5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Внебольничная_пневмония_и_дизадаптационный_синдром

РАЗДЕЛ II

нормальным или практически нормальным (15-25 мм/ч). Показатель СОЭ свидетельствовал о тяжести течения внебольничной пневмо­ нии в группах призывников, и по этому показателю в группе из ЕТР течение ВП было самым тяжелым.

Что касается показателей СРБ, фибриногена, сиаловых кислот, то в группе из ЕТР выявлено наибольшее количество призывников с умеренным или выраженным изменением реакции СРБ, с фибрино­ геном более 4,1 г/ % и показателями сиаловых кислот более 200 усл. ед. В группе из Сибири и Дальнего Востока таких пациентов мень­ ше. В группе из Владивостока показатели в основном не нарушены.

Таким образом, изучив клинико-лабораторную характеристику внебольничной пневмонии у призывников, прибывших из разных регионов России, мы получили, что у пациентов из ЕТР отклонения показателей наиболее выражены. В группе юношей из Сибири и Дальнего Востока и жителей Владивостока эти изменения присут­ ствуют, однако в меньшей степени. Все эти изменения обусловлены различным течением адаптационного процесса в группах мигрантов и местных жителей, что отражается на тяжести течения пневмонии.

2.2. Некоторые особенности патогенеза внебольничной пневмонии

Рассматривая внебольничную пневмонию как неблагоприятный исход адаптации призывников к «новым» условиям внешней среды, мы решили изучить уровень тех же биохимических показателей, что и в группе здоровых лиц, у которых мы наблюдали течение адапта­ ционного процесса в течение шести месяцев.

Определены значимые изменения показателей метаболической функции лёгких при пневмонии.

Выявлено достоверное снижение уровней р-галактозидазы и N-ацeтил-P-D-глюкозаминидазы - ферментов, участвующих в мета­ болизме углеводов (р-галактозидаза - 0,44 ± 0,04 против нормы 0,91 ± 0,02, Р < 0,001; N-ацeтил-P-D-глюкозаминидаза - 0,88 ± 0,06 против нормы 1,94 ± 0,01, Р < 0,001), уменьшение значений этих по­ казателей сопоставимо с периодом наибольшей напряженности адап­ тационного процесса на 2-3-м месяце пребывания юношей в «новых» условиях и объясняется большими энергозатратами организма.

142

___________ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ И ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКИ__________

Основной показатель белкового обмена - общий белок. Его уровень в биологических субстратах свидетельствует о стабильно­ сти функционирования организма. Изучив уровень общего белка в трех биологических жидкостях - КВВ, слюне, моче, мы сделали вы­ вод, что при внебольничной пневмонии его показатели везде сни­ жаются (КВВ - 0,097 ± 0,046 против нормы 0,14 ± 0,01; слюна - 0,36 ± 0,02 против нормы 0,44 ± 0,01 Р < 0,05; моча - 0,24+ 0,01 про­ тив нормы 0,26 ± 0,01) (табл. 31). И хотя снижение белка в КВВ и моче статистически недостоверно, по абсолютным цифрам можно говорить о напряженном функционировании организма во время болезни. Однонаправленность изменений показателей общего белка в разных биологических жидкостях организма позволяет сделать следующие умозаключения: общий белок может быть маркером не только состояния гомеостаза, но и воспалительной реакции; и вто­ рое - для определения белка как маркера пневмонии можно исполь­ зовать любой из трех субстратов (табл. 32).

143

РАЗДЕЛ II

Известно, что во время болезни усиливаются катаболические процессы в организме, а значит, возрастает потребность в белках и ферментах, расщепляющих их. Выявлено повышение общей протеолитической активности в конденсате выдыхаемого воздуха до 3,21 ± 0,09 при норме 2,01 ± 0,02, Р < 0,001. Аналогичные изменения

бывания в новых условиях).

Коллагеназная активность (КА) - специфичный фермент, отра­ жающий качество функционирования лёгких. Наблюдаемое нами повышение КА говорит о повреждении биомембран клеток лёгочной ткани и о том, что организму требуется большее количество катали­ затора для расщепления белков и (3,82 ± 0,16, при норме 2,95 ± 0,03, Р < 0,001).

При обследовании здоровых призывников также выявлялось увеличение этого показателя (КА4 _7 дней = 4,72 ± 0,03, КА2 мес = = 5,1 ± 0,02; КА6 мес = 7,21 ± 0,02). КА можно использовать как мар­ кер для отбора призывников в группу риска по развитию респира­ торной патологии.

Оксид азота является показателем выраженности воспалитель­ ной реакции, следовательно, уровень его должен повышаться при пневмонии [213]. В нашем исследовании показатель оксида азота увеличился до 6,13 ± 0,15 при норме 4,83 ± 0,02, Р < 0,001. Досто­ верное повышение показателя говорит об адекватном ответе орга­ низма на воспаление.

144

___________ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ И ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКИ__________

Уровень молочной кислоты (МК) у больных внебольничной

месяцев показало, что показатель её достоверно и значительно уве­ личивался до 1,04 ± 0,02 после второго месяца пребывания призыв­ ников в новых условиях. Это именно тот период, когда призывники чаще всего заболевают пневмонией.

Динамика показателя мочевой кислоты, а именно повышение относительно нормы до 1,00 ± 0,1 при норме 0,2 ± 0,01, Р < 0,001 свидетельствует о перенапряжении организма призывников и воз­ можном срыве адаптационного процесса.

Такая же динамика отмечена и у показателя поверхностной ак­ тивности КВВ - снижение до 96,4 ± 2,75 против нормы 109,02 ± 4,85, Р < 0,05. Наличие заболевания респираторного тракта подразумевает нарушение в функционировании эпителиальных кле­ ток дыхательных путей. Снижение ПА это подтверждает.

Корреляция между описанными выше показателями (прямая умеренная, г = 0,68) говорит о возможности использования их в про­ гнозировании развития заболевания пневмонией.

Следующим биохимическим субстратом, изученным в нашем исследовании, была слюна. В ней лишь один показатель значительно отреагировал на болезнь - это эстераза (10,69 ± 1,0 против нормы 4,82 ± 0,26, Р < 0,001). При внебольничной пневмонии всегда фор­ мируется легочная недостаточность, а маркером, отражающим функционирование лёгких, является эстераза. Повышение её можно расценивать как компенсаторную реакцию.

Кроме эстеразы в слюне изучено содержание белка (описано выше) и углеводов. Эти показатели при индивидуальной их оценке не значимы. Анализируя углеводно-белковое соотношение (У:Б), мы обнаружили увеличение его почти в 2 раза (0,41 ± 0,02 при норме 0,29 ± 0,01, Р < 0,001). Такое изменение может говорить о значи­ тельном повышении потребности организма в углеводах, что уже подтверждено выше. Таким образом, динамика этого показателя укладывается в общие тенденции (табл. 33).

Признаки интоксикации при пневмонии наблюдаются не толь­ ко в бронхолёгочной системе, но и в других органах. При обследо­ вании больных нами установлено, что в моче уровень оксида азота повышается. Он составил 53,55 ± 2,66 против нормы 46,87 ± 1,26,

145

РАЗДЕЛ II

Т а б л и ц а 33

Биохимические показатели больных внебольничной пневмонией в слюне

Р < 0,02. Это свидетельствует об общей воспалительной реакции в организме при пневмонии.

Повышение показателя N-ацeтил-Р-D-глюкозаминидаза (НАГ) мочи свидетельствует о дисфункции почек, причём выявляющейся только на биохимическом уровне [217]. Установлено увеличение показателя НАГ до 4,49 ± 0,37 против нормы 0,84 ± 0,2, Р < 0,001, что говорит о системной реакции организма (табл. 34).

Последний из изученных показателей - уровень средних моле­ кул (УСМ). Этот показатель считается биохимическим эталоном ди­ агностики интоксикации. В нашем исследовании уровень УСМ со­ ставил 2,91 ± 0,06 против нормы 2,49 ± 0,03, Р < 0,001.

Таким образом, при проведении исследования биохимического спектра показателей получено, что все они могут в разной степени служить критериями воспалительной реакции в организме при внебольничной пневмонии. Выявленный энергетический дисбаланс, метаболические сдвиги являются маркерами воспаления и апоптоза, выраженные изменения которых имеют отчетливую взаимосвязь с

146

___________ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ И ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКИ__________

таким объективным, с позиции доказательной медицины, критерием тяжести ВП, как ОФВ1 (г = 0,8). Возможно, обнаруженная высокая активность протеаз может приводить к возникновению деструк­ тивных процессов в мелких бронхах и лёгочной паренхиме, ре­ зультатом чего являются перибронхиальный и перибронхиолярный склероз, утолщение стенок и сужение просвета мелких дыхатель­ ных путей, деструкция альвеолярной ткани. Указанное можно определить как один из патогенетических механизмов развития морфологических изменений при пневмонии. Индукция чрезмер­ ного апоптоза, связанная с активностью воспалительного процесса, ведущая к нарушению структуры и ремоделированию ткани брон­ холёгочной системы, диктует необходимость разработки совре­ менных медицинских технологий ранней диагностики и профилак­ тики пневмонии.

Нами проведена сравнительная оценка показателей метаболи­ ческой (нереспираторной) функции лёгких у больных внебольничной пневмонией в зависимости от региона постоянного проживания.

При анализе показателей ферментов (Р-галактозидазы/N- ацeтил-Р-D-глюкозаминидазы) обнаружено достоверное их умень­ шение в группе юношей, прибывших из европейских регионов Рос­ сии: до 0,39 ± 0,03, против нормы 0,91 ± 0,02, Р < 0,001/0,87 ± 0,08 при норме 1,94 ± 0,01 Р < 0,001 соответственно. В группе призывни­ ков, прибывших из Сибири и Дальнего Востока, изменения менее выражены (0,49 ± 0,09, Р < 0,001/0,88 ± 0,09 Р < 0,001) (табл. 35). Достоверность выявленных показателей свидетельствует о тяжести происходящих изменений в энергетическом обмене организма ми­ грантов из ЕТР.

Изучение показателей белкового обмена - общего белка, общей протеолитической и коллагеназной активности - показало, что в группе прибывших из европейских регионов России эти показатели достоверно (Р < 0,001) изменились. Причем показатель общего белка в этой группе значительно падает (0,09 ± 0,006, Р < 0,001), что гово­ рит о высоких белковых затратах, а показатели ферментативной ак­

об активизации выработки специфических белков (коллагена и эла­ стина), поддерживающих структуру лёгких.

147

РАЗДЕЛ II

В группе прибывших из Сибири и Дальнего Востока изменения носили аналогичные тенденции (общая протеолитическая актив­ ность - 3,23 ± 0,09, Р < 0,001 и коллагеназная активность - 4,41 ± 0,02), однако показатель ОПА по абсолютным цифрам был выше, чем в первой группе (табл. 35).

Т а б л и ц а 3 5

Биохимические показатели КВВ у больн^гх внебольничной пневмонией в зависимости от региона постоянного проживания

П р и м е ч а н и е . Здесь и в табл. 36, 37 Р - достоверность различий ноказателей с группой из Владивостока.

Далее нами были проанализированы показатели эндотоксикоза и воспаления. Последние без сомнения присутствуют при внебольничной пневмонии. Показатели этих маркеров различны в зависимо­ сти от группы.

148

___________ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ И ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКИ__________

а1кислый гликопротеин - это один из эталонных маркеров вос­ палительной реакции. В группе прибывших из европейских регио­ нов России его уровень снизился (9,89 ± 2,18 против нормы 12,58 ± 1,43), что говорит о выраженном токсикозе и неспособности организма больных пневмонией адекватно отвечать на бактериаль­ ное вторжение. В группе прибывших из Сибири и Дальнего Востока этот показатель незначительно повысился до 12,68 ± 3,15, и хотя из­ менения не были достоверны, однако они свидетельствуют о том, что организм этих призывников, больных пневмонией, более защи­ щен от заболевания (табл. 35).

Оксид азота - второй по значимости маркер воспалительной реакции, исследованный в нашей работе, который также отражает силу адаптационных реакций, происходящих в организме пациентов [205]. В группе прибывших из европейских регионов России его уровень составил 7,32 ± 1,64, Р < 0,001, во второй 5,49 ± 0,01, Р < 0,001 при норме 4,83 ± 0,02. Такая динамика свидетельствует о необходимости большого количества NO организму в качестве ката­ лизатора биохимических реакций. Выявлено, что в этой группе на фоне выраженного дизадаптационного синдрома и внебольничной пневмонии показатель NO достоверно ниже относительно нормы. В группе молодых людей, прибывших из Сибири и Дальнего Востока, с таким же значением достоверности показатель оксида азота также ниже. Это может говорить о том, что организм призывников нахо­ дится в более благоприятных условиях.

Молочная кислота оценивается не только как признак эндоток­ сикоза, но и как компонент, определяющий гликолитическую актив­ ность. В группе призывников, прибывших из европейских регионов России, её уровень снизился до 0,5 ± 0,09 против нормы 0,61 ± 0,01. В группе юношей, прибывших из Сибири и Дальнего Востока, вы­ явлено повышение показателя (0,78 ± 0,15). Амплитуда колебаний этих показателей вокруг нормы укладывается в рамки как адаптаци­ онного процесса, так и представлений о воспалительной реакции. Однако если в группе прибывших из ЕТР снижение показателя мо­ жет свидетельствовать о проявлении иммунодефицита и напряжен­ ности в работе всего организма, то в группе молодых мужчин, при­ бывших из Сибири и Дальнего Востока, повышение показателя го­ ворит о более адекватном ответе на влияние внешней среды (табл. 35).

149

РАЗДЕЛ II

Мочевая кислота, являясь комплексным показателем пуриново­ го обмена, отражает изменения в организме человека, как иммунно­ го, так и токсического характера. В группах прибывших из ЕТР, Сибири и Дальнего Востока показатель мочевой кислоты был оди­ наково высоким (1 - 1,0 ± 0,14; 2 - 1,0 ± 0,16 при норме 0,2 ± 0,01, Р < 0,001), что свидетельствует об активном включении пула нук­ леиновых кислот в метаболический процесс при пневмонии.

Иммуноглобулин А - признак выраженности иммунной защи­ ты организма в целом [224]. В группе прибывших из ЕТР этот по­ казатель значительно ниже - 1,62 ± 0,36 против нормы 2,36 ± 0,02, Р < 0,05. Это говорит о выраженном иммунодефиците в этой груп­ пе призывников. В группе прибывших из Сибири и Дальнего Во­ стока изменения этого показателя противоположны (4,86 ± 1,6). Снижение показателя IgA в группе прибывших из европейской территории России закономерно и подтверждает наличие вторич­ ного иммунодефицита. А увеличение уровня IgA в группе при­ бывших из Сибири и Дальнего Востока говорит о гиперактивном ответе на заболевание, что также вызывает напряжение в функцио­ нировании организма.

Последним показателем, исследованным в конденсате выды­ хаемого воздуха, была поверхностная активность. Она отражает состояние эпителиальных клеток дыхательных путей и свидетель­ ствует о готовности организма к ответу на вторжение любого аген­ та. Со значительной степенью достоверности (Р < 0,001) нами по­ лучено, что в группе прибывших из европейской территории Рос­ сии показатель ПА самый низкий (92,31 ± 3,42, Р < 0,001), в группе прибывших из Сибири и Дальнего Востока, как и при исследова­ нии других показателей, изменения менее выражены (95,31 ± 2,11, Р < 0,001).

Следующим изученным биологическим субстратом была слю­ на. Как сказано выше, наибольший интерес в ней представляли эстераза и углеводно-белковое соотношение. И здесь с определённой долей достоверности можно сказать, что наибольшие изменения происходят в организме призывников, прибывших из европейской территории России. Показатель эстеразы в этой группе увеличился в 2 раза и составил 10,81 ± 1,49 против нормы 4,82 ± 0,26, Р < 0,001. В группе прибывших из Сибири и Дальнего Востока также выявлено достоверное повышение этого показателя до 10,58 ± 1,38. Изменение

150

ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ И ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКИ

Т а б л и ц а 36

Сравнительная характеристика показателей слюны у больных внебольничной пневмонией из различных регионов

уровня эстеразы свидетельствует о контаминации дыхательных пу­ тей бактериальной флорой (табл. 36).

Рассматривая углеводно-белковое соотношение, мы говорим об активности гликолиза в организме обследуемого контингента. По­ лученный в группе прибывших из европейской территории России показатель был высокий (0,51 ± 0,01), что свидетельствует о значи­ тельном напряжении организма призывников, прибывших из регио­ нов ЕТР, в сравнении с группой юношей, прибывших из Сибири и Дальнего Востока (0,36 ± 0,01). Все полученные показатели досто­ верны (Р < 0,001).

При исследовании мочи нам представлялось интересным изу­ чить не только ставшие классическими маркеры воспалительной реакции, но и ранее не изученный показатель - N-ацeтил-Р-D- глюкозаминидаза (НАГ), или гексозоминидазную активность мочи. В результате получено, что в группе из ЕТР этот показатель вырос почти в 6 раз (4,8 ± 0,5, Р < 0,001), в группе мигрантов из Сибири и Дальнего Востока в 5 раз (4,17 ± 0,49, Р < 0,001) против установлен­ ной нормы (0,84 ± 0,02). Всё это свидетельствует о выраженных до­ клинических изменениях в сосудистой системе организма.

Показатели оксида азота и УСМ отражали общую направлен­ ность показателей токсикоза. Изменения абсолютных показателей

151