5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Внебольничная_пневмония_и_дизадаптационный_синдром

РАЗДЕЛ II

Т а б л и ц а 23

Статистически значимые критерии стадии индивидуального адаптогенеза призывников (на шестом месяце пребывания в «новых» условиях внешней среды)

После сравнительного анализа с различной степенью достовер­ ности доказано, что динамика показателей обеих групп подчинялась общим закономерностям адаптационного процесса, но уровни самих показателей отличались, некоторые из них довольно значительно. В группе призывников, прибывших из ЕТР, напряжённость адаптаци­ онного процесса более выражена, что проявилось у них и большей частотой неблагоприятного течения адаптации в виде респиратор­ ной заболеваемости.

112

__________ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ И ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКИ__________

Т а б л и ц а 24

Динамика клинико-лабораторных показателей призывников первой группы в процессе адаптации к изменяющимся условиям среды

П р и м е ч а н и е. Пояснения см. в примечании к табл. 14.

Установленная особенность позволила определить регион по­ стоянного проживания призывника одним из составляющих модели прогнозирования течения адаптационного процесса и выявить груп­ пы риска по развитию респираторной патологии среди военнослу­ жащих срочной службы.

Таким образом, при анализе индивидуального адаптогенеза до­ казано, что миграция из районов европейской территории России вызывает изменения в адаптивных системах в любой период года, а переезд из регионов Сибири и Дальнего Востока нежелателен с мар­ та по май. Это является обоснованием к обязательному комплексно­ му проведению мероприятий по профилактике дизадаптационного

113

РАЗДЕЛ II

Т а б л и ц а 2 5

Динамика клинико-лабораторных показателей призывников второй группы в процессе адаптации к изменяющимся условиям среды

П р и м е ч а н и е . Пояснения см. в примечании к табл. 14.

синдрома у призывников группы из ЕТР в течение обоих призывов (весеннего и осеннего), а во второй - в весенний.

Г л а в а 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОИ ПНЕВМОНИИ У МОЛОДЫХ МУЖЧИН

Вмонологии в частности занимает проблема пневмонии. Интерес

ивнимание к ней не ослабевают [155]. Это обусловлено высоким иажное место в клинике внутренних болезней в целом и в пуль­

114

ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ И ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКИ

не имеющим тенденции к снижению уровнем заболеваемости в раз­ личных возрастных группах, в т. ч. и среди молодёжи, особенно в организованных коллективах [57, 63, 65, 72, 122].

Изучены особенности клинического течения ВП у 801 военно­ служащего первых шести месяцев службы, находившегося на лече­ нии в пульмонологическом отделении Военно-морского клиниче­ ского госпиталя ТОФ. Все призывники были разделены на три груп­ пы. 1-я группа - 398 чел., прибывшие из европейской территории России; 2-я - 294 чел. - Сибири и Дальнего Востока; 3-ю группу со­ ставили жители Владивостока - 109 чел. В процессе лечения всем па­ циентам проводилось полное клиническое, функциональное, инстру­ ментальное, рентгенологическое, лабораторное и бактериологическое исследование. Объём исследований соответствовал требованиям диа­ гностических протоколов, принятых в медицинской службе ТОФ.

Установлено, что 85 ± 1,26 % призывников болели ВП впервые, 15 ± 1,26 % до службы в армии болели пневмонией однократно, т. е. настоящая госпитализация была вторая в их жизни. В 75 ± 1,53 % случаев пневмония явилась следствием острой респираторной ин­ фекции. При изучении этиологической структуры возбудителей ВП установлена ведущая роль Str. pneumoniaе (47,3 ± 1,76 %) и Haemophilus spp. (15.7 ± 1,29 %). Суммарно это составляет 63 ±

± 1,73 % (табл. 26). Такое соотношение не описано ни в одной рабо­ те, посвященной лицам старшей возрастной группы. Однако при внебольничной пневмонии у детей и подростков определяется именно такая структура возбудителей [58, 93, 123, 159].

В первые три дня от начала заболевания в стационар поступает 65 ± 1,69 % призывников, 25 ± 1,53 % - в первые 5 дней; 10 ± 1,06 % в течение первой недели (от 7 до 10 дней). Такие сроки госпитализа­ ции обусловлены организационными мероприятиями, проводимыми при приёме молодого пополнения. А именно 75 ± 1,53 % военно­ служащим проводилась плановая флюорография органов грудной клетки сразу по прибытии во Владивосток. Это значительно сокра­ щает сроки направления больных в стационар и повышает частоту выявляемости заболевания. Госпитализация в сроки более 3 дней обусловлена длительностью доставки военнослужащих от места по­ стоянного проживания до места службы и неудовлетворительной организацией медицинской помощи в дороге. Срок давности заболе­ вания устанавливался при опросе пациентов.

115

РАЗДЕЛ II

Т а б л и ц а 26

Структура возбудителей внебольничной пневмонии

При первичном осмотре установлено, что у больных отсутству­ ет сопутствующая патология, значительно изменяющая соматиче­ ский статус у людей более старшего возраста (сердечно-сосудистая, заболевания нервной системы и пр.). У обследованного контингента в 58 ± 1,74 % случаев встречается патология костно-суставного ап­ парата (плоскостопие, сколиоз и т. д.). Заболевания желудочно­ кишечного тракта (хронические гастриты, дискинезия желчевыво­ дящих путей) выявлены у 45 ± 1,76 % больных.

При изучении синдромальной картины болезни определено, что абсолютное большинство больных предъявляет жалобы на кашель. Лишь 20 больных (2,5 ± 0,55 %) кашель не беспокоит. За время бо­ лезни характер кашля меняется. В начале он сухой у 73 ± 1,57 % па­ циентов, затем становится влажным в 58 ± 1,74 % случаев. Кашель сопровождается выделением небольшого количества преимуще­ ственно слизистой мокроты (табл. 27).

116

117

РАЗДЕЛ II

П р о д о л ж е н и е т а б л . 27

118

Более 2/3 больных поступает в госпиталь с жалобой на боль в грудной клетке (80 ± 1,41 %), 18 ± 1,36 % пациентов при этом одно­ временно отмечают одышку. У 35 ± 1,69 % боль не носит постоянно выраженного характера и появляется только при форсированном вдохе или при кашле. У 25 ± 1,53 % пациентов она носит интенсив­ ный характер и затрудняет дыхание, у 20 ± 1,41 % больных отмеча­ ется периодическая боль при дыхании. Локализация боли практиче­ ски всегда совпадает с рентгенологически выявленной инфильтра­ цией лёгочной ткани. В течение первых пяти суток после поступле­ ния в стационар она исчезает (табл. 27).

Начало заболевания у 25 ± 1,53 % (200 чел.) больных сопро­ вождается сильным ознобом и выраженной слабостью у 30 ± 1,62 % (240 чел.). Озноб (у 25 ± 1,53 %) всегда сочетается со значительным повышением температуры тела выше 38°С, с последующим её сни­ жением, сопровождающимся выраженной сильной слабостью, пот­ ливостью, и у 20 пациентов (2,5 ± 0,55 %) даже коллаптоидным со­ стояниями.

У 12 ± 1,15 % больных наблюдается адинамия, сопровождаю­ щаяся головными болями и миалгиями, проливными потами по но-

119

РАЗДЕЛ II

чам. Всё это свидетельствует о выраженной интоксикации у части пациентов в обследуемой когорте.

У 40 ± 1,73 % больных в первые дни четко выделялся румянец щек на фоне общей гиперемии лица, чаще на стороне пораженного лёгкого.

Изучение объективных признаков заболевания показывает, что у всех больных отмечаются катаральные явления разной степени. Наиболее выражены они у 40 ± 1,73 % пациентов. Исчезновение этого признака происходит в течение первых 5 дней пребывания в

20 ± 1,41 %; более 26 у 9 ± 1,01 %). При тахипноэ более 35 дыханий в 1 мин у пациентов отмечается: цианоз носогубного треугольника, участие в акте дыхания крыльев носа. Эти изменения свидетель­ ствуют о проявлении дыхательной недостаточности.

Выраженность температурной реакции у больных пневмонией различалась. Лихорадка выявлена у 73,6 ± 1,56 % пациентов, из них у 45 ± 1,76 % отмечается температура тела выше 38,1°С в дебюте заболевания. Длительность лихорадочного периода также была раз­ лична: у 53 ± 1,76 % температура нормализуется в первые три дня, у 20 ± 1,41 % нормализация отмечена в промежутке от 3 до 9 дней, у 5 чел. (0,6 ± 0,02 %) температура тела была повышена более 10 дней (табл. 27).

Корреляционный анализ между сроками от момента начала за­ болевания до поступления в стационар и длительностью лихорадоч­ ного периода выявил сильную положительную связь (г = 0,81), что косвенно свидетельствует о правильном проведении организацион­ ных мероприятий медицинской службой по выявлению пневмонии (своевременная отправка в госпиталь лихорадящих больных).

Синдром уплотнения лёгочной ткани выявлен у 85 ± 1,26 % па­ циентов. При пальпации грудной клетки голосовое дрожание было усилено у 72 ± 1,59 %. Притупление перкуторного звука над легоч­ ными полями выявлено у 63 ± 1,71 %. У 5 ± 0,77 % больных опреде­ лено значительное притупление перкуторного тона, свидетельству­ ющее о большом объёме поражения лёгочной ткани. Аускультативно над очагом воспалительной инфильтрации жесткое дыхание вы­ слушивается у 60 ± 1,73 %; ослабленное у 30 ± 1,62 %; бронхиальное

120

___________ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ И ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКИ__________

у 1 ± 0,15 %. У 9 ± 1,01 % изменений аускультативной картины не наблюдается.

При поступлении в госпиталь аускультативно хрипы не выслу­ шиваются у 18,3 ± 1,37 % пациентов. Во второй половине заболева­ ния у 64,1 ± 1,69 % больных выслушиваются влажные мелкопузыр­ чатые хрипы. Экскурсия краев лёгких ограничена на стороне пора­ жения у 60 ± 1,73 % больных.

Таким образом, наиболее значимыми признаками заболевания у призывников являются синдром уплотнения лёгочной ткани (85 ±

± 1,26 %); боль в груди при поступлении в госпиталь (80 ± 1,41 %); выраженная температурная реакция (73,6 ± 1,56 %); сухой кашель в начале заболевания (73,1 ± 1,57 %); хрипы влажные во второй поло­ вине болезни (64,1 ± 1,69 %); жесткое дыхание при поступлении в госпиталь (60 ± 1,73 %); влажный кашель во второй половине болез­ ни (58 ± 1,74 %). Иными словами, боль в груди, лихорадка, сухой кашель, жёсткое дыхание при выслушивании (отсутствие хрипов), притупление перкуторного звука можно считать патогномоничными клиническими симптомами внебольничной пневмонии у призывни­ ков в первые дни болезни.

Рентгенологическую картину лёгких можно классифицировать как сегментарную, полисегментарную, долевую и очаговую с двух­ сторонней локализацией (ОДЛ) пневмонию (табл. 28). Из таблицы видно, что в основном изменения носят сегментарный характер (49,16 ± 1,77 %), на втором месте по частоте полисегментарная пневмония (26,05 ± 1,55 %), далее ОДЛ (15,09 ± 1,26 %) и долевая (9,36 ± 1,02 %) пневмония. У 3 больных (0,37 ± 0,02 %) изменений при рентгенологическом исследовании не выявлено, и диагноз пневмонии был выставлен на основании клинических данных.

Т а б л и ц а 28

Структура рентгенологических изменений в легких (кол-во больных 801)

П р и м е ч а н и е. В числителе - абсолютное кол-во больных, в знаменате­ ле - %.

121