека, страдающего сопутствующими заболеваниями или ис­ ходно здорового; оставалось без внимания и место, где развилась пневмония: дома или в стационаре. Поэтому еще до появления совре­ менной классификации пневмоний предпринимались попытки обоб­ щения клинических данных для возможной идентификации микроор­ ганизмов, вызывающих пневмонию. Собственно, это прообраз класси­ фикации, где в первую очередь выделяются внутрибольничные и внебольничные пневмонии. Рационально выделение пневмоний у больных с иммунодефицитом, а вот отдельное выделение «атипичных» пневмо­ ний нецелесообразно, так как по своей сути это внебольничные пнев­ монии. Выделение аспирационных пневмоний в самостоятельную руб­ рику также вызывает сомнение, так как аспирация присутствует в генезе как внутрибольничных, так и внебольничных пневмоний. Оставив в стороне слияние критериев, приводимых в одной классификации, с од­ ной стороны - анамнестических (внебольничные и госпитальные), с другой - патогенетических (аспирационные и у лиц с иммунодефици­ том), можно представить классификацию пневмоний в следующем ви­ де:

Т а б л и ц а 6

Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992 г.)

56

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ Д^1ХАНИЯ

J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneuшoniae

J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae

J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены: нневмония, вызванная Chlamydia ssp. - J 16.0, и «болезнь легионеров» - А 48.1

J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneuшoniae

J15.1 Пневмония, вызванная Pneudomonas ssp.

J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus ssp.

J15.3 Пневмония, вызванная стрептококками грунн^: В

J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками

J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli

J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробн^1ми грамотрицательн^1ми бакте­ риями

J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplazma pneuшoniae

J15.8 Другие бактериальн^1е нневмонии

J15.9 Бактериальная нневмония неуточненной этиологии

J16 Пневмония, вызванная возбудителями не классифицированн^1ми в других рубриках (исключена:: орнитоз - А 70, нневмоцистная нневмония - В 59)

J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydia ssp.

J16.8 Пневмония, вызванная другими установленн^1ми возбудителями

J17* Пневмония нри заболеваниях, классифицированн^1х в других рубриках

J17.0* Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицирован- н^гх в других рубриках (нневмония нри: актиномикозе - А 42.0, сибир­ ской язве - А 22.1: гонорее - А 54.8, нокардиозе А 43.0, сальмонеллёзе - А 022.2, туляремии - А 721.2, брюшном тифе - А 031, коклюше - А 37)

J17.1* Пневмония нри вирусн^1х заболеваниях, классифицированн^1х в других рубриках (нневмония нри: цитомегаловирусной болезни - В 25.0, кори - В 05.2, краснухе - В 06.8, ветряной осне - В 01.2)

J17.2* Пневмония нри микозах

J17.3* Пневмония нри наразитозах

J17.8* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (нневмония нри: орнитозе - А 70, Ку-лихорадке - А 78, острой ревмати­ ческой лихорадке - 100, снирохитозе - А 69.8)

J18 Пневмония без уточнения возбудителя

П р и м е ч а н и е . Звездочкой (*) отмечены ннeвмонии при заболеваниях, классифицированн^гх в других рубриках и не входящие в рубрику «ннeвмония».

• внебольничная (приобретённая вне лечебного учреждения). Си­ нонимы: домашняя, амбулаторная;

57

РАЗДЕЛ I

•госпитальная (приобретённая в лечебном учреждении). Сино­ нимы: нозокомиальная, внутрибольничная;

•аспирационная;

•пневмония у лиц с иммунодефицитом (врождённ^хм или приоб­ ретённым) [28, 114].

Проблема этиологического диагноза пневмонии и тесно связанные

сней вопросы рациональной антибиотикотерапии легочных воспале­ ний относятся к числу наиболее актуальных в клинике внутренних бо­ лезней, причем время как бы все более отдаляет ее от практического решения [1, 40, 41, 89, 100, 119]. Проблема трудно решаема, прежде всего в связи с отсутствием единых методологических подходов в отно­ шении выбора материала для исследования (бронхиальный смыв, аспи­ рат, мокрота, кровь) и самих методик, часть из которых (иммунологиче­ ские, серологические, вирусологические и пр.) не может быть широко использована [198]. В данном контексте важно то, что этиология, а зна­ чит, и дифференциальная диагностика пневмоний, за последние десяти­ летия существенно расширились. Следует отметить, что авторы, прово­ дившие исследования в разные годы, констатируют не всегда совпада­ ющие сведения о роли различных возбудителей в возникновении пнев­ моний [103].

Polster (1963 г.) приводит сводку данных литературы, согласно ко­ торым из 8114 больных острой пневмонией возбудителем был

Streptococcus pneumoniaе в 84,1 %, тогда как Staphylococcus aureus вы­ делен у 41 больного (0,5 %).

По данным И.П. Замотаева (1989 г.), острая пневмония имеет сле­ дующую этиологическую структуру: Streptococcus pneumoniaе - 70­ 96 %; Staphylococcus aureus - 0,5-5 %; Haemophilus influenzaе - 3-8 %; Pseudomonas aeruginosa - 3-8 %; Streptococcus spp. - 1-4 %;

Mycoplazma pneumoniaе - 0,5-15 %; Legionella spp. - 1,4-15 %; ассоци­ ации бактерий имеют место в пределах 10-13,5 %.

По данным О.В. Коровиной (1998 г.), в нашей стране наблюдается

широкое распространение циркуляции Streptococcus pneumoniaе в те­ чение всего года и в то же время периодически отмечается значитель­ ное повышение его уровня (70-90 %). Вторым по значимости возбуди­ телем внегоспитальной пневмонии является Haemophilus influenzaе.

При внебольничной пневмонии частота выделения разных возбу­ дителей зависит от возраста больного. У детей старше 5 лет и у взрос­

58

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ Д^1ХАНИЯ

лых основным возбудителем внебольничной пневмонии считают

Streptococcus pneumoniaе.

Вто же время, по данным М.Н. Зубкова (1997 г.), у молодых лю­ дей Mycoplazma pneumoniaе встречается в 8-30 % случаев в зависимо­ сти от эпидемиологической ситуации в разные годы, Haemophilus influenzaе в 15-36 %.

А.И. Синопальников (1996 г.) представляет этиологическую структуру внебольничных пневмоний в группе лиц моложе 65 лет сле­ дующим перечнем возбудителей: Streptococcus pneumoniaе - 8,5-36 %, Haemophilus influenzaе - 10-12 %, Mycoplazma pneumoniaе - 2-18 %, Chlamydia pneumoniaе - 6-11 %, возбудитель не обнаружен - 30-50 %.

И.А. Гучев и А.И. Синопальников [39] при обследовании молодых людей получили специфический для возраста спектр возбудителей: Streptococcus pneumoniaе - 29 %, Chlamydia pneumoniaе - 27 %, Myco­ plazma pneumoniaе - 9 %, Chlamydia pneumoniaе + Mycoplazma pneumoniaе - 11 %, Streptococcus pneumoniaе + Chlamydia pneumoniaе + My­ coplazma pneumoniaе - 24 %

Внастоящее время особое значение приобретают данные мас­ штабных эпидемиологических исследований, воссоздающих этиологи­ ческое «лицо» внебольничной пневмонии [78, 158]. При этом, учиты­ вая ее клинический и морфологический полиморфизм, следует обра­ щать внимание на известные привходящие факторы, его определяю­ щие. К числу последних относятся возраст больного, наличие или от­ сутствие сопутствующих болезней внутренних органов, выраженность манифестных признаков пневмонии (степень тяжести) [42, 86, 110, 163, 164].

Независимо от подходов к диагностике внебольничной пневмонии существуют общие закономерности:

• S. pneumoniae - наиболее распространённый возбудитель внебольничной пневмонии;

• М. pneumoniae - один из возбудителей болезни у лиц молодого

исреднего возраста;

•С. pneumoniae и Legionella spp., не доминируют в структуре возбудителей какой-либо из групп пациентов внебольничной пневмо­ нией, занимают 3-5-ю позиции во всех категориях;

•аэробные грамотрицательные микроорганизмы и стафилококки,

-основные возбудители внебольничной пневмонии у лиц старшего возраста.

59

РАЗДЕЛ I

Изучение этиологической структуры внебольничных пневмоний у военнослужащих показало, что в современных условиях ведущую роль играет Streptococcus pneuшoniae (15-75 % случаев). С пневмококковой инфекцией связывают и наибольшее число пневмоний тяжелого тече­ ния, в т. ч. и фатальных. Определённое значение в этиологии пневмо­ нии в организованных коллективах имеют внутриклеточные возбуди­ тели. Частота их обнаружения вариабельна и составляет 3,4-26,0 % для Chlamydia pneuшoniae и до 56 % для Mycoplasma pneuшoniae. В этио­ логии пневмонии в организованных коллективах невелик удельный вес

Haemophilus influenzae. Такие возбудители, как Legionella pnemophila, Staphylococcus aureus, аэробная грамотрицательная микрофлора, энте­ робактерии, встречаются достаточно редко и обусловливают, как пра­ вило, тяжелое течение пневмоний у пациентов со сниженной иммуно­ логической реактивностью организма [39].

Диагностика пневмонии основывается на суммарной оценке анамнестических, физикальных, лабораторных и рентгенологических данных.

Клиническая картина пневмонии у пациентов складывается из: общих симптомов, обусловленных инфекционной интоксикацией, сте­ пень проявления которых зависит от возбудителя, объема поражения лёгочной паренхимы и исходного состояния пациента. К ним относят­ ся: слабость, вялость, адинамия, снижение аппетита, лихорадка, симп­ томы поражения органов и симптомы инфекционно-токсического шо­ ка; местных симптомов, связанных с поражением лёгких, объёмом по­ ражения и локализацией воспаления. К ним относятся: кашель, мокро­ та, кровохаркание, боли в грудной клетке, одышка; физикальных дан­ ных: звонкие мелкопузырчатые хрипы, крепитация, усиление голосо­ вого дрожания, притупление перкуторного звука [84, 140].

Этот симптомокомплекс не является специфическим, но достато­ чен при постановке предварительного клинического диагноза. Оконча­ тельный диагноз может быть выставлен после получения полного объ­ ёма результатов исследований.

В единичных научных исследованиях проведён эпидемиологиче­ ский анализ заболеваемости пневмонией, у военнослужащих отмечена склонность к эпидемическим вспышкам, и среди заболевших 95 % со­ ставляют лица, прослужившие менее трех месяцев [66].

При анализе клинического течения пневмонии у военнослужащих в боевых условиях (в Афганистане и Чечне) отмечается высокий удельный вес среднетяжелых - до 32,6 % - и тяжелых - до 46,8 %

60

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ Д^1ХАНИЯ

[136]. Пневмонии у военнослужащих в экстремальных условиях харак­ теризуются большим удельным весом тяжелых осложнений. Инфекци­ онно-токсический шок различной степени наблюдается у 24,5 % боль­ ных, острая дыхательная недостаточность в 5-8 % случаев. По данным этих же авторов, у больных с проявлениями гипотрофии и недостаточ­ ности белкового обеспечения (гипопротеинемия - гипоальбуминемия) осложненное и тяжелое течения пневмонии отмечаются в 64,8 %, в то время как у больных с нормальными показателями белкового обмена в 22,3 % случаев. У них чаще наблюдаются более распространенное ле­ гочное воспаление (полисегментарная, лобарная пневмония), дыха­ тельная недостаточность, инфекционно-токсический шок, плевриты, миокардиты, а также наличие двух и более осложнений у одного боль­ ного [75, 107]. Достаточно полного описания течения внебольничной пневмонии в мирных условиях нами не встречено.

Авторы, проводившие исследования течения внебольничной пневмонии у молодых людей, выделяют ряд особенностей, а именно:

•этиологическую (преобладание Streptococcus pneuшoniae, опре­ деляемого в 15-75 % случаев);

•клиническую - острое начало, лихорадка, частое развитие ин­ фекционно-токсического шока; упорный малопродуктивный длительно сохраняющийся сухой кашель; несоответствие аускультативных дан­ ных и общего состояния пациента;

•лабораторную - значительные изменения в крови воспалитель­ ного характера;

•рентгенологическую - площадь поражения легких [преоблада­ ют односторонние, сегментарные (1-2 сегмента)].

В недавнем прошлом в нашей стране устанавливаемый диагноз пневмонии служил основанием для срочной госпитализации. В изме­ нившихся социально-экономических условиях нормативные докумен­ ты МЗ РФ предусматривают госпитализацию больных пневмонией в возрасте старше 70 лет, при неэффективном амбулаторном лечении до трех дней, в случае тяжёлого течения и наличия осложнений. Показа­ нием для госпитализации является также наличие ряда предшествую­ щих заболеваний, которые могут неблагоприятно повлиять на течение пневмонии или потребовать дополнительной терапии. Наконец, боль­ ные пневмонией могут нуждаться в госпитализации по социальным показателям.

61